超聲乳化聯(lián)合房角分離術治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內障的臨床療效觀察△

平麗 田秀紅 姚幫桃

(1.天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院眼科 天津 301900；2.南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院眼科 南京211200)

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)是一種眼科常見病和多發(fā)病，它是由于眼內前房角關閉導致了房水引流途徑受阻，從而引起眼壓升高并伴隨著眼部組織病理性改變的眼科疾病[1]。該病的病因尚未被明確闡述，可能與瞳孔阻滯、高褶虹膜或與晶狀體較厚或位置靠前等因素有關[2]。大多數(shù)患者常合并年齡相關性白內障，倘若治療不及時，將會對患者視功能造成不可逆轉的損傷，甚至導致失明，嚴重影響生活質量和信心。傳統(tǒng)觀點上，針對PACG合并白內障患者主要先采用單純小梁切除術建立新的外引流途徑緩解眼壓，待病情平穩(wěn)后再擇期行白內障手術以提高患者視力。但隨著眼科顯微手術日新月異的進步，越來越多的眼科手術者采用一期青光眼白內障聯(lián)合手術方式并取得了良好的療效。本研究中，我們采用超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合房角鏡輔助下房角分離術(phacoemulsification with intraocular lens implantation and gonioscopy assisted goniosynechialysis，Phaco-IOL-GSL)的三聯(lián)療法治療合并有白內障的PACG患者，并對其術后眼壓、最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、中央前房深度及并發(fā)癥等資料進行詳細分析，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2016年2月~2019年6月期間在天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院眼科就診的房角粘連均≥180o的PACG合并白內障患者52例(59眼)，其中男性21例(23眼)、女性31例(36眼)，年齡54~76歲，平均年齡(62.8±5.8)歲。所有患者隨機分為觀察組28例(32眼)、對照組24例(27眼)，觀察組應用Phaco-IOL-GSL，對照組應用超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(phacoemulsification with intraocular lens implantation and trabeculectomy，Phaco-IOL-Trab)。患者術前年齡、性別、眼壓、BCVA及中央前房深度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

入選標準：①符合原發(fā)性青光眼的診斷標準，且前房角鏡下證實房角前粘連關閉(peripheral anterior synechiae，PAS)≥180o；②白內障核硬度分級為Ⅱ~Ⅳ級；BCVA≤0.5；③有意愿行手術治療者；④無全身嚴重基礎疾??；⑤臨床隨診資料完整。

排除標準：①合并有眼內手術禁忌證患者；②既往有嚴重眼部外傷或眼部手術的患者；③合并有心、肝、肺、腎臟等嚴重全身基礎疾病的患者；④依從性差不能配合治療和隨診的患者；⑤有嚴重精神疾病的患者；⑥隨診資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 手術均由同一名經驗豐富的眼科醫(yī)師在同一臺手術顯微鏡下完成。觀察組應用Phaco-IOL-GSL，對照組應用Phaco-IOL-Trab。觀察組：常規(guī)消毒鋪巾后，開瞼器開瞼，聚維酮碘稀釋后沖洗結膜囊，乳化專用刀分別于11:00方位做透明角膜切口，2:00方位做側切口，前房內充滿透明質酸鈉，連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化吸除晶狀體核，I/A徹底吸除皮質，植入IOL于囊袋內；然后虹膜根部360o注入透明質酸鈉以撐開前房角，前房角鏡下應用虹膜恢復器將廣泛粘連的房角組織仔細分離開，直至暴露出睫狀體帶，吸凈透明質酸鈉，水密封角膜內切口。對照組：術前準備同觀察組，同樣行聚維酮碘沖洗結膜囊后，做以上穹隆為基底部的結膜瓣，鞏膜隧道刀于11:00方位做約1/2鞏膜層厚的鞏膜隧道切口，制作4.0 mm×4.0 mm鞏膜瓣，穿刺刀平行于虹膜平面進入前房，3:00方位做側切口，前房內充滿透明質酸鈉，連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化吸除晶狀體核，I/A徹底吸除皮質，植入IOL于囊袋內，切除3.0 mm×1.5左右的小梁組織，并行虹膜周邊切除，整復上方結膜瓣。術畢涂典必殊眼膏后單眼包扎。

1.2.2 檢測指標 所有患者術前、術后均行全面仔細的眼科檢查，使用日本拓普康光學相干層析掃描儀檢測眼前節(jié)中央前房深度，重復測量3次，取平均值。術后1個月、3個月隨診復查，隨診資料包括眼壓、BCVA、中央前房深度，并詳細評估手術成功率及有無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，比較2組間手術前后數(shù)據(jù)資料，觀察有無統(tǒng)計學差異。統(tǒng)計時BCVA需換算成logMAR BCVA。

1.2.3 手術成功判定 手術成功：無需任何處理，眼壓可控制至21.0 mmHg或以下。手術失?。褐辽?次測量眼壓≥22.0 mmHg，或術后有較大范圍的PAS復發(fā)(PAS≥180o)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。對計量資料進行正態(tài)性檢驗和方差齊性分析，若滿足正態(tài)分布且方差齊，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若滿足正態(tài)分布但方差不齊，采用校正t檢驗。采用配對樣本t檢驗對術前與術后不同時間點的參數(shù)進行比較，對計數(shù)資料的組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前一般資料比較 術前觀察組和對照組之間在年齡、性別、眼壓、BCVA及中央前房深度方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 手術前后眼壓、BCVA和中央前房深度的比較 術后1個月，2組的眼壓、BCVA及中央前房深度均優(yōu)于術前(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后2組的眼壓均較術前明顯降低，BCVA明顯提高，中央前房深度明顯加深，見表1。

2.3 術后眼壓、BCVA和中央前房深度的比較 術后1個月、3個月，觀察組的眼壓、BCVA與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而觀察組術后中央前房深度優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者術前、術后眼壓、BCVA、中央前房深度比較

2.4 術后3個月手術成功率和術后并發(fā)癥的比較 術后3個月，觀察組的手術成功率和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組術后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。2組術后隨訪期間均未見明顯嚴重并發(fā)癥，如后囊膜破裂、脈絡膜脫離、惡性青光眼。

表2 術后3個月2組間成功率和各類并發(fā)癥比較

3 討論

PACG是一種由于眼內前房角關閉導致了房水引流途徑受阻，從而引起眼壓升高并伴隨著眼部組織病理性改變的眼科疾病，好發(fā)于老年女性[1],其發(fā)病機制尚不明確。PACG在亞洲比較流行，中國人群中有近40%比例的PACG患者單眼或雙眼致盲[3]。大多數(shù)患者常合并年齡相關性白內障，且隨著患者年齡的增長和白內障的進展，PACG患者的前房角則更加狹窄，房水外引流途徑愈加受阻，治療若不及時，將會對患者視神經造成不可逆轉的損害。

臨床上，PAS是PACG患者眼部特征性病理改變之一，急性期PACG患者PAS的主要原因可能是瞳孔阻滯，而慢性期的PACG患者，PAS則可能受多重因素的影響[4]。當PAS范圍比較局限時，單純行激光周邊虹膜切除術或聯(lián)合激光虹膜成形術可作為治療PACG的首選手段[5]。然而，目前針對PAS廣泛粘連的PACG伴有白內障患者，則在治療原則尚有爭議，既往觀點傾向于先施行小梁切除術，再擇期行白內障手術[6]。小梁切除術可建立新的房水外引流途徑，從而達到降低眼壓的效果。隨著眼科顯微技術的發(fā)展，應用Phaco-IOL-Trab治療合并有白內障的PACG患者，可取得不錯的療效，但也可發(fā)生一些并發(fā)癥，包括術中前房出血，術后淺前房、濾過泡滲漏、濾過泡瘢痕化等[7]。

盡管有報道[8]單純Phaco-IOL治療PACG不僅可解除瞳孔阻滯，減輕睫狀突位置的前移，可有效降低一些青光眼的眼壓水平，而且可明顯提高患者的術后視力。但是這種治療方式并不適用于臨床上所有的PACG患者，特別是對于眼壓不易控制的復雜性青光眼或者前房角關閉超過180o的青光眼患者，其對于虹膜高褶型青光眼的眼壓控制效果也不佳，且在一些慢性PACG患者中，行Phaco-IOL術后周邊房角前粘連狀態(tài)仍會持續(xù)存在。此外，術后的炎癥反應可能會進一步加重前房角粘連[9]。

Phaco-IOL-GSL則有如下優(yōu)勢：①Phaco-IOL-GSL可松解廣泛粘連的房角，使得房角重新開放，加深前房深度，恢復小梁網功能，從而達到降低眼壓的作用；②Phaco-IOLGSL將厚度為5.5 mm左右的晶狀體置換為不到1.0 mm的IOL，解除患者的瞳孔阻滯狀態(tài)，顯著增加房角空間，解除了前房的擁擠[7]；③Phaco-IOL-GSL置換了混濁的晶狀體，可明顯提高患者視力；④Phaco-IOL-GSL術中手柄灌注可能會促進前房角的重新開放，通過沖洗再次通暢小梁網及前房角組織，超聲波可能激活小梁網濾過功能或睫狀體的分泌功能[10]；⑤Phaco-IOL-GSL采用的是透明角膜切口，Phaco-IOL-Trab采用的是鞏膜隧道切口，Phaco-IOL-GSL切口相對較小，研究證實其術后角膜散光更小、淚膜穩(wěn)定性更佳[11]。Tian等[12]應用Phaco-IOL-GSL治療PACG患者，研究中將患者分為急性期組和慢性期組，發(fā)現(xiàn)術后2組均眼壓控制良好，極少數(shù)患者術后出現(xiàn)PAS復發(fā)，慢性組炎癥反應較輕，但PAS的概率高于急性組，時間節(jié)點基本上發(fā)生于術后1個月之內。

本研究中，采用Phaco-IOL-GSL治療PACG患者28例(32眼)，術后1個月隨訪，發(fā)現(xiàn)2組術后的中央前房深度較術前明顯加深，而觀察組術后中央前房深度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。Phaco-IOL-GSL不僅摘除了混濁膨脹的晶狀體，導致晶狀體虹膜隔后移，增加了前房空間，而且解除了PAS，開放了擁堵粘連的前房角，重建了虹膜生理解剖，且不干擾房水的分泌，這些多重協(xié)同因素能夠使患者術后中央前房深度在一定程度上獲得更加持續(xù)滿意的加深[7,10]。術后1個月、3個月，2組患者眼壓術后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，眼壓預后可能與術后PAS再復發(fā)范圍大小或前房角小梁網功能是否恢復等因素有關。但目前國內外學者意見尚存在分歧，且此研究并未區(qū)分急性和慢性閉角型青光眼，考慮到觀察組和對照組的前房角數(shù)據(jù)缺乏一定的可比性，故僅僅著重關注了術后眼壓變化和中央前房深度。雖然有一部分患者術后用房角鏡觀察了前房角的情況，但并未對其進行詳細數(shù)據(jù)統(tǒng)計。在手術并發(fā)癥方面上，觀察組術中前房出血1眼，術后前房反應3眼，術后淺前房0眼；對照組前房出血7眼，術后前房反應10眼，術后淺前房5眼，2組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明Phaco-IOL-GSL治療合并有白內障的PACG患者比Phaco-IOL-Trab安全性更高。本研究中所有PACG患者均是在眼壓控制平穩(wěn)并維持一段時間后進行手術的，避免了高眼壓下手術的很多術后并發(fā)癥。另外，房角分離手術是在前房角鏡的輔助下完成的，操作動作輕柔，可減少無前房角鏡非直視盲目分離前房角，避免了房角撕裂，減少前房出血和術后炎癥反應等諸多并發(fā)癥的發(fā)生[13]。且有研究[12]證明，應用Phaco-IOL-GSL分離非急性的PAS術后前房炎癥相對較輕；反之，小梁切除術直接損傷了虹膜組織，可能會導致前房內前列腺素和白三烯等炎癥介質的大量釋放，從而加重炎癥。這些原因可能解釋了為何觀察組術后炎癥反應較之對照組炎癥更輕。

本研究存在一定局限性。首先，患者樣本量相對較少，隨診時間較短，需要大樣本多中心的長期研究進一步證實；其次，未將患者分為急性組和慢性組，未詳細區(qū)分病情嚴重程度，亦未關注前房角的變化情況，故缺乏急、慢性組間相關數(shù)據(jù)資料的對比分析；再次，對照組術中、術后均未使用抗代謝藥物，可能會影響濾過通道及眼壓控制情況，從而影響手術遠期效果；最后，所有受試人群均為中國人，故結論不適用于外國人群。

綜上所述，本研究結果顯示觀察組和對照組在隨訪期間術后眼壓、BCVA和中央前房深度較術前差異均有統(tǒng)計學意義，中央前房深度及術后并發(fā)癥上2組間比較差異有統(tǒng)計學意義，表明Phaco-IOL-GSL治療合并有白內障的PACG患者可解除瞳孔阻滯，分離粘連的前房角，恢復小梁網功能，有效控制眼壓，并顯著提高視力，較Phaco-IOL-Trab療效更確切，安全性更高，值得在眼科診療工作中進一步推廣。