溫針傍刺法結合功能訓練治療氣滯血瘀型第三腰椎橫突綜合征的臨床觀察

傅航， 高干， 藍旭

（東莞市第八人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東東莞 523325）

第三腰椎橫突綜合征是常見的腰腿痛疾病之一，多見于青壯年，男性多于女性，多數患者有扭傷史，特別是突然彎腰，或長期從事彎腰工作的人，由于動作不協(xié)調或位于某一姿勢使用爆發(fā)力扭轉脊柱，腰背部肌肉強烈收縮使肥大的橫突周圍組織被牽拉，附著于橫突上的深筋膜被撕裂而造成慢性肌纖維組織炎或肌疝，有的因肌肉上下滑動于腰三橫突，形成保護性滑囊，一旦局部的炎癥反應刺激橫突背側神經，即可產生疼痛癥狀[1]。中醫(yī)將第三腰椎橫突綜合征歸屬于“痹證”的范疇[2]。第三腰椎橫突綜合征主要表現為腰部和臀腿部疼痛，從經絡而言，第三腰椎橫突綜合征屬于足太陽、足少陽經筋病。足太陽經筋“結于臀，上挾脊，上項”，而第三腰椎橫突正位于腰背部膀胱經之間[2]。足太陽經筋主要分布于股外側、側腹及季脅，前與足陽明、太陰經筋交會，后與足太陽經筋交會，故足少陽經筋損傷可引起腰背部、下肢的癥狀[3]。中醫(yī)辨證分型分為氣滯血瘀型、風寒阻絡型和腎虧體虛型[4]，其中，以氣滯血瘀型最為常見。本研究采用溫針傍刺法結合功能訓練治療氣滯血瘀型第三腰椎橫突綜合征，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020年6月至2020年12月東莞市第八人民醫(yī)院中醫(yī)科病房及門診收治的72例明確診斷為氣滯血瘀型第三腰椎橫突綜合征的患者為研究對象。按照隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各36例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《臨床技術操作規(guī)范·骨科學分冊》[5]中的有關標準擬定。腰臀部疼痛，呈酸痛、脹痛、鈍痛或撕裂痛，活動時加重，尤其彎腰工作后加重，休息后減輕。有時引起下肢、會陰部、臀部及腹部反射痛，部分患者出現“拂曉痛”。體征：第三腰椎橫突尖部壓痛明顯，可觸及硬的激痛性包塊或條索，有時臀上皮神經可有壓痛，內收肌可有痙攣，主動或被動髖外展受限，可伴有腹部壓痛等。

中醫(yī)辨證標準參照1994年版《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中有關氣滯血瘀型的診斷標準擬定。有急性損傷病史，腰痛如刺，痛有定處，勞作加劇，輕者屈伸不利，重者不能轉側。體格檢查：腰肌緊張，第三腰椎橫突尖端疼痛拒按，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或緊。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在18~65歲之間；③無意識障礙，語言表達正常，數字概念清楚；④治療前1個月及治療過程中均未服用過任何消炎止痛藥物及激素等藥物；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①意識不清，不能配合或不接受此治療方案的患者；②神經功能缺損的患者，如：肌無力或脊髓神經反射檢查異常，先天脊椎異常，系統(tǒng)性骨或關節(jié)等疾病的患者；③合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病的患者；④患有精神類疾病的患者；⑤局部軟組織存在感染及有出血傾向的患者；⑥孕婦或哺乳期婦女。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予針刺治療。參照《針灸治療學》[7]中有關腰痛的處方取穴。以局部穴位及足太陽經穴為主，主穴：腎俞、大腸俞、阿是穴、委中，配穴取腰陽關、腰夾脊、后溪、申脈、昆侖。行平補平瀉手法2 min，留針30 min后出針。每日針刺1次，每周5次，休息2日。1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程，共2周。

1.6.2 治療組

給予溫針傍刺法聯合功能訓練療法治療。溫針傍刺法：根據《針灸治療學》[7]中有關腰痛的處方。給予溫針傍刺法進行針刺治療，選取阿是穴或痛性筋束部為治療區(qū)域并標記。采用一次性使用無菌針灸針（貴州安迪藥械有限公司生產，規(guī)格：0.30 mm×40 mm）。具體操作如下：囑患者取俯臥位，術者站立于其右側。術者泵取免洗消毒液清潔雙手后，取一次性無菌棉簽蘸取75%酒精對穴區(qū)皮膚沿自內而外方向進行消毒。采用無菌針灸針直刺進針1.5寸，進行傍刺治療，兩針相隔0.8~1寸，反復提插捻轉得氣后，在兩針針柄頂部插上艾炷（南陽綠瑩艾草生物制品有限公司生產，規(guī)格：12 mm×15 mm）進行溫灸，以患者針下產生溫熱感為度，艾炷燒完后出針。

出針后指導患者行功能訓練：急性期給予適應性牽拉活動，以臥床休息為主；中后期進行“飛燕式”鍛煉：患者取俯臥位，雙下肢自然伸直，雙手置于腰后，抬頭，同時，上胸部及雙下肢離床，以腹部為支撐點，使身體后伸呈一弧線，形似“飛燕”，吸氣停留3～5 s后呼氣還原。以上動作10次為1組，鍛煉時由少到多，逐漸增加次數。鍛煉后以癥狀不加重為度。每日治療1次，配合2～3組功能訓練，每周5次，1周為1個療程。連續(xù)治療2個療程，共2周。

1.7 觀察指標

1.7.1 疼痛程度評定

分別于治療前及治療1、2周后對2組患者疼痛程度進行評定，采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分對腰部疼痛程度進行評價。取一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。分值為0~10分，評分越高，表示疼痛程度越高。

1.7.2 功能障礙評定

分別于治療前及治療1、2周后對2組患者功能障礙情況進行評定，采用日本骨科協(xié)會評估治療 分 數（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）進行功能障礙評定，主要包括自覺主觀癥狀（0~9分）、臨床體征檢查（0~6分）、日常生活能力（0~14分）和膀胱功能（-6~0分）等4個部分。JOA總評分最高為29分，最低為0分。分數越低表明功能障礙越明顯。

1.8 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]采用尼莫地平法進行療效判定。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：80%≤療效指數≤100%；顯效：50%≤療效指數＜80%；有效：25%≤療效指數＜50%；無效：療效指數＜25%?？傆行?（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據的統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料采用Mann-WhitneyU檢驗，配對樣本比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用秩和檢驗。等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組36例患者中，男22例，女14例；年齡32~91歲，平均（63.20±2.31）歲；病程28~251 d，平均（145.31±16.82）d。對照組36例患者中，男24例，女12例；年齡29~92歲，平均（63.01±2.30）歲；病程31~249 d，平均（146.52±16.87）d。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1、2周后，2組患者的VAS評分均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且治療組在改善VAS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組第三腰椎橫突綜合征患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between the two groups of patients of TLVTPS before and after treatment （±s，分）

表1 2組第三腰椎橫突綜合征患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between the two groups of patients of TLVTPS before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

治療2周后2.46±0.71①1.92±0.60①②3.485 0.001組別對照組治療組t值P值例數（例）36 36治療前7.52±2.14 7.47±2.12 0.100 0.921治療1周后4.02±1.20①2.85±0.98①②4.531 0.000

2.3 2組患者治療前后JOA評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1、2周后，2組患者的JOA評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善JOA評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組第三腰椎橫突綜合征患者治療前后JOA評分比較Table 2 Comparison of JOA scores between the two groups of patients of TLVTPS before and after treatment （±s，分）

表2 2組第三腰椎橫突綜合征患者治療前后JOA評分比較Table 2 Comparison of JOA scores between the two groups of patients of TLVTPS before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

治療2周后19.10±5.38①22.36±6.03①②2.420 0.018組別對照組治療組t值P值例數（例）36 36治療前11.30±2.56 11.18±2.55 0.199 0.843治療1周后14.73±3.62①17.06±3.65①②2.719 0.008

2.4 2組患者疼痛改善療效比較

表3結果顯示：治療組總有效率為100.00%（36/36），對照組為77.78%（28/36）。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組第三腰椎橫突綜合征患者疼痛改善療效比較Table 3 Comparison of pain improvement efficacy between the two groups of patients of TLVTPS [例（%）]

2.5 2組患者功能改善療效比較

表4結果顯示：治療組總有效率為97.22%（35/36），對照組為80.56%（29/36）。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組第三腰椎橫突綜合征患者功能改善療效比較Table 4 Comparison of functional improvement efficacy in the two groups of patients of TLVTPS [例（%）]

3 討論

現代醫(yī)學認為，第三腰椎橫突綜合征的形成是由于腰背部肌肉強烈收縮使肥大的橫突周圍組織被牽拉，附著于橫突上的深筋膜被撕裂而造成慢性肌纖維組織炎或肌疝，有的因肌肉上下滑動于腰三橫突，形成保護性滑囊，一旦局部的炎癥反應刺激橫突背側神經，即可產生疼痛癥狀[9-10]。中醫(yī)在治療第三腰椎橫突綜合征上有較好的優(yōu)勢。劉翔等[11]采用溫通止痛貼加熱后貼于L3橫突末端壓痛處治療第三腰椎橫突綜合征，連續(xù)治療2周后，總有效率達89.9%。李榮強[12]應用單純漢章針刀治療第三腰椎橫突綜合征患者120例，痊愈84例，顯效35例，無效1例。李廬娟[13]采用針刀松解術治療第三腰椎橫突綜合征患者76例，總有效率為92.1%。王偉等[14]采用針刀結合推拿手法治療第三腰椎橫突綜合征患者76例，治療組患者治療2周后的VAS評分較單純針刀治療組顯著下降。目前，本病的治療方法主要以中藥、針灸、推拿、小針刀及手術治療為主，但仍有部分患者未能緩解癥狀，或暫時緩解后容易復發(fā)。

針刺具有療效好、操作簡便及安全性高等優(yōu)點。近年來，隨著臨床上針刺治療的普及，越來越多的患者選擇把針刺作為主要的治療手段。臨床研究[6]表明，針刺治療第三腰椎橫突綜合征具有確切的療效?！渡窬慕浘]》云：“取艾之辛香作炷，能通十二經，入三陰，理氣血，以治百病，效如反掌?！闭f明艾灸具有溫經散寒，振奮陽氣，祛濕通絡，活血化瘀的作用。現代研究[7-8]表明，艾灸既能起到消炎、抗氧化和細胞保護的作用，還能促進血液循環(huán)，降低血液黏度。有研究表明，相較于單純針刺，溫針治療血瘀型痹癥的有效率明顯提升[9]。而溫針灸治療第三腰椎橫突綜合征確有療效[15]。

傍刺法為《內經》十二刺法之一?！鹅`樞·官針》有云：“傍針刺者，直刺，傍刺各一，以治留痹久居者也?！逼洳僮鞣椒橄仍谒‰蜓ㄖ贝桃会槪僭诮孕毕蚣哟桃会?，使兩針并列，又稱傍針刺[16]。而有學者認為，在傍刺法的基礎上結合溫針灸治療，能增強祛風散寒、化濕通絡的作用，從而使傍刺法發(fā)揮更大的作用[17]。另外，除針刺外，合理的功能訓練對第三腰椎橫突綜合征的康復具有一定的幫助。研究表明，運動療法主要通過提高脊柱周圍肌群的力量，改善脊柱的柔韌性，增強肌群間的平衡、靈敏和協(xié)調能力，從而達到保護脊柱的作用，延緩或阻止慢性腰痛病程的進展，減輕腰痛的癥狀，提高腰椎功能和日常生活活動能力[18]。國外研究表明，運動能夠通過促進血管增生的方式，改善疼痛相關的缺血[19]。功能訓練的作用機制主要是通過各種體位訓練以提高脊柱周圍肌群的力量，增強肌群間的平衡、靈敏和協(xié)調能力，矯正腰段脊柱的生理弧度，調節(jié)脊柱內源性穩(wěn)定肌的緊張度，增強腰椎的穩(wěn)定度。特定的功能訓練可以強化深筋膜韌性，減少腰椎異?；顒?，對于第三腰椎橫突周圍組織被異常牽拉、被卡壓或形成局部纖維組織炎的患者，可以減輕第三腰椎橫突背側神經的壓力刺激，緩解疼痛癥狀[20]。

綜上所述，溫針傍刺結合功能訓練治療氣滯血瘀型第三腰椎橫突綜合征，能明顯改善患者的疼痛癥狀，改善患者的生活活動能力，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。