淺析尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的優(yōu)勢(shì)和可行性

王丹

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221011）

0 引言

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈急性等病因引起的腦底或表面血管破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的腦卒中疾病，而腦血管痙攣（CVS）屬于SAH常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)SAH合并CVS將會(huì)嚴(yán)重影響到患者生命質(zhì)量，即使存活，患者出現(xiàn)殘留神經(jīng)功能缺損的概率也會(huì)大大增加，因此臨床一直在積極尋找對(duì)癥有效治療方案[1-2]。目前臨床尚無(wú)特效用藥方案，主要采用依達(dá)拉奉治療，改善SAH效果顯著，但解除血管痙攣效果不佳。近年來(lái)相關(guān)研究提出尼莫地平脂溶性較好，極易通過(guò)血腦屏障，進(jìn)而高選擇性抑制小動(dòng)脈收縮，解除腦血管痙攣[3]?；诖?，本研究對(duì)尼莫地平治療SAH合并CVS優(yōu)勢(shì)及可行性進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。（7.15±1.38）d。兩組SAH合并CVS患者各項(xiàng)資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2019年發(fā)布的《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南》[4]標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)突發(fā)性頭痛、意識(shí)障礙、腦膜刺激等癥狀，經(jīng)過(guò)頭顱CT確診為SAH，經(jīng)過(guò)有效治療后病情出現(xiàn)穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，又表現(xiàn)出進(jìn)行性頭痛、嗜睡或昏迷、偏癱等癥狀。經(jīng)過(guò)腦血管造影檢查證實(shí)存在CVS征象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述SAH及CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）既往無(wú)陳舊性腦梗死、腫瘤等相關(guān)疾?。唬?）簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)尼莫地平注射液存在過(guò)敏或不耐受；（2）合并嚴(yán)重腎臟器官衰竭、心肺功能障礙、代謝性疾??；（3）排除再出血患者。

1 臨床資料

選擇本院神經(jīng)內(nèi)科2017年2月至2020年2月60例SAH合并CVS患者，隨機(jī)分為兩組，各30例。觀察組男、女比為14:16，年齡39～88歲，平均（45.23±4.36）歲；SAH病程4～15 d，平均（7.43±1.25）d。對(duì)照組男、女比為13:17，年齡40～88歲，平均（44.67±4.21）歲；SAH病程3～14 d，平均

2 治療方法

兩組均給予CVS一般治療（氧療、鎮(zhèn)靜、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等）及對(duì)癥藥物治療，包括將顱內(nèi)壓、抗生素等。觀察組聯(lián)合尼莫地平注射液（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20059048，規(guī)格：10 mg:50 mL）。取50 mg尼莫地平采用持續(xù)微量泵進(jìn)行靜脈注射，在保持正常血壓水平下，維持滴速0.5 μg/（kg·min），尼莫地平注射液以8 mL/h泵入，兩組均連續(xù)治療2周。

3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組SAH合并CVS患者臨床指標(biāo)及安全性指標(biāo)、TCD檢測(cè)指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括癥狀改善指標(biāo)及預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）作為癥狀改善指標(biāo)，量表涵蓋睜眼（1～4分）、語(yǔ)言（1～6分）、運(yùn)動(dòng)（1～5分）三項(xiàng)維度，共計(jì)3～15分，分?jǐn)?shù)越低，昏迷程度越嚴(yán)重；采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）作為預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，共計(jì)1～5分，<4分即為預(yù)后質(zhì)量不佳。安全性指標(biāo)包括用藥相關(guān)的發(fā)熱、低血壓、電解質(zhì)異常、再出血等。TCD檢測(cè)指標(biāo)采用經(jīng)顱多普勒進(jìn)行檢測(cè)，指標(biāo)包括大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）血流速度。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)SAH合并CVS治療數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用（±s）和（%）表示所有檢測(cè)數(shù)據(jù)，采用t和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

5.1 兩組SAH合并CVS患者安全性指標(biāo)對(duì)比情況

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異（13.33%>6.67%），安全性較高，見(jiàn)表1。

表1 兩組SAH合并CVS患者安全性指標(biāo)對(duì)比情況[n(%)]

5.2 兩組SAH合并CVS患者臨床指標(biāo)對(duì)比

觀察組GCS指標(biāo)改善情況及預(yù)后GOS指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組SAH合并CVS患者臨床指標(biāo)對(duì)比情況（ ±s, 分）

表2 兩組SAH合并CVS患者臨床指標(biāo)對(duì)比情況（ ±s, 分）

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5.3 兩組SAH合并CVS患者TCD檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比

觀察組TCD檢測(cè)指改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

6 討論

SAH后CVS患者臨床主要表現(xiàn)為一過(guò)性意識(shí)障礙（嗜睡、昏迷等）及局灶性神經(jīng)功能缺損，其發(fā)病機(jī)理與SAH血液機(jī)械性刺激及血管營(yíng)養(yǎng)障礙、炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致血管壁結(jié)構(gòu)被破壞，釋放血管活動(dòng)物質(zhì)相互作用，顱內(nèi)高壓未及時(shí)補(bǔ)充血容量等因素有關(guān)[5-6]。因此臨床治療SAH合并CVS原則為改變血液動(dòng)力學(xué)，保持機(jī)體有效血容量，降低并發(fā)癥。本研究顯示應(yīng)用尼莫地平治療SAH合并CVS臨床效果顯著。

表3 兩組SAH合并CVS患者TCD檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比（ ±s, cm/s）

表3 兩組SAH合并CVS患者TCD檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比（ ±s, cm/s）

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尼莫地平屬于雙氫吡啶類藥物（第二代），其作用機(jī)制是通過(guò)阻斷控鈣離子通過(guò)，抑制血管平滑肌細(xì)胞中鈣離子內(nèi)流，降低CVS的頻度，進(jìn)而抑制平滑肌收縮，達(dá)到舒張血管，緩解血管痙攣及改善局部腦組織血流灌注目的；同時(shí)該藥物還可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，降低自由基對(duì)神經(jīng)元線粒體的不良影響，并減輕超負(fù)荷鈣離子對(duì)細(xì)胞的損傷，達(dá)到理想的保護(hù)神經(jīng)作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異（13.33%>6.67%），安全性較高；其原因在于尼莫地平通過(guò)持續(xù)動(dòng)脈注射用藥，廣泛作用于遠(yuǎn)近端血管，對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且安全性更高。聯(lián)合尼莫地平用藥可以降低其他用藥濃度，進(jìn)而提高臨床用藥安全性。觀察組GCS指標(biāo)改善情況及預(yù)后GOS指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀察組TCD檢測(cè)指改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。其原因在于尼莫地平具有保護(hù)神經(jīng)功能及舒張血管的雙重作用機(jī)制，可以有效降低腦血流流速，提高局部腦組織氧分壓，進(jìn)而改善痙攣血管組織的腦部供血情況，提高預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，尼莫地平治療SAH合并CVS臨床效果顯著，安全性較高，可有效減輕繼發(fā)性腦缺血引起的昏迷癥狀，改善SAH患者總體結(jié)局，值得臨床推廣。