宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例PET/CT表現(xiàn)

黃世明，岳建蘭，尹 亮，孫永鋒，林志春

宮頸癌是女性常見(jiàn)的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，我國(guó)每年新增14萬(wàn)例患者[1]，宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌在宮頸癌中較為少見(jiàn)，主要分為大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(small-cell neuroendocrine carcinoma of the uterine cervix，SCNEC)、類癌及不典型癌4種類型[2]。其中SCNEC臨床非常罕見(jiàn)，僅占所有宮頸癌的1.4%，是一種高度侵襲性的惡性腫瘤，早期階段也會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，易累及淋巴結(jié)，預(yù)后差。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于采用18F-FDG PET/CT對(duì)SCNEC的影像學(xué)報(bào)道較少。本文對(duì)2例SCNEC采用18F-FDG PET/CT顯像的影像表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 病例報(bào)告

1.1 病例1 患者，女，66歲，孕3產(chǎn)2，絕經(jīng)12年，身高155 cm，體重60 kg。陰道間斷性出血10 d，伴乏力。于2018-09-28收治武警特色醫(yī)學(xué)中心婦科。婦科檢查：外陰已婚，引道暢，可見(jiàn)少量白色分泌物，宮頸后唇可見(jiàn)菜花樣增生物，宮頸管質(zhì)硬，宮頸無(wú)舉痛、搖擺痛?；颊呒韧w健，無(wú)腫瘤或傳染病史。B超檢查示：宮頸占位，大小5.3 cm×5.0 cm×5.0 cm。診斷：宮頸惡性腫瘤可能。未檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物。為進(jìn)一步鑒別宮頸病灶良惡性及轉(zhuǎn)移情況，進(jìn)行全身18F-FDG PET/CT顯像?？崭? h 后(血糖≤4.4 mmol/L)，經(jīng)左上肢靜脈注射18F-FDG(放射性活度為7.4 mCi)。安靜環(huán)境休息60 min后行全身PET/CT掃描顯像，掃描范圍由顱頂?shù)酱笸雀?，層?.75 mm。

PET/CT顯像示：宮頸部可見(jiàn)團(tuán)塊狀FDG攝取增高影，范圍 5.0 cm×4.3 cm×6.0 cm(圖1)，SUV最大值19.6，促排延遲顯像后上述病灶FDG攝取較前稍增高，SUV最大值21.2，CT示上述病灶呈軟組織密度腫塊影，邊界不清，向上累及宮體，向下累及陰道。右側(cè)盆壁區(qū)可見(jiàn)增大淋巴結(jié)影，大小 1.7 cm×1.3 cm，PET示上述淋巴結(jié)呈FDG攝取增高影，SUV最大值8.9。綜合診斷：宮頸惡性腫瘤伴淋巴瘤轉(zhuǎn)移。宮頸部活檢：SCNEC。免疫組化：CGA(+)、CD56(+)、CK(+)、Ki-67(+,90%)、P16(+)、Syn(+)、ER(-)、PR(-)。

圖1 小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者18F-FDG PET/CT掃描圖像

1.2 病例2 患者，女，73歲，孕4產(chǎn)2，絕經(jīng)23年，身高150 cm，體重57 kg。下腹疼痛2個(gè)月，伴惡心。2020-12-24收治武警特色醫(yī)學(xué)中心婦科。婦科檢查：外陰已婚，引道暢，可見(jiàn)少量白色分泌物，宮頸肥大，前唇可見(jiàn)輕度糜爛，有接觸性出血，宮頸無(wú)舉痛及搖擺痛。1個(gè)月前行雙腎造瘺術(shù)。既往體健，無(wú)腫瘤或傳染病史。CT檢查：膀胱占位3.2 cm×6.0 cm，與子宮分界不清。腫瘤標(biāo)志物CA199、CA125、NSE、CEA、CA153、AFP等結(jié)果均正常，余未檢查。為進(jìn)一步鑒別明確診斷，行全身18F-FDG PET/CT顯像?？崭? h后(血糖≤4.1 mmol/L)，經(jīng)左上肢靜脈注射18F-FDG(放射性活度為5.9 mCi)。安靜環(huán)境休息60 min后進(jìn)行全身PET/CT掃描顯像，掃描范圍由顱頂?shù)酱笸雀?，層?.75 mm。

PET/CT顯像示：子宮區(qū)團(tuán)塊狀FDG攝取增高影，范圍7.2 cm×6.1 cm×10.3 cm，SUV最大值 30.4，促排延遲顯像后上述病灶FDG攝取較前稍增高(圖2)，SUV最大值35.8，CT示上述病灶呈軟組織密度腫塊影，邊界不清，累及膀胱后壁、陰道、直腸。盆腔內(nèi)(雙側(cè)盆壁區(qū)、髂血管周圍)、腹主動(dòng)脈旁、雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)增大淋巴結(jié)，最大者位于左側(cè)腹股溝區(qū)，大小 2.7 cm×1.6 cm，SUV最大值29.7。綜合診斷：宮頸癌侵及膀胱、陰道、直腸，伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。宮頸部活檢 ：SCNEC。免疫組化：CGA(+)、Syn(+)、CD56(+)、CK(+)、P16(+)、Ki-67(+,85%)、SMA(-)、CD3(-)、P63(-)、CD20(-)。

圖2 宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者18F-FDG PET/CT掃描圖像

2 討 論

肺外小細(xì)胞癌僅占全部小細(xì)胞癌的5%，最常見(jiàn)于胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)，目前病因尚不明確[3]。其中SCNEC具有極強(qiáng)的侵襲性，不但治愈率低，且預(yù)后較差，根治性子宮切除術(shù)后的五年存活率僅為14%[4]。Kitajima 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，SCNECC Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者的3年無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率均較低。早期SCNECC臨床治療多以根治性手術(shù)、依托泊苷和順鉑輔助或新輔助化療為主，早期根治性子宮切除術(shù)后輔助化療患者的中位生存期為28～51個(gè)月；局部晚期或復(fù)發(fā)的SCNECC宜采用放化療聯(lián)合治療[6]。

宮頸涂片和宮頸活檢是診斷SCNECC的主要方法，但病理表現(xiàn)缺乏一定的特異性，需要與低分化鱗狀細(xì)胞癌和淋巴瘤及具有小細(xì)胞樣特征的胚胎橫紋肌肉瘤、黑色素瘤等進(jìn)行鑒別；免疫組化染色有利于提高診斷，其中靈敏度較高的標(biāo)記物主要包括CD56、Syn和CHG(本研究?jī)衫颊叩腃D56、Syn均為陽(yáng)性)，但該檢測(cè)在部分患者中可能表現(xiàn)為陰性[7]。腹盆腔顯像是評(píng)估SCNECC治療前的臨床分期和確定淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要診斷方法，包括磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)和18F-FDG PET/CT。其中，CT在評(píng)估原發(fā)性SCNECC方面的作用有限，而SCNECC的MRI特征也是非特異性的，且MRI在評(píng)估其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷能力有限，因?yàn)镸RI對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估主要是根據(jù)其大小的變化，而正常大小的淋巴結(jié)可能存在轉(zhuǎn)移[8]。

18F-FDG PET/CT顯像對(duì)宮頸癌臨床診斷的準(zhǔn)確度、特異性及敏感性均高于MRI、CT。18F-FDG PET/CT還可根據(jù)分子代謝水平檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此可對(duì)患者進(jìn)行更準(zhǔn)確的臨床分期及預(yù)后分析[6]。SCNECC的特征之一是早期淋巴結(jié)擴(kuò)散，37%～57%的SCNECC有陽(yáng)性淋巴結(jié)，而非SCNECC的淋巴結(jié)陽(yáng)性率為10%～15%。Kuji等[9]發(fā)現(xiàn)，20%的I B1期宮頸癌患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而I B2期的患者超過(guò)50%發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。本研究2例患者均出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要集中在盆腔、腹膜后及雙側(cè)腹股溝區(qū)，且部分淋巴結(jié)雖較小，但仍呈葡萄糖高代謝灶，進(jìn)一步表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高；同時(shí)本研究2例患者均出現(xiàn)周圍軟組織浸潤(rùn)，符合小細(xì)胞癌易早期轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，但未出現(xiàn)骨、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與李崇佼等[10]報(bào)道出現(xiàn)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移不同。另外，PET/CT顯像結(jié)果示2例患者宮頸處病灶的SUV最大值20.0，而促排延遲顯像(可減少膀胱內(nèi)尿液對(duì)病灶的影響)后，2例患者病灶的SUV最大值均增高，表明較高的SUV最大值及促排延遲顯像后SUV最大值的升高可能有助于SCNECC的診斷，但仍需要大樣本進(jìn)行研究確定。但目前關(guān)于18F-FDG PET/CT在SCNECC應(yīng)用研究較少，僅有一項(xiàng)前瞻性的研究[11]。

由于SCNECC的侵襲性類似于小細(xì)胞肺癌，在最初診斷時(shí)，很少局限于局部，大多是局部晚期或轉(zhuǎn)移的。因此，18F-FDG PET/CT全身顯像可更全面地顯示SCNECC的轉(zhuǎn)移病灶，有利于其臨床分期、預(yù)后判斷及監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)，還可為患者制定個(gè)體化治療方案提供參考，為準(zhǔn)確勾畫放射治療的靶區(qū)提供依據(jù)。