循證護理在肝硬化上消化道出血患者中的臨床價值

趙 敬

天津市第三中心醫(yī)院分院內(nèi)分泌科，天津 300402

上消化道出血為消化科常見疾病，主要原因有消化道潰瘍、肝硬化等造成。肝硬化造成的上消化道出血來勢兇猛，極易發(fā)生失血性休克，死亡率高。上消化道出血的癥狀與出血量和出血速度相關(guān)，最典型的癥狀就是嘔血和黑便。隨著失血量的增多，還會出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、無動、發(fā)冷等癥狀，甚至可能出現(xiàn)休克，進(jìn)而危及生命。循證護理是以科學(xué)的論證為基礎(chǔ)，通過整合各種醫(yī)療信息，形成科學(xué)的指導(dǎo)［1］。本文擬將循證護理運用與肝硬化上消化道出血患者中，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2019年12月期間在天津市第三中心醫(yī)院治療的100例肝硬化上消化道出血的患者，按隨機數(shù)字法分為研究組和對照組，每組各50例。對照組實施基礎(chǔ)護理，研究組在基礎(chǔ)護理的基礎(chǔ)上加用健康教育和心理護理。研究組男性33例，女性17例；平均年齡（62.4±8.7）歲。對照組男性35例，女性15例；平均年齡（61.9±9.4）歲；兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加試驗者；（2）因肝硬化造成上消化道出血者；（3）診斷均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)者［1］；（4）自愿參加試驗并簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要臟器功能不全者；（2）老年癡呆癥者；（3）有精神或腫瘤疾病者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)護理 吸氧、心電監(jiān)護、記錄生命體征，遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥護理，病情穩(wěn)定后調(diào)整患者心態(tài)，進(jìn)行疾病健康教育。

1.3.2 循證護理 護士通過知網(wǎng)、萬方、PUBMED等數(shù)據(jù)庫，以“肝硬化”、“并發(fā)癥”、“護理”、“上消化道出血”等作為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，根據(jù)文獻(xiàn)的科學(xué)性進(jìn)行篩選，最后尋找出A類證據(jù)文獻(xiàn)41篇。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 急性期 （1）禁止進(jìn)食，絕對臥床。詢問患者是否有喉部癢感、胃部燒灼感。記錄患者血壓、尿量，判斷是否有再次出血可能［2］。（2）快速開放靜脈通道補充血容量、止血、配血、做好輸血準(zhǔn)備。建立兩條靜脈通路，一條用于補液，一條用于輸入血液制品。使用三腔兩囊管止血。觀察發(fā)現(xiàn)無出血及時拔管。（3）垂體后葉素使用中注意滴速，過快會造成小血管收縮，誘發(fā)血壓升高、心腦血管意外。（4）文獻(xiàn)報道出血量過大可造成口腔積血，導(dǎo)致呼吸道血塊窒息，護士告知患者嘔血時頭偏向一側(cè)，及時清除口腔內(nèi)嘔吐物［3］。（5）對于出血病情比較嚴(yán)重的患者嚴(yán)格臥床休養(yǎng)，患者在休息時應(yīng)盡量采用左臥位，出血停止后可適當(dāng)?shù)淖儞Q體位，不過仍然要注意避免過多采取仰臥位，起床時用力不能過猛，避免用力彎腰，病情緩解后才能逐漸開始進(jìn)行床旁活動。（6）患者在出血急性期均給予禁食。

1.4.2 穩(wěn)定期 （1）向患者解釋肝硬化上消化道出血的發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、飲食注意事項等。告知患者住院期間用藥方案、護理計劃。提高患者的護理依從性。減少患者與家屬對護理人員的誤會。（2）文獻(xiàn)指出緊張焦慮清洗會造成患者心跳加快，腎上腺素分泌增多，不利于病情的康復(fù)。護士發(fā)現(xiàn)患者有恐懼、焦慮等不良情緒時，及時對患者進(jìn)行安撫，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［4］。同時加強對患者的病情觀察，通過疾病宣傳以及撫慰等方式對患者實施心理護理，緩解患者的不良情緒；（3）清潔胃腸道，消除胃腸道內(nèi)積食，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。（4）患者出血停止后逐漸開始軟質(zhì)流食，晚餐不宜過飽，并且剛進(jìn)完食之后不宜立即入睡，應(yīng)拖延2～3 h，這主要是為了避免增加胃腸道血流量引起的出血。（5）告知患者避免劇烈咳嗽及用力大便。（6）防止黏膜干燥，注意保持呼吸道濕化，適量飲水潤喉，房間內(nèi)使用空氣加濕器，使室內(nèi)濕度能夠維持在60%～70%之間，如果發(fā)生呼吸道感染，應(yīng)立即進(jìn)行止咳化痰治療，這主要是為了避免患者夜間驟然咳嗽會導(dǎo)致門脈、食管靜脈壓升高，容易引起出血。（7）保持情緒穩(wěn)定，避免心情波動劇烈；配合使用抑制胃酸、保護胃黏膜以及降低門靜脈壓力藥物。

1.4.3 出院指導(dǎo) 患者出院時，告訴患者醫(yī)生聯(lián)系電話，出院后藥物使用方法，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，避免勞累，戒煙戒酒。給予溫?zé)?、易消化的飲食。避免服用硬質(zhì)食物。隨訪方式主要是家訪或者電話的方式，主要是對患者的病情以及晚間護理措施的執(zhí)行情況進(jìn)行了解，并給予患者針對性的指導(dǎo)和幫助。

1.5 評價方法

對比兩組出血停止時間、住院時間及再出血率和兩組護理滿意度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血停止時間、住院時間及再出血率

兩組出血停止時間、住院時間及再出血率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組護理滿意度

兩組患者對護士的護理滿意度分別為（85.62±5.17）分、（73.43±2.55）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組護理滿意度（±s） 分

表2 兩組護理滿意度（±s） 分

組別研究組（n=50）對照組（n=50）tP護理滿意度85.62±5.17 73.43±2.55 6.387＜0.05

3 討論

肝硬化是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，病變晚期出現(xiàn)肝功能衰竭。肝硬化并發(fā)癥中以上消化道出血最為多見，病因主要有靜脈曲張性出血與非靜脈曲張性出血引起，上消化道出血發(fā)生后，出血量大，病情危重，會導(dǎo)致各臟器缺血、代謝紊亂，若不積極搶救死亡率很高。因此積極有效的護理對提高搶救率非常重要。

循證護理中護士通過搜索科學(xué)性文獻(xiàn)，將計劃性、科學(xué)性的科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結(jié)合，作為護理決策內(nèi)容［4］。有學(xué)者［5］對消化道出血患者進(jìn)行分組，研究組接受循證護理，對照組采取傳統(tǒng)護理，結(jié)果顯示研究組住院期間在消化道出血并發(fā)癥發(fā)生率，死亡率上明顯高于對照組。還有研究指出通過循證護理可以幫助護士對護理質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)，以最優(yōu)的護理方案為患者尋求最佳護理行為。同樣有文獻(xiàn)之處循證護理可以幫助慢性阻塞性肺病患者降低住院費用，縮短平均住院日［6］。

本文將循證護理用于肝硬化上消化道出血后，護士可以通過循證理論初步判斷患者出血情況，消化道出血量少時患者有柏油樣便、黑便、嘔血，面色蒼白等；消化道出血量多時，患者表現(xiàn)為意識模糊、血壓下降、鮮血便等。同時針對常見的循證問題，給予針對性護理，如飲食、心理、生活、用藥等，有助于患者放松心情，在生理和心理上得到滿足［7-10］。除了上述護理方面外，本研究還加強對患者的病情觀察，嚴(yán)格控制進(jìn)行臥床休養(yǎng)，要求患者避免劇烈咳嗽。出血停止后注意保持呼吸道濕化，房間內(nèi)使用空氣加濕器，配合抑制胃酸、保護胃黏膜等藥物［11-13］。

綜上所述，本次研究認(rèn)為通過循證護理可以減少肝硬化上消化道出血患者焦慮評分，縮短住院時間。