階梯式評估聯(lián)合量化康復訓練指導在腦卒中肢體功能障礙患者中的應用

孫敏 肖蓓 李月芳

腦卒中是由于急性循環(huán)障礙或腦血管破裂而導致的腦部功能障礙疾病，腦卒中后常見并發(fā)癥為肢體功能障礙，其中55%~70%以上患者表現(xiàn)為偏癱，嚴重影響患者的生命質(zhì)量[1]。研究顯示，神經(jīng)內(nèi)科早期介入康復治療可使致殘率降低25%~37%，是腦卒中預后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2-3]。目前，臨床對腦卒中肢體功能障礙患者康復干預手段通常采用肌力訓練、核心肌群訓練以及神經(jīng)發(fā)育療法等，但訓練中往往未對康復進程給予系統(tǒng)評價，降低康復效果。階梯式評估是根據(jù)不同階段具體情況制定可行性目標，并對患者定期評估與隨訪，盡量讓患者從簡單到困難開展訓練[4-6]。量化康復訓練是根據(jù)患者實際情況制定康復訓練頻率、時間及訓練次數(shù)等，能夠有效避免肢體損傷，促進患者功能的恢復[7]。為此，本文就階梯式評估聯(lián)合量化康復訓練指導在腦卒中肢體功能障礙患者中的應用效果進行觀察分析 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年12月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院腦卒中患者200例為研究對象，納入條件：患者符合1995年腦血管病學術(shù)會議制定的各類腦血管疾病診斷標準中腦卒中相關(guān)診斷標準[8]；患者經(jīng)過臨床影像學、血液學檢查確診為腦卒中；年齡25~75歲；初次發(fā)病，病程＜6個月；生命體征平穩(wěn)；一側(cè)肢體偏癱，伴有不同嚴重程度的吞咽、言語、運動障礙；徒手肌力檢查，患側(cè)肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等肌群肌力＜3級；簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分＞24分。排除條件：繼發(fā)腦出血或進展性腦卒中；存在精神障礙；合并顱腦腫瘤或阿爾茨海默?。话d癇者；合并嚴重的心肝腎等臟器功能不全者；合并先天肢體功能障礙；嚴重的類風濕或骨質(zhì)疏松病；存在感染、內(nèi)分泌疾病等；不能配合本次研究者。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組與觀察組，每組100例。對照組：男67例，女33例；年齡51~78歲，平均65.87±2.36歲；卒中類型：腦梗死89例，腦出血11例。觀察組：男66例，女34例；年齡52~75歲，平均64.71±2.51歲；卒中類型：腦梗死91例，腦出血9例?；颊呋举Y料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究患者或家屬對本研究均知情同意，獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 干預方法

對照組實施常規(guī)康復護理，包括床上肢體功能訓練、負重訓練、肩關(guān)節(jié)訓練、手功能訓練等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施階梯式評估聯(lián)合量化康復訓練指導，具體步驟如下：

1.2.1 制訂階梯式評估方案 由康復師查閱相關(guān)文獻結(jié)合臨床常規(guī)康復治療方式，將卒中后肢體功能障礙患者所需康復內(nèi)容分為上肢功能訓練與下肢功能訓練2類，每類分別制定成7個階梯。由康復師根據(jù)Brunnstrom運動功能評定法制定上肢功能相應的階梯以及升級評價標準。分別為良肢擺放、手指屈曲及伸展訓練、肩手協(xié)調(diào)運動、上肢部分分離訓練、手指側(cè)捏運動、手指粗大動作訓練、手指精細運動。根據(jù)Brunnstrom運動功能評定法制定下肢功能相應的階梯以及升級評價標準。分別為墊上運動、坐位平衡、坐-站轉(zhuǎn)移、站立平衡、步行、樓梯、斜坡。

1.2.2 量化康復訓練

（1）上肢取物訓練：患者取坐位，上肢放置在桌面上，上肢放在矢狀面滑行完成傳遞物品或取物操作。完成后，指導患者模擬物體抓握訓練，患者手握物體，前臂呈中立位、旋前位做腕關(guān)節(jié)屈伸動作訓練，每組5次，每天3組。

（2）上肢控制能力訓練：患者側(cè)臥位，頭枕支撐患側(cè)肢體再旋轉(zhuǎn)中立位，一只手固定患者肩關(guān)節(jié)，另一只手放在患者肩關(guān)節(jié)上，做提拉、下降、內(nèi)旋、外展、前進、后退等活動，以患者無痛為活動原則[9]，每組10次，每天3組。

（3）肩部主動控制訓練：指導患者坐位，將患者驅(qū)干固定在椅背上，雙手握住雙肘伸直，肩部前驅(qū)90°，患者利用肩胛帶前驅(qū)姿勢觸碰治療桌面上治療球，手觸碰到球后，保持該姿勢5~8 s,利用肩胛帶回縮運動緩慢恢復到起始部位，每組5次，每天2組。

（4）關(guān)節(jié)活動訓練：指導患者利用患側(cè)手指做分離板、球、衛(wèi)生紙等運動。指導患者做鍵盤打字、寫毛筆字、繪畫等練習，以及畫片組裝等活動[10]。

（5）平衡站立練習：指導患者站在軟墊上行軀體平衡訓練，主要訓練步驟為健側(cè)單腿睜眼站立訓練-健側(cè)單腿閉眼站立訓練-患側(cè)單腿站立睜眼訓練-患側(cè)單腿站立閉眼訓練，每次2組，每天2次。

（6）臥位轉(zhuǎn)移練習：指導患者健側(cè)肢體插在患側(cè)下方，托起患肢后，健手握住患手并上舉，擺動向健側(cè)，利用慣性翻向健側(cè)，健腿托起患腿，完成患腿轉(zhuǎn)移，每天2次。

（7）臥坐轉(zhuǎn)移練習：健側(cè)上肢支撐身體，調(diào)整中立位置，從側(cè)面坐起，健側(cè)手部扶持床面，保持軀體平衡，每天2次。

（8）坐立轉(zhuǎn)移訓練：指導患者將健側(cè)腳后跟轉(zhuǎn)移到膝關(guān)節(jié)重力線后方，身體前傾，雙手交叉緊握，手臂伸直向下后突然上舉，利用慣性以及肱四頭肌收縮，完成站立訓練，每天2次。

（9）上下階梯訓練：指導患者站立在臺階上，健側(cè)手部放在階梯扶手上，患側(cè)足部負重，康復師控制患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)，避免膝發(fā)張，健側(cè)足部向上邁臺階，保持踝關(guān)節(jié)屈曲。每次訓練5~10 min，每天1次。

1.2.3 階梯式評估方案的應用 在患者床頭放置磁扣標志，紅色表示上肢運動、藍色表示下肢運動。由康復訓練師根據(jù)階梯方式評價標準對患者肢體功能恢復情況進行評價，并將患者相應的磁扣標志分別放置在相應的階梯上?？祻蛶煾鶕?jù)階梯評估方案對患者肢體功能進行評價，患者肢體功能每提高一步，將相應顏色磁扣放置在相應的階梯。

1.3 觀察指標

（1）上肢運動功能：采用簡式Fugl-Meyer運動功能評分量表（FMA）上肢部分：共33項，每項評分分為為0分、1分、2分，總分66分，分數(shù)越高患者上肢運動功能越高。手臂動作調(diào)查測試量表（ARAT）：包括粗大動作、抓、捏、握4個條目，19個因子，分別評分為1~3分，0分表示患者無法完成該動作，3分表示患者可正常完成該動作，總分57分，分數(shù)越高，患者上肢運動功能恢復越好[11]。

（2）下肢運動功能：采用簡式Fugl-Meyer運動功能評分量表（FMA）下肢部分：共17個條目，總分2~34分，分數(shù)越高患者下肢功能恢復越好。與步行功能量表（Holden）：共分為6個等級，完全不能行走需要結(jié)束輪椅或2人幫助下完成為0分；需要借助拐杖才能保持平衡或行走為1分；需借助矯正器或在人的幫助下完成行走為2分，能夠獨立行走但是不安全，需要1人在言語指導或監(jiān)護下完成為3分；患者在平面上獨立完成行走，在上樓梯、坡面上需要監(jiān)護下完成為4分；在任何情況下能夠獨立行走為5分，分數(shù)越高患者步行能力越強[12]。

（3）軀體平衡功能：采用卒中患者姿勢控制量表（PASS）與Brunel平衡量表（BBS）量表共同評價。PASS量表共包括姿勢維持與姿勢變換兩個維度共12個條目，采用3級評分法評分，各項評分分別為1~3分，總分12~36分，分數(shù)越高，患者平衡能力恢復情況越好。BBS量表包括共包括獨坐舉臂、站立計時、坐立計時、站立舉臂、跨步站立等7部分組成，總分45分，總分越高表示平衡能力越強[13]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較進行t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者上肢運動功能評分比較

干預前，兩組FMA（上肢部分）、ARAT評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組FMA（上肢部分）、ARAT評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,見表1。

表1 兩組患者上肢運動功能評分比較（分）

2.2 兩組患者下肢運動功能評分比較

干預前，兩組FMA（下肢部分）、Holden評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組FMA（下肢部分）、Holden評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,見表2。

表2 兩組患者下肢運動功能評分比較（分）

2.3 兩組軀體平衡功能評分比較

干預前，兩組PASS、BBS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組PASS、BBS評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,見表3。

表3 兩組軀體平衡功能評分比較（分）

3 討論

卒中后，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，感覺與運動神經(jīng)傳導疏導阻滯，促使癱瘓一側(cè)肢體出現(xiàn)肌力異常、運動控制功能障礙。但患者自身姿勢發(fā)生改變或受到外力作用時，患者四肢以及驅(qū)干肌肉收縮速度下降， 機體平衡能力失去控制，影響患者站立平衡、姿勢調(diào)整能力，導致患者失去運動功能以及生活自理能力[14]。如何減輕患者殘障程度，幫助患者重獲自理能力成為腦卒中后康復重點內(nèi)容。常規(guī)康復干預中，由于患者缺乏主動性，且意志力減退，影響康復效果。

階梯式評估聯(lián)合量化康復訓練指導能夠幫助患者明確訓練目標、訓練強度與頻次，并從起點低、難度小、量適度開始；階梯式評估能夠幫助患者了解具體訓練目標及進步效果，增強患者訓練自信心及主動性，有效促進患者肢體功能的康復。取物訓練以及肩部主動控制訓練中，患者上肢遠端觸碰前方物體，利用該訓練方式能夠幫助患者將注意力集中在有目的性的主動訓練中，且實施上肢雙側(cè)訓練能夠改善卒中后上肢運動功能，并促使運動皮質(zhì)產(chǎn)生持久而特殊的改變。在訓練過程中，通過增加軀干屈曲，減少軀干的代償作用，有助于促進患者更好地控制患側(cè)肢體肩胛部與上肢，避免異常運動模式的發(fā)生，從而有效提高患者的上肢運動功能。本次研究中，干預前，兩組FMA（上肢部分）、ARAT評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組FMA（上肢部分）、ARAT評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本次研究結(jié)果與潘金夢等[15]研究結(jié)果相吻合，由此說明，階梯式評估聯(lián)合量化康復訓練指導能能夠改善患者上肢運動功能。干預前，兩組FMA（下肢部分）、Holden評分比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；干預后，觀察組FMA（下肢部分）、Holden評分高于對照組，存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）。平衡站立練習中，能夠提高患者軀干控制能力以及促進肌群之間的協(xié)調(diào)穩(wěn)定性，為軀體姿勢提供精準的肌肉調(diào)控，促進各系統(tǒng)的協(xié)調(diào)，幫助患者養(yǎng)成正確的平衡運動模式。本次研究中，干預前，兩組PASS、BBS評分比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；干預后，觀察組PASS、BBS評分高于對照組，存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此說明，階梯式評估聯(lián)合量化康復訓練指導能有效提高患者的軀干平衡功能。

綜上所述，對腦卒中肢體功能障礙患者實施階梯式評估聯(lián)合量化康復訓練指導能夠有效提高患者的肢體功能與軀體平衡能力 。