摩西鈥激光前列腺剜除術(shù)治療BPH的療效研究

羅洪星，林海星，楊光文，費(fèi) 濤，夏 君，滕攀攀，楊明喜，張 珩，石 華△

(1.貴州省銅仁市人民醫(yī)院泌尿外科 554300；2.貴州省人民醫(yī)院，貴陽 550002)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是導(dǎo)致中老年男性下尿路癥狀最常見的疾病，有臨床進(jìn)展性特點，臨床癥狀隨患者年齡增長而加重，影響患者的生活質(zhì)量，很多患者最終需要進(jìn)行手術(shù)治療。目前，治療BPH的主要手術(shù)方式是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)。1998年，GILLING等首次報道鈥激光前列腺剜除術(shù)(Holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP)，取代了TURP成為手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。Lumenis公司最近推出了新一代鈥激光——摩西專利技術(shù)，是目前功率最高的鈥激光技術(shù)平臺，最高功率可達(dá)120 W，在尿路結(jié)石碎石中表現(xiàn)出很大的優(yōu)勢[3]，而在前列腺剜除術(shù)的應(yīng)用中報道少見。本研究以本院泌尿外科已經(jīng)施行的摩西技術(shù)鈥激光前列腺剜除術(shù)(Moses technology holmium laser enucleation of the prostate,M-HoLEP)治療的BPH患者為研究對象，回顧分析其治療效果及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8-12月于銅仁市人民醫(yī)院接受M-HoLEP術(shù)治療，且術(shù)后隨訪至少3個月的32例BPH患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)由同1名有豐富HoLEP操作經(jīng)驗的主任醫(yī)師完成；(2)術(shù)前前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)<4 ng/mL，或 PSA>4 ng/mL，但經(jīng)術(shù)前磁共振及前列腺穿刺活檢證實為BPH者；(3)尿流動力學(xué)檢查確診膀胱出口梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)源膀胱功能障礙患者；(2)合并尿道狹窄、膀胱腫瘤等；(3)膀胱容量小于50 mL患者；(4)術(shù)后病理證實為前列腺癌患者?；颊吣挲g53～87歲，平均(71.4±7.9歲)，剜除時鈥激光參數(shù)設(shè)定為2 J/40 Hz(80 W)，止血時鈥激光參數(shù)設(shè)定為1 J/30 Hz(30 W)。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

患者均采用硬膜外阻滯麻醉，取截石位，直視下進(jìn)鏡，確認(rèn)尿道外括約肌、精阜、膀胱頸部、雙側(cè)輸尿管開口等解剖位置。在精阜近端5點位置為起始，摩西技術(shù)鈥激光切開尿道黏膜及中葉與左葉間隙，達(dá)前列腺外科包膜及膀胱頸部，再沿精阜近端7點位置切開尿道黏膜及中葉與右葉的間隙至外科包膜及膀胱頸部，于精阜上方橫行切開黏膜，沿前列腺外科包膜利用摩西高功率鈥激光爆破切割效果結(jié)合鏡鞘推挑剝離中葉增生組織，推入膀胱，從5點逆時針分離左側(cè)葉至12點，再從7點順時針分離右側(cè)葉于12點，切開前方12點聯(lián)合部，繼續(xù)向膀胱頸方向剝離增生腺體，粘連處及纖維條索利用鈥激光切開，保留前列腺尖部12點處尿道黏膜，剜除增生的前列腺組織推入膀胱。最后以刨削器吸出剜除的前列腺組織。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)術(shù)前PSA檢測、血常規(guī)、生化檢查、直腸指檢、經(jīng)直腸超聲前列腺體積測定前列腺體積(mL)= 橫徑(cm)×縱徑(cm)×前后徑(cm)×0.52、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量指數(shù)評分(QoL)、殘余尿(PVR)、最大尿流率(Qmax)；(2)手術(shù)時間、剜除前列腺組織重量；(3)術(shù)后即時血常規(guī)、生化；(4)術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后出院時間；(5)術(shù)后3個月PSA、IPSS、QoL、PVR、Qmax及術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

6例術(shù)前留置導(dǎo)尿管，合并糖尿病4例，合并高血壓9例，合并膀胱結(jié)石1例。術(shù)前經(jīng)直腸超聲測前列腺體積(60.12±36.47)mL。術(shù)前PSA(4.52±2.92)ng/mL，考慮與BPH、入院進(jìn)行直腸指診及部分患者留置尿管相關(guān)。

2.2 治療前后各項指標(biāo)比較

32例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(49.75±14.41)min，剜除前列腺組織重量(61.03±21.40)g，所有手術(shù)術(shù)中均無輸血情況。術(shù)后拔除尿管時間(3.13±0.65)d，術(shù)后出院時間(4.28±0.76)d。術(shù)后3個月門診復(fù)診提示尿路刺激癥狀均明顯改善，IPSS、QoL、PVR、PSA較術(shù)前降低，Qmax較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后各項指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后病理及并發(fā)癥情況

術(shù)后病理均提示BPH。術(shù)后膀胱痙攣2例(6.25%)，予解痙止痛后癥狀緩解；暫時性尿失禁1例需要穿帶紙尿褲(3.13%)，予抗感染、提肛訓(xùn)練半個月后緩解；術(shù)后無電切綜合征、睪丸附睪炎、再次尿潴留病例。

3 討 論

BPH是引起中老年男性下尿路癥狀的常見良性病變，組織學(xué)上表現(xiàn)為前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生，TURP是BPH微創(chuàng)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4-5]，但仍有缺點，如增生腺體切除不徹底、包膜穿孔、出血較多，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，甚至發(fā)生電切綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥等[6]，且主要適用于前列腺體積低于80 mL的BPH患者。經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(transurethral enucleation of prostate，TUEP)融合了開放前列腺摘除術(shù)與TURP兩者的技術(shù)優(yōu)點，在外科包膜層面逆行鈍性剝離增生腺體，更加符合BPH的解剖、病理組織結(jié)構(gòu)，是一種安全有效的手術(shù)方法[7-8]，有研究認(rèn)為其效果優(yōu)于TURP[9]，有切割及止血效應(yīng)的能量輸出平臺均可以用于TUEP術(shù)[10-11]。首次報道HoLEP術(shù)后，一些學(xué)者研究認(rèn)為HoLEP術(shù)中出血更少，切除組織更多，復(fù)發(fā)性BPH的再手術(shù)率更低[12]，認(rèn)為鈥激光是TUEP的良好能量源。但由于激光裝置的總輸出功率有限，HoLEP術(shù)的推廣受到一定限制。

最近，Lumenis公司引入了一種新的鈥激光脈沖調(diào)制技術(shù)，即摩西技術(shù)，大大提升了鈥激光的輸出功率。摩西技術(shù)為雙脈沖模式，第1個脈沖可以產(chǎn)生蒸汽通道，在激光光纖與目標(biāo)物之間形成1個無水通道，第2個脈沖可以低衰減地通過第1個脈沖產(chǎn)生的無水蒸汽通道，直接到達(dá)目標(biāo)組織，對組織進(jìn)行切割和爆破，極大減少能量損耗[3,13]，同時減少目標(biāo)以外的周圍組織熱損傷[14]。另外，脈沖形式與光纖尺寸、脈沖范圍及光纖與目標(biāo)之間的距離密切相關(guān)，如果光纖尖端與組織的距離大于0.5 mm，則損傷的可能性很小[3,14-15]。本研究提示M-HoLEP在切割爆破前列腺組織時有明顯優(yōu)勢，表現(xiàn)在：(1)組織碳化少，鏡下組織結(jié)構(gòu)清晰，可迅速辨認(rèn)找到外科包膜。(2)有良好的止血效果，前列腺動靜脈斷端絕大部分能達(dá)到一次止血成功，縮短手術(shù)時間，在體積大于60 mL血管豐富的大前列腺手術(shù)中優(yōu)勢明顯。術(shù)中止血效果好，可縮短術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗、尿管留置時間。(3)摩西技術(shù)鈥激光的能量特性可使增生腺體與外科包膜爆開，便于剝離層面的維持，減小鏡鞘剝離的力量，從而減輕術(shù)者手的疲勞感。(4)摩西技術(shù)鈥激光能量集中，可實現(xiàn)定點切割和爆破，并因為第1個脈沖的保護(hù)作用，明顯減少對周圍組織損傷并因此引起的前列腺外科包膜穿孔。(5)摩西技術(shù)鈥激光的低熱量穿透、高效的爆破切割能力使得鏡鞘對尿道外括約肌的牽拉頻率減少，對尿道外括約肌熱損傷幾乎沒有，也利于膀胱頸部肌肉纖維和前列腺尖部尿道黏膜的保留，患者術(shù)后尿控好。(6)無異味產(chǎn)生。本組手術(shù)中3例患者因為慢性炎癥致前列腺外科包膜層面有粘連，鈍性剝離增生腺體有一定的困難，使用摩西技術(shù)鈥激光對粘連組織的切割和爆破，避免了層面的丟失，32例患者術(shù)中無前列腺包膜穿孔和輸尿管損傷等發(fā)生，無使用等離子電切病例。術(shù)后無膀胱頸攣縮病例；術(shù)后2例出現(xiàn)膀胱痙攣，予解痙止痛后緩解；術(shù)后1例暫時性尿失禁，經(jīng)過提肛訓(xùn)練及抗感染后2周恢復(fù)，提示無外括約肌損傷。

摩西技術(shù)鈥激光可以快速爆裂碎石，并實現(xiàn)對結(jié)石的霧霾化，在尿路結(jié)石碎石中表現(xiàn)優(yōu)越[15]，本研究有1例患者合并膀胱結(jié)石，直接進(jìn)行摩西技術(shù)鈥激光下膀胱結(jié)石碎石取石術(shù)+M-HoLEP，無需更換操作平臺，減少了操作器械反復(fù)進(jìn)出尿道對其造成的損傷。

綜上所述，M-HoLEP治療BPH安全有效。本課題組在剜除前列腺時將鈥激光參數(shù)設(shè)定為2 J/40 Hz(80W)，止血時設(shè)定為1 J/30 Hz(30W)，在手術(shù)過程中可快速找到前列腺外科包膜，減少平面丟失，減少對尿道外括約的暴力牽拉，減少術(shù)后并發(fā)癥等?？紤]樣本量有限，M-HoLEP尚需更大樣本量和長期隨訪進(jìn)一步證實。