循環(huán)腫瘤細(xì)胞狀態(tài)監(jiān)測(cè)食管癌患者療效的meta分析

焦學(xué)功，范玉宏，郝雁冰，容 宇，王劍鋒

(1.河北北方學(xué)院，河北張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理教研室，河北張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科，河北張家口 075000)

作為世界第七大惡性腫瘤，食管癌在亞洲地區(qū)有著更高的發(fā)病率和病死率，其中超過(guò)90%為鱗狀細(xì)胞癌[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)食管癌位居癌癥發(fā)病譜第6位，而病死率高居第4位[2]。雖然近些年食管癌診療水平的提高和多種治療方式的聯(lián)合應(yīng)用使食管癌患者明顯獲益，且過(guò)去十年我國(guó)食管癌的生存率從20.9%升高至30.3%，但總體生存率仍不理想[3]。循環(huán)血中的循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells，CTCs)被認(rèn)為是全身腫瘤擴(kuò)散的手段，隨著血液循環(huán)附著在新的組織中，具有在遠(yuǎn)處器官建立轉(zhuǎn)移的能力[4]。大量研究已表明CTCs與食管癌患者的臨床病理及預(yù)后明顯相關(guān)[5]，也有越來(lái)越多研究表明外周血CTCs數(shù)量的動(dòng)態(tài)變化可以很大程度上反映病情變化和治療效果[6]。本文將研究不同治療方式治療食管癌前后CTCs的變化，探討CTCs的動(dòng)態(tài)變化與臨床療效的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在沒有語(yǔ)言限制的情況下，檢索建庫(kù)至2020年6月PubMed、EMBASE和Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)。為避免檢索詞過(guò)多限制檢索范圍導(dǎo)致的檢索不全面，中文檢索詞為“循環(huán)腫瘤細(xì)胞”“食管癌”“食管腫瘤”“食管鱗癌”“食管腺癌”“CTCs”，英文檢索詞為“Esophageal Neoplasms”“Esophageal Cancer”“Circulating Tumor Cells”。采用主題詞+自由詞的檢索策略對(duì)目標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行全面檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理診斷明確的食管癌患者；(2)通過(guò)任何方法檢測(cè)CTCs，如CellSearch?、ISET系統(tǒng)、逆轉(zhuǎn)錄PCR法、免疫磁珠富集和免疫熒光染色等；(3)報(bào)告患者治療前和治療后的CTCs狀況；(4)檢測(cè)CTCs的標(biāo)本來(lái)源于外周血；(5)當(dāng)同一患者的信息在不同的研究中報(bào)道時(shí)，只包括最新和最具信息量的信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)細(xì)胞系實(shí)驗(yàn)或動(dòng)物模型；(2)研究的樣本量小于30；(3)同一研究對(duì)象的重復(fù)文獻(xiàn)；(4)僅報(bào)告治療前或治療后的CTCs狀態(tài)；(5)在不同的患者隊(duì)列中報(bào)告治療前和治療后的CTCs狀態(tài)；(6)僅以連續(xù)數(shù)據(jù)報(bào)告CTCs的研究，因?yàn)槠浣Y(jié)果不能與大多數(shù)以二分類數(shù)據(jù)(陽(yáng)性與陰性)報(bào)告結(jié)果的研究相結(jié)合。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由兩名醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)的提取。納入研究的主要資料如下：一般信息(即第一作者、發(fā)表年份、國(guó)籍)、樣本量、患者特征(即性別、年齡、腫瘤分期、腫瘤亞型)、 CTCs檢測(cè)方法、治療方式、CTCs變化(治療前后CTC陽(yáng)性率)和治療后疾病進(jìn)展情況。如果在一項(xiàng)研究中報(bào)告了多個(gè)隨訪階段的CTCs，則選擇治療完畢1周后的最早階段。同時(shí)提取預(yù)后資料(無(wú)進(jìn)展生存期、總生存期)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名評(píng)價(jià)員使用MINORS條目[7]對(duì)每個(gè)納入的非隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果意見不一致時(shí)討論解決。評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，每1條為0～2分?？偡譃?～8分文獻(xiàn)屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)，9～16分為中等質(zhì)量，17～24分為高質(zhì)量，MINORS質(zhì)量評(píng)價(jià)表認(rèn)為評(píng)分小于12分的文獻(xiàn)不應(yīng)納入meta分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Review Manager5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Cochran′s Q檢驗(yàn)和I2指數(shù)來(lái)評(píng)估研究間的異質(zhì)性，當(dāng)P<0.10或I2>50%則認(rèn)為研究間有明顯異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型分析。以風(fēng)險(xiǎn)比(RR)和合并優(yōu)勢(shì)比(OR)分析差異。采用漏斗圖及Egger′s線性回歸檢驗(yàn)和Begg′s檢驗(yàn)對(duì)納入研究發(fā)表偏倚進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)636篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)210篇，排除系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述、會(huì)議、評(píng)論、病案報(bào)道、勘誤等150篇，再通過(guò)閱讀摘要或全文排除研究?jī)?nèi)容不吻合、研究不嚴(yán)謹(jǐn)或無(wú)法獲取全面數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)264篇。最后納入12項(xiàng)研究符合meta分析，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)

符合條件的研究共包含961例食管癌患者，研究中進(jìn)行的治療包括手術(shù)、新輔助治療、同步放化療、單純放療、化療等，見表1。

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1治療后CTCs陽(yáng)性率明顯降低

用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)12項(xiàng)研究中的961例患者進(jìn)行總體分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后CTCs陽(yáng)性率較治療前明顯降低(RR=0.77，95%CI：0.63～0.95，I2=68%，P=0.010)，見表2。

2.3.2亞組分析CTCs陽(yáng)性率在不同食管癌治療方式后的變化

有5項(xiàng)研究[11,13,15-16,19]探討手術(shù)治療前后的CTCs變化差異，與治療前比較，治療后CTCs陽(yáng)性率無(wú)明顯差異(RR=1.01，95%CI：0.86～1.20，I2=49%，P=0.87)，不同研究之前的異質(zhì)性在可接受范圍內(nèi)(P=0.10,I2=49%)。有3項(xiàng)研究[8-10]探討同步放化療前后的CTCs變化差異，發(fā)現(xiàn)與治療前比較，治療后CTCs陽(yáng)性率明顯下降(RR=0.38，95%CI：0.27～0.52，I2=0%，P<0.001)，不同研究間的異質(zhì)性不明顯(P=0.71,I2=0%)。其余4項(xiàng)研究[12,14,17-18]采用單純化療或放療的方式，治療后CTCs陽(yáng)性率較治療前也有所下降(RR=0.73，95%CI：0.61～0.87，I2=0%，P<0.001),不同研究間的異質(zhì)性差異不明顯(P=0.82,I2=0%)，見表3。

2.3.3治療前后CTCs的狀態(tài)變化與療效的關(guān)系

在3項(xiàng)研究[14,17-18]中，患者在治療后的治療效果是可獲得的。CTCs降低的患者疾病緩解率明顯升高(OR=3.40，95%CI：1.50～7.70，I2=0%，P=0.003)，不同研究間的異質(zhì)性差異不明顯(P=0.68,I2=0%),見表4。

表1 納入研究的基本信息

表2 整體分析治療前后食管癌患者CTCs陽(yáng)性率變化

表3 亞組分析不同治療方式前后食管癌患者CTCs陽(yáng)性率變化

表4 治療前后CTCs的狀態(tài)變化與療效關(guān)系的meta分析

2.3.4發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

漏斗圖顯示左右基本對(duì)稱，行Begg′s檢驗(yàn)和Egger′s線性回歸分析，結(jié)果顯示Begg′s檢驗(yàn)P=0.837，Egger′s檢驗(yàn)P=0.863，提示納入研究的發(fā)表偏倚可能性較小，見圖5。

圖5 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

CTCs與腫瘤的微轉(zhuǎn)移有關(guān)，即使是臨床上沒有明顯轉(zhuǎn)移的局部腫瘤患者也會(huì)存在CTCs。雖然大多數(shù)脫落的腫瘤細(xì)胞可能由于物理和解剖條件而在循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)死亡，但一些CTCs似乎表現(xiàn)出特別惡性的潛能，獲得干細(xì)胞特性，并最終演變?yōu)檗D(zhuǎn)移[20]。CTCs作為一種無(wú)創(chuàng)的血液生物標(biāo)志物在預(yù)測(cè)預(yù)后和治療反應(yīng)方面具有廣闊的應(yīng)用前景。雖然CTCs的實(shí)際應(yīng)用在很大程度上仍然是學(xué)術(shù)上的，但許多研究報(bào)道了CTCs的檢測(cè)有助于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的早期診斷和改善治療決策。關(guān)于CTCs與食管癌患者的病理分期、臨床預(yù)后等明顯相關(guān)性已獲得大量試驗(yàn)證實(shí)[21]，進(jìn)而引起學(xué)者們對(duì)于CTCs能否評(píng)估臨床療效等問(wèn)題的熱議。有研究通過(guò)監(jiān)測(cè)CTCs發(fā)現(xiàn)同步放化療較單純放療CTCs水平下降明顯[22]。本文分析了12項(xiàng)研究961例食管癌患者治療后CTCs狀態(tài)與治療前比較的變化，以及狀態(tài)變化與療效的關(guān)系，證明CTCs狀態(tài)是監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)的有用指標(biāo)。

CTCs是預(yù)測(cè)食管癌預(yù)后的有效指標(biāo)這一觀點(diǎn)獲得大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，因此，降低患者外周血的CTCs應(yīng)該能改善患者預(yù)后，這一想法也得到了不少研究的支持[8]。本文首先通過(guò)meta分析證實(shí)治療后患者的CTCs確實(shí)有所下降，然后分別亞組比較各種不同的治療方式是否均能讓患者外周血CTCs下降，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除手術(shù)治療外，同步放化療、化療、放療等臨床常用治療方式均可以起到降低CTCs的效果。最后通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)治療后CTCs降低的患者比治療后CTCs不變或增高的患者有更好的疾病緩解率，進(jìn)而說(shuō)明CTCs可以在一定程度上反映治療效果。

本研究仍有局限性：(1)這項(xiàng)meta分析中納入的大多數(shù)研究是由單獨(dú)接受特定治療的患者組成，沒有適當(dāng)?shù)年幮詫?duì)照。(2)由于患者特征、治療細(xì)節(jié)(藥物、劑量、治療周期等)的復(fù)雜性，一些研究具有較大的異質(zhì)性或其他因素，都被排除在本文之外。(3)本領(lǐng)域研究較少，使得一些亞組的納入文獻(xiàn)較少或樣本量相對(duì)較小，這可能會(huì)對(duì)結(jié)論的可靠性造成影響。(4)關(guān)于食管癌治療前后CTCs的變化與預(yù)后關(guān)系的可獲取數(shù)據(jù)較少，因此，未能進(jìn)行這類數(shù)據(jù)的分析。

綜上所述，CTCs的狀態(tài)是判斷食管癌治療效果的有用指標(biāo)，有助于臨床醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療策略實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，進(jìn)而改善患者預(yù)后。然而，由于CTCs在檢測(cè)的陽(yáng)性率、臨床有效性和實(shí)用性方面仍存在挑戰(zhàn)，其在臨床上的應(yīng)用仍處于起步階段。