超聲造影聯(lián)合細(xì)針穿刺手感對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診斷價(jià)值

胡劍秋，黃鈺清，陳祥慧，劉 有，任秀昀

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)是甲狀腺癌最常見的一種病理分型[1],目前，超聲造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用越來越廣泛[2]，可同時(shí)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定性和定量評(píng)估[3]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle aspiration cytology, FNAC)被視為可疑結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確的診斷方法，并被指南推薦，在臨床中廣泛應(yīng)用[4]。在穿刺過程中，術(shù)者手持穿刺針可感受到穿刺路徑上所有組織的軟硬程度及結(jié)節(jié)內(nèi)是否存在砂粒感。穿刺手感作為一種新穎的診斷方法可以對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行判斷。為提高PTC的臨床診斷準(zhǔn)確率，本研究對(duì)比CEUS、FNAC穿刺手感及兩者聯(lián)合在診斷PTC中的價(jià)值，為進(jìn)一步研究穿刺手感在診斷PTC中的作用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017-09至2020-01在我院超聲科檢查的甲狀腺可疑結(jié)節(jié)患者312例(312個(gè)結(jié)節(jié))，其中，男93例，女219例，年齡11～84歲，平均(45.1±13.2)歲，結(jié)節(jié)的最大徑0.3～5.1cm，平均(1.3±1.0)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；(2)術(shù)前均行CEUS及FNAC，并記錄穿刺手感。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CEUS表現(xiàn)不典型或不清楚；(2)穿刺手感模糊或不能判斷；(3)PTC以外的惡性結(jié)節(jié)；(4)既往有甲狀腺手術(shù)病史。

1.2 儀器 采用美國GE公司的 LOGIQ E9型超聲診斷儀,CEUS采用9L(頻率5～9 MHz)高頻探頭，F(xiàn)NAC采用11L(頻率7～11 MHz)高頻探頭；造影采用的是意大利博萊科(Brocco)公司的聲諾維(Sonovue)造影劑；FNAC穿刺針采用日本八光公司23 G細(xì)針。

1.3 方法 所有患者檢查均由兩名相同資歷、具有5年以上FNA及CEUS操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。(1)CEUS檢查：患者仰臥位，充分暴露頸前區(qū)，超聲下定位結(jié)節(jié)，盡量選定結(jié)節(jié)最大徑線，且圖像上能看到正常甲狀腺組織的切面，切換至機(jī)器設(shè)定好的造影模式。囑患者平靜呼吸、避免吞咽動(dòng)作，造影劑按說明書方法配制，抽取2.0～2.4 ml經(jīng)肘靜脈注射，并采用5 ml 0.9%氯化鈉注射液沖管。觀察結(jié)節(jié)的灌注模式及消退過程，并存儲(chǔ)圖像。以不均勻低增強(qiáng)為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)，高增強(qiáng)、均勻環(huán)狀增強(qiáng)、等增強(qiáng)及無增強(qiáng)為良性診斷標(biāo)準(zhǔn)[5，6]。(2) FNAC：患者取仰臥位，超聲引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)，注意避開血管、神經(jīng)。消毒、鋪巾、皮下注射局麻藥。超聲探頭以一次性無菌探頭薄膜包裹，再次確認(rèn)穿刺點(diǎn)，在超聲實(shí)時(shí)觀察下，同時(shí)手持穿刺針直入結(jié)節(jié)內(nèi)，在無負(fù)壓情況下針尖在結(jié)節(jié)內(nèi)不同部位來回提插數(shù)次，退針。穿刺時(shí)注意避開粗大鈣化及囊性成分，穿刺結(jié)節(jié)實(shí)性部分，每例取材3～5次。手持穿刺針感受針尖穿過組織的軟硬程度，結(jié)節(jié)的穿刺手感較正常甲狀腺組織硬者記錄為質(zhì)硬、與正常甲狀腺組織相似者記錄為質(zhì)軟，并以結(jié)節(jié)質(zhì)硬或砂粒感為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)軟及落空感為良性診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄每個(gè)結(jié)節(jié)在穿刺過程中穿刺手感，最終以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。采用特征曲線(ROC)評(píng)價(jià)CEUS、穿刺手感和兩者聯(lián)合應(yīng)用的診斷效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0及MedCalc統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以CEUS、穿刺手感及兩者聯(lián)合檢查的靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，繪制ROC曲線，比較ROC曲線下面積，采用Z檢驗(yàn),以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn),對(duì)曲線下面積進(jìn)行成對(duì)比較，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CEUS、FNAC穿刺手感與病理結(jié)果 312個(gè)結(jié)節(jié)中，CEUS診斷惡性218個(gè)(69.87%)、良性94個(gè)(30.13%)；其中良性表現(xiàn)：高增強(qiáng)或環(huán)狀增強(qiáng)的17個(gè)(18.09%)、等增強(qiáng)的63個(gè)(67.02%)、無增強(qiáng)的14個(gè)(14.89%)，見圖1。穿刺手感診斷惡性150個(gè)(48.08%)、良性162個(gè)(51.92%)，超聲引導(dǎo)下穿刺針直入含有微鈣化的PTC結(jié)節(jié)內(nèi)，多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲為結(jié)節(jié)內(nèi)的微鈣化(圖2)。病理結(jié)果顯示PTC 196個(gè)(62.82%)、良性116個(gè)(37.18%)，PTC的FNAC細(xì)胞學(xué)涂片，可見砂粒體(圖3)。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲及CEUS圖像

圖2 甲狀腺結(jié)節(jié)行FNAC時(shí)的超聲圖像

圖3 男性患者，48歲，甲狀腺左葉PTC病理(HE，×100)

2.2 CEUS、FNAC穿刺手感、聯(lián)合診斷的分析 CEUS靈敏度可達(dá)87.245%，穿刺手感特異度為78.448%，二者聯(lián)合可提高診斷PTC準(zhǔn)確率(97.450%)及敏感度(97.449%)，且陽性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值表現(xiàn)均良好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 甲狀腺乳頭狀癌不同檢查方法的診斷價(jià)值比較 (n=312；%)

2.3 CEUS、穿刺手感與二者聯(lián)合對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的ROC曲線結(jié)果 單獨(dú)使用CEUS判定甲狀腺結(jié)節(jié)ROC曲線下面積(0.734)與單獨(dú)穿刺手感(0.711)曲線下面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.721)，見圖4。但二者聯(lián)合判定甲狀腺結(jié)節(jié)ROC曲線下面積(0.767)大于單獨(dú)使用CEUS(Z=2.452,P< 0.05)及穿刺手感(Z=2.184,P<0.05，表2)。

表2 甲狀腺乳頭狀癌不同診斷方法的ROC曲線下面積比較

圖4 CEUS、穿刺手感與二者聯(lián)合對(duì)診斷PTC的ROC曲線

3 討 論

甲狀腺癌、肝癌、乳腺癌等多種腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、局部延伸和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵步驟是新生血管的形成[8]，CEUS可更好地顯示腫瘤的微血管密度和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)模式[9，10]，甲狀腺癌的CEUS特征表現(xiàn)為低增強(qiáng)、快消退[11]，PTC又以不均勻低增強(qiáng)表現(xiàn)為主[12]。CEUS在甲狀腺腫瘤的診斷中具有較高的靈敏度，Zhang等[12]對(duì)148例的157個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行CEUS檢查，診斷靈敏度為88.00%，特異度為65.33%，誤診率為34.67%。本研究中，CEUS診斷靈敏度(87.245%)與文獻(xiàn)[12]報(bào)道基本相符；特異度(59.483%)略低，可能與本研究?jī)H選取PTC、未納入其他惡性結(jié)節(jié)及研究對(duì)象結(jié)節(jié)的最大徑跨度較大有關(guān)。最新公布的非肝臟應(yīng)用對(duì)比增強(qiáng)超聲(CEUS)臨床實(shí)踐指南[13]表示：CEUS對(duì)腫瘤微血管的診斷具有局限性，尚未有一個(gè)指標(biāo)足夠敏感和特異，且CEUS增強(qiáng)程度與病灶大小相關(guān)[12]。盡管CEUS已被證明是鑒別其他腫瘤分類有用工具[14]，但僅使用CEUS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估還不夠。

2015年ATA在《成人甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌患者管理指南》建議，若結(jié)節(jié)≥1 cm(按最大徑判定)，且為實(shí)性低回聲或至少有下列可疑超聲特征的一種，則應(yīng)實(shí)施FNAC：邊界不清、微小鈣化、縱橫比大于1、邊緣鈣化。在進(jìn)行FNAC時(shí)，熟練的醫(yī)師可輕易通過徒手穿刺感知組織屬性[7]。多數(shù)良性結(jié)節(jié)由濾泡和膠質(zhì)組成，質(zhì)地柔軟，而PTC組織由纖維血管及砂粒體組成，質(zhì)地較硬[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，穿刺手感的陽性預(yù)測(cè)值較高(83.333%)，表明穿刺手感對(duì)于質(zhì)硬或含沙礫體結(jié)節(jié)容易判斷，此類型結(jié)節(jié)性質(zhì)與病理診斷符合率高。微鈣化診斷PTC特異度高達(dá)93%～95%[16，17]，細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查顯示微鈣化與砂粒體有關(guān)，砂粒體在PTC中的檢出率達(dá)50%[18，19]。本研究中，部分結(jié)節(jié)在常規(guī)超聲圖像上雖未觀察到微鈣化(砂粒體)，但穿刺過程中可感受到結(jié)節(jié)質(zhì)硬或砂粒感。穿刺手感的靈敏度較低(63.776%)，可能因?yàn)榻Y(jié)節(jié)越小手感的判斷越困難，使穿刺針提拉幅度受限，較難清晰感知軟硬程度，所以小結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性低于較大結(jié)節(jié)。穿刺手感也存在一定假陽性，如炎性反應(yīng)、血腫等吸收后結(jié)節(jié)機(jī)化或纖維化[20]，使結(jié)節(jié)變硬，穿刺過程中或可產(chǎn)生砂粒感。

有學(xué)者通過對(duì)1531例甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行FNAC和穿刺手感及二者聯(lián)合的比較發(fā)現(xiàn)，在行FNAC時(shí)加入穿刺手感，可顯著提高鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的能力[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，CEUS與穿刺手感聯(lián)合在診斷PTC的符合率、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、ROC曲線下面積均高于單獨(dú)使用一種檢查方法，二者聯(lián)合的特異度與陽性預(yù)測(cè)值較穿刺手感低，與CEUS的特異度與陽性預(yù)測(cè)值較低有關(guān)。兩種檢查方法從不同的角度對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷及補(bǔ)充，對(duì)于FNAC未能給出明確病理結(jié)果者，若上述二者方法聯(lián)合判定為惡性，可建議患者擇期行重復(fù)性穿刺，以提高診斷的準(zhǔn)確率。本研究還存在穿刺手感主觀性較強(qiáng)且存在術(shù)者依賴性等不足，但對(duì)于具備多次穿刺經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，穿刺手感對(duì)診斷PTC具有臨床應(yīng)用價(jià)值，穿刺手感聯(lián)合CEUS對(duì)提高PTC的診斷準(zhǔn)確率具有實(shí)際意義。

綜上所述，本研究對(duì)比CEUS、FNAC穿刺手感及兩者聯(lián)合在診斷PTC中的價(jià)值，證明CEUS聯(lián)合穿刺手感對(duì)PTC診斷的準(zhǔn)確性高于單一使用超聲造影或穿刺手感。下一步將收集更多病例，為進(jìn)一步研究穿刺手感在診斷PTC中的作用提供參考。