前期西藥治療對突發(fā)性聾中醫(yī)規(guī)范化治療療效的影響

戴如璋， 劉蓬， 何穎賢， 何偉平， 郭華民， 郭恩欽

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣東廣州 510405）

突發(fā)性聾（sudden hearing loss，SHL）是指突然發(fā)生的原因不明的感音神經(jīng)性聾，多為單側(cè)發(fā)病，患者在短時(shí)間內(nèi)聽力急劇下降，甚則全聾，常伴耳鳴、耳堵塞感、眩暈等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并容易造成患者恐慌[1]。本病在臨床上十分常見，患病率為5/10萬～27/10萬[2]。由于病因未明，我國與歐美的臨床診療指南建議的治療方法尚不統(tǒng)一[3]，療效亦不盡人意。我院耳鼻喉科近10多年來采用包含中藥、針灸等綜合措施的中醫(yī)規(guī)范化治療突發(fā)性聾，取得了一定的療效[4-5]。在住院治療的患者中，有一部分患者是發(fā)病后先在外院經(jīng)過了西藥治療無效后才來我院接受治療，而有一部分患者是發(fā)病后未經(jīng)西藥治療而直接來我院進(jìn)行中醫(yī)治療。這兩種情況下的中醫(yī)規(guī)范化治療的療效有無差別？本研究對此進(jìn)行了回顧性研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組采用回顧性研究方法，選取2016年9月至2019年9月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科住院部收治的突發(fā)性聾患者作為研究對象，共371例（371耳）。其中，男188例（50.67%），女183例（49.33%）。按照來院之前是否在外院接受過糖皮質(zhì)激素、擴(kuò)張血管藥、溶栓劑、營養(yǎng)神經(jīng)藥等西藥治療分為2組：經(jīng)西藥治療者歸入A組（181例），未經(jīng)西藥治療者歸入B組（190例）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)突發(fā)性聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)及聽力曲線分型標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會發(fā)布的《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》[3]，即72 h內(nèi)突然發(fā)生原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失（HL），至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽力下降≥20 dBHL；根據(jù)純音聽力圖分為低頻下降型、高頻下降型、平坦型、全聾型4種[4]。耳聾程度分級參照世界衛(wèi)生組織（WHO）1997年發(fā)布的聽力減退分級標(biāo)準(zhǔn)[6]，即根據(jù)500～4000 Hz的平均聽閾（PTA）分為4級：26～40 dBHL為輕度聾，41～60 dBHL為中度聾，61～80 dBHL為重度聾，≥81 dBHL為極重度聾（全聾）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述突發(fā)性聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)及聽力曲線分型標(biāo)準(zhǔn)；②于2016年9月至2019年9月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科住院部接受中醫(yī)規(guī)范化治療；③臨床資料保存完整的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①雙耳患病的患者；②療程未結(jié)束而自動出院的患者；③伴有嚴(yán)重的抑郁癥或其他精神性疾病的患者；④伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾病或可能影響生存的嚴(yán)重疾病的患者。

1.5 治療方法住院期間，所有患者均進(jìn)行如下中醫(yī)規(guī)范化治療，仍在服用西藥的患者必須完全停服。①中藥湯劑治療。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《暴聾中醫(yī)臨床路徑》[7]進(jìn)行辨證用藥。其中風(fēng)邪外犯證，用宣肺通竅湯加減；肝火上擾證，用龍膽瀉肝湯加減；痰火郁結(jié)證，用清氣化痰丸加減；血瘀耳竅證，用通竅活血湯加減；氣血虧虛證，用歸脾湯加減。②中成藥治療。5%葡萄糖250 mL+復(fù)方丹參注射液20 mL或川芎嗪注射液80 mg，靜脈滴注，每日1次，靜脈滴注期間配合低流量氧氣吸入。③針灸治療。主穴：耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)；配穴：風(fēng)邪外襲配外關(guān)、合谷、曲池、大椎，肝火上擾配太沖、丘墟、中渚，痰火郁結(jié)配豐隆、大椎，血瘀耳竅配膈俞、血海，氣血虧虛配足三里、氣海、脾俞。每次取主穴2穴，加辨證配穴，實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法，隔日施針1次。④穴位注射。取患者的耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)任意兩穴，抽取約1 mL丹參注射液在穴位刺入一定的深度，得氣后注入藥液，隔日1次。⑤穴位敷貼。取吳茱萸粉20 g，用醋調(diào)成糊狀，每天臨睡前敷于雙側(cè)涌泉穴，外用紗布固定，次日早晨起床后除去，每日1次。⑥聲頻共振治療。將患者外耳道注滿丹參注射液后，聲頻共振儀探頭置于外耳道口與藥液接觸，調(diào)節(jié)超聲及電流參數(shù)治療，每日1次，每次30 min。⑦聲信息治療。采用聲信息治療儀，根據(jù)不同個(gè)體選用不同聲信息程序進(jìn)行聲信息治療，每日1次，每次15 min。以上治療7 d為1個(gè)療程，一般連續(xù)治療2個(gè)療程，期間若痊愈則結(jié)束治療。

1.6 觀察指標(biāo)根據(jù)既往的研究結(jié)論[8-9]，對預(yù)知的可能影響療效的年齡、病程、耳聾程度、聽力曲線分型、是否伴眩暈及療程等因素在2組患者中的分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并評估2組患者中醫(yī)規(guī)范化治療后的療效。

1.7 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者出院時(shí)根據(jù)《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》[3]中的療效分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估，將療效分為痊愈、顯效、有效、無效4個(gè)等級。痊愈：受損頻率平均聽閾≤25 dBHL，或達(dá)健側(cè)耳水平，或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽閾提高≥30 dBHL；有效：受損頻率平均聽閾提高≥15 dBHL；無效：受損頻率平均聽閾改善＜15 dBHL。總有效率＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法將所有數(shù)據(jù)輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 可能影響療效的基線資料比較

2.1.1 2組患者的年齡、病程、療程比較表1結(jié)果顯示：2組患者的年齡、病程、療程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究納入的患者以中年群體居多，病程普遍在2周左右，入院后基本完成了1個(gè)療程（2周）的中醫(yī)規(guī)范化治療。

表1 2組突發(fā)性聾患者的年齡、病程、療程比較Table 1 Comparison of age，course of disease and course of treatment between the two groups of patients with sudden hearing loss （±s）

表1 2組突發(fā)性聾患者的年齡、病程、療程比較Table 1 Comparison of age，course of disease and course of treatment between the two groups of patients with sudden hearing loss （±s）

組別A組B組t值P值例數(shù)（例）181 190年齡（歲）40.50±14.44 41.25±14.83 0.49 0.625病程（d）13.38±8.32 11.56±11.11-1.78 0.076療程（d）12.65±4.44 12.67±5.53 0.042 0.967

2.1.2 2組患者的聽力曲線類型比較圖1結(jié)果顯示：突發(fā)性聾的聽力曲線類型主要有低頻下降型、高頻下降型、平坦下降型、全聾型4種。本組資料中，全聾患者居多，其次是高頻下降及平坦下降型患者，低頻下降型這類自愈性較高的聽力類型最少。其中A組患者的低頻下降型24例（占13.3%），平坦下降型53例（占29.3%），高頻下降型33例（占18.2%），全聾型71例（占39.2%）；B組患者的低頻下降型26例（占13.7%），平坦下降型62例（占32.6%），高頻下降型39例（占20.5%），全聾型63例（占33.2%）。2組患者的聽力曲線類型分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 2組突發(fā)性聾患者的聽力曲線類型比較Figure 1 Comparison of hearing curve types between the two groups of patients with sudden hearing loss

2.1.3 2組患者的耳聾程度比較圖2結(jié)果顯示：本組資料中，極重度聾這類難治愈的患者占比最高，其次為中度及重度聾患者，輕度聾患者占比最少。其中A組患者的輕度聾23例（占12.7%），中度聾39例（占21.6%），重度聾45例（占24.9%），極重度聾74例（占40.9%）；B組患者的輕度聾25例（占13.2%），中度聾44例（占23.2%），重度聾53例（占27.9%），極重度聾68例（占35.8%）。2組患者的耳聾程度分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2 2組突發(fā)性聾患者的耳聾程度比較Figure 2 Comparison of deafness degree between the two groups of patients with sudden hearing loss

2.1.4 2組患者的伴眩暈比例比較圖3結(jié)果顯示：部分突發(fā)性聾患者起病時(shí)伴有眩暈，一般認(rèn)為伴有眩暈者療效較差。本研究中，A組患者伴眩暈20例（占11.1%），B組患者伴眩暈22例（占11.6%），2組患者的伴眩暈比例比較，差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖3 2組突發(fā)性聾患者的伴眩暈比例比較Figure 3 Comparison of proportion of complicated vertigo between the two groups of patients with sudden hearing loss

2.2 2組患者的療效比較表2結(jié)果顯示：經(jīng)過中醫(yī)規(guī)范化治療后，B組患者的痊愈率和總有效率分別為26.32%（50/190）、64.21%（122/190），A組分別為14.92%（27/181）、45.30%（82/181）；組間比較，B組患者的痊愈率和總有效率均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組突發(fā)性聾患者的療效比較Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups of patients with sudden hearing loss [例（%）]

3 討論

3.1 突發(fā)性聾的療效影響因素分析突發(fā)性聾的療效受多種因素影響，既往研究[8-9]表明，年齡、病程、聽力下降曲線類型分布、耳聾程度、是否伴眩暈以及治療的療程等因素對突聾的療效均可產(chǎn)生影響，其中年齡大、病程長、聽力曲線呈高頻下降型或全聾型、耳聾程度重、伴有眩暈和療程短等因素均可降低療效。為排除這些可能的因素對療效分析的干擾，本研究首先對以上6種可能影響突發(fā)性聾療效的因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示這些因素在2組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此，2組之間的療效差異最大的可能性是來自于前期是否接受過西藥的治療。研究結(jié)果顯示，前期經(jīng)過了西藥治療的A組患者的總有效率及痊愈率（45.30%，14.92%）均明顯低于未經(jīng)西藥治療的B組患者（64.21%，26.32%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明前期接受過西藥治療無效者，運(yùn)用中醫(yī)規(guī)范化治療依然可以取得一定的療效，但療效會低于未使用西藥而直接使用中醫(yī)治療的患者。由于本組資料中，病程較長、耳聾程度達(dá)極重度聾、聽力曲線為全聾型或高頻下降型的占比相對較高，而這些因素均可能降低療效，因此，本組患者治療難度相對較大，這是療效相對低于我們以往報(bào)道的療效[4]的主要原因。值得注意的是，前期接受過西藥治療者，再接受中醫(yī)規(guī)范化治療，療效不僅沒提高，反而降低，這種情況過去尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。以下對此現(xiàn)象作進(jìn)一步探討分析。

3.2 西藥治療突發(fā)性聾的有效性尚未證實(shí)目前，我國耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生使用西藥治療突發(fā)性聾多遵循中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會發(fā)布的《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》[3]，主要使用糖皮質(zhì)激素類藥物、擴(kuò)張血管藥及溶栓藥等改善微循環(huán)類藥物、營養(yǎng)補(bǔ)充劑類藥物等，然而，最新的研究[10]表明，這3類藥治療突發(fā)性聾的合理性值得商榷。

2019年美國最新的突發(fā)性聾臨床實(shí)踐指南基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將發(fā)病初期全身與鼓室局部使用激素治療的建議列為“可選擇”的級別，在指南建議的強(qiáng)烈推薦、推薦、可選擇3個(gè)等級中，“可選擇”屬于最低等級的一種建議，其含義是基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，即相對于做得較好的研究（A、B或C級），其證據(jù)的質(zhì)量是可疑的（D級），因此采納該建議可能存在局限性，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的需求靈活地作出選擇。這意味著在發(fā)病初期使用糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾的證據(jù)尚不夠充分，臨床醫(yī)生可以選擇使用，也可以選擇不用。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾的文獻(xiàn)首次發(fā)表于2006年，截止2013年僅有4項(xiàng)符合隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）標(biāo)準(zhǔn)的研究，但此4項(xiàng)研究樣本量均很小，且療效結(jié)果相互矛盾，故全身使用糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾的有效性尚不能肯定，而副作用則是明確存在的，利弊需要權(quán)衡。2018年法國巴黎國際耳鼻喉科學(xué)聯(lián)合會牽頭制定的《突發(fā)性聾治療的國際共識》[10]中也認(rèn)為，全身使用糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾的有效性，其證據(jù)水平并未達(dá)到“推薦使用”的程度。

另外，擴(kuò)張血管藥、溶栓劑等改善微循環(huán)藥及抗病毒藥被2019年美國最新的突發(fā)性聾臨床實(shí)踐指南列為“強(qiáng)烈反對”，因其有效性無法確定而副作用明確存在，也即弊大于利的證據(jù)非常充分。而維生素、營養(yǎng)補(bǔ)充劑等國內(nèi)常用于治療突發(fā)性聾的第三類藥物在2019年美國最新的突發(fā)性聾臨床實(shí)踐指南中不予評價(jià)，原因是證據(jù)太少，不足以肯定或否定其有效性，無法權(quán)衡利弊。

由此可見，國內(nèi)作為突發(fā)性聾治療常規(guī)使用的三類西藥，其有效性均未得到證實(shí)，在最新的美國指南及國際共識中只有糖皮質(zhì)激素一種藥物被列入謹(jǐn)慎的使用。

3.3 中醫(yī)綜合治療突發(fā)性聾的理論基礎(chǔ)突發(fā)性聾屬于中醫(yī)“暴聾”的范疇。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始就有關(guān)于暴聾的論述，如《靈樞·厥論篇》：“少陽之厥，則暴聾?！睔v代醫(yī)家對暴聾的研究更是數(shù)不勝數(shù)，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。2010年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《暴聾中醫(yī)臨床路徑》[7]，制定了應(yīng)用中藥湯劑、針灸、中成藥、穴位貼敷/注射等中醫(yī)綜合治療暴聾的規(guī)范。我們既往的研究表明，運(yùn)用以臨床路徑為指導(dǎo)的中醫(yī)規(guī)范化治療突發(fā)性聾取得了較好的療效，對102例氣血虧虛型突發(fā)性聾的有效率達(dá)78.43%[4]，而對經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療無效的53例突發(fā)性聾患者進(jìn)行挽救性治療，其有效率達(dá)49.06%[5]。

2019年美國突發(fā)性聾臨床實(shí)踐指南認(rèn)為，突發(fā)性聾有1/3～2/3的患者會自愈，但究竟是什么因素在影響自愈率，目前尚缺乏可靠的研究。根據(jù)中醫(yī)理論，我們認(rèn)為影響突發(fā)性聾自愈的因素主要是臟腑功能是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，正如《傷寒論》所言：“陰陽自和者，必自愈?！碑?dāng)人體脾、肝、肺、腎等臟腑功能失調(diào)的情況下，清陽下陷，濁陰不降，清陽不能上達(dá)清竅，則難以自愈；而當(dāng)臟腑功能達(dá)到陰陽平衡狀態(tài)時(shí)則有利于清陽出上竅、濁陰出下竅而促進(jìn)自愈。辨證使用中藥可以直接調(diào)理臟腑功能，針刺、穴位注射、耳穴貼壓、穴位敷貼等針灸療法可以通過疏通經(jīng)絡(luò)而達(dá)到調(diào)理臟腑的作用，利用中藥注射液進(jìn)行聲頻共振治療，目的在于促進(jìn)局部氣血運(yùn)行[11]，聲信息治療是根據(jù)五音入五臟的原理，通過聲信息對臟腑功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[12]。綜合運(yùn)用這些中醫(yī)特色治療，可以發(fā)揮相互促進(jìn)的作用，以調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)，促使清陽上升，濁陰下降，達(dá)到陰陽平衡狀態(tài)，從而促進(jìn)突發(fā)性聾的康復(fù)。

3.4 西藥對中醫(yī)綜合治療可能存在負(fù)面影響我國治療突發(fā)性聾常用的西藥中，糖皮質(zhì)激素是必選的[13]，短期大劑量沖擊療法被普遍使用，其副作用是不可忽視的。不適當(dāng)?shù)奶瞧べ|(zhì)激素使用可能造成代謝紊亂、消化性潰瘍、睡眠障礙等身體異常。從中醫(yī)角度分析，外源性糖皮質(zhì)激素相當(dāng)于“純陽”之品，不適當(dāng)?shù)氖褂靡缀膫幗蚨霈F(xiàn)陰虛火旺證[13]。而這些全身性的副作用，耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生往往較少考慮。

流行病學(xué)調(diào)查表明，突發(fā)性聾患者中存在睡眠障礙者占44.67%[14]；楊陸等[15]運(yùn)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)對98例突發(fā)性聾患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，睡眠狀況與聽力改善程度呈正相關(guān)，說明充足的睡眠能夠有效增強(qiáng)自身調(diào)節(jié)，改善組織功能，促進(jìn)患者自我康復(fù)。中藥、針灸等治療非常注重改善患者的睡眠，以促進(jìn)自我康復(fù)，而糖皮質(zhì)激素最常見的副作用之一就是容易導(dǎo)致失眠，且多發(fā)生在用藥之初。從中醫(yī)角度來看，外源性糖皮質(zhì)激素會使腎陽亢奮，陽亢后夜半仍不能潛藏入陰，就會出現(xiàn)精神亢奮和失眠等[16]，這可能是前期應(yīng)用西藥后干擾中醫(yī)治療效果的原因之一。

《素問·玉機(jī)真藏論》言：“脾為孤臟……其不及，則令人九竅不通。”而李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中說：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，此諸病之所由生也。”說明脾胃功能對于耳聾的恢復(fù)具有重要意義，保護(hù)脾胃是中醫(yī)治療突發(fā)性聾的重要原則，而糖皮質(zhì)激素的不當(dāng)使用則可能損傷脾胃。2011年中華醫(yī)學(xué)會制定了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[17]，其中提到對于消化性潰瘍患者應(yīng)該慎用糖皮質(zhì)激素，對于活動性消化潰瘍則應(yīng)避免使用。馬娟等[18]通過大量國內(nèi)外文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大劑量使用糖皮質(zhì)激素可使胃腸黏膜受損，發(fā)生潰瘍及出血穿孔并發(fā)癥的幾率增加。脾胃乃后天之本，一身氣血化生之源，脾胃損傷，則易導(dǎo)致氣血虛弱，不能上奉于耳竅，從而增加耳聾康復(fù)的難度。這可能是前期應(yīng)用西藥后干擾中醫(yī)治療效果的另一個(gè)重要原因。

另一類常用于突發(fā)性聾治療的西藥是改善微循環(huán)類藥物，如前列地爾、尼莫地平、金納多等擴(kuò)張血管藥物及巴曲酶等抗凝藥。從中醫(yī)角度看，這類藥物類似于中藥的活血化瘀類藥物，這類藥使用不當(dāng)可能造成出血或耗氣傷血，反而損傷了患者的正氣，從而不利于突發(fā)性聾的康復(fù)。

綜上所述，通過對371例突發(fā)性聾患者的研究，結(jié)果顯示，中醫(yī)規(guī)范化治療突發(fā)性聾具有一定的療效，對前期經(jīng)過西藥治療無效者運(yùn)用中醫(yī)規(guī)范化治療仍有一定的療效，但西藥的使用可能降低中醫(yī)治療效果，其原因可能與糖皮質(zhì)激素易損傷脾胃、加重失眠，改善微循環(huán)類藥易致出血及耗氣傷血等因素有關(guān)，值得引起重視及進(jìn)一步研究。