前交叉韌帶重建軍人患者快速康復(fù)與傳統(tǒng)康復(fù)對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的影響

趙文龍，孫 姣，王 洋，陳 爍，李 巖，周利武，趙建寧

隨著部隊(duì)軍事訓(xùn)練強(qiáng)度及難度的增加，訓(xùn)練傷發(fā)生率有所升高，特別是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)損傷，成為臨床中較常見的一種訓(xùn)練傷[1-3]。由于ACL對(duì)穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)有重要作用，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建是目前ACL損傷后恢復(fù)高水平運(yùn)動(dòng)能力人員的首選治療方案[4, 5]。但ACL重建手術(shù)僅恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后還需要康復(fù)治療來“重建”患者的運(yùn)動(dòng)水平。有研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效良好，但康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[3]。另外，臨床對(duì)軍人患者軍事運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)情況的研究較少[1]，本研究采用回顧性分析，通過對(duì)比快速康復(fù)訓(xùn)練與傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)ACL重建術(shù)后軍人患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果，以探索一種合理有效、安全可靠的新型康復(fù)治療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018-06至2019-06在我院骨科臨床診斷為ACL損傷，并在關(guān)節(jié)鏡下行ACL重建的軍人患者資料，所有患者均為男性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI檢查及Lachman試驗(yàn)陽性[6]，符合ACL損傷診斷；(2)在關(guān)節(jié)鏡下行自體肌腱ACL單束ACL重建術(shù)；(3)無膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史和膝關(guān)節(jié)畸形；(4)隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有需要手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)半月板、韌帶損傷或骨折；(2)伴有膝關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)退變；(3)合并急性、慢性全身性疾病或精神障礙；(4)隨訪資料不全的患者。共選取符合標(biāo)準(zhǔn)的102例患者資料，依據(jù)康復(fù)訓(xùn)練方案分為快速康復(fù)組51例，傳統(tǒng)康復(fù)組51例。兩組患者年齡、受傷原因及受傷側(cè)別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

表1 兩組軍人前交叉韌帶重建康復(fù)患者一般情況比較 (n;%)

1.2 方法 手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，在關(guān)節(jié)鏡下探查明確ACL斷裂后，取自體同側(cè)半腱肌和股薄肌編織后作為移植物，然后以合適鉆頭制備脛骨、股骨隧道，最后股骨側(cè)以Endo button鈦板固定、脛骨側(cè)以Metal interference screw固定(美國(guó)施樂輝公司)。兩組患者圍術(shù)期教育康復(fù)方案，參照文獻(xiàn)[2, 7]方案進(jìn)行術(shù)前教育、力量訓(xùn)練及術(shù)后處理。

1.2.1 快速康復(fù)組 (1)術(shù)后1～3周進(jìn)行：①踝泵練習(xí),腳踝用力屈伸并保持5～10 s，每小時(shí)10次；②股四頭肌/腘繩肌收縮,膝蓋下墊毛巾卷，使患者在該情況下用力收縮股四頭肌使得膝蓋后方向床面貼近，每次在最終位置堅(jiān)持5～10 s，休息片刻后，再抬起小腿伸直膝蓋維持5～10 s，每組15～20次，每天重復(fù)3組；③活動(dòng)髕骨，上、下、左、右推動(dòng)髕骨并在末端位置保持5～10 s；④直腿抬高訓(xùn)練，患肢膝關(guān)節(jié)伸直，大腿肌肉繃緊，抬高30°～60°，反復(fù)進(jìn)行20～30次/組，每天3組；⑤彎曲及負(fù)重練習(xí)，術(shù)后第2天開始患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲到20°，至術(shù)后2周達(dá)到90°，術(shù)后3周屈曲達(dá)到110°，患肢負(fù)重25%。(2)術(shù)后4周繼續(xù)強(qiáng)化肌力練習(xí)，進(jìn)行漸進(jìn)性抗阻直腿抬高，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到110°，負(fù)重50%。(3)術(shù)后6周進(jìn)行：漸進(jìn)性靜蹲，開始0°～45°靜蹲，患肢仍不能完全負(fù)重；患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲120°，負(fù)重75%～100%。(4)術(shù)后6～8周進(jìn)行：①漸進(jìn)性靜蹲30°～60°；②抗阻直腿抬高訓(xùn)練；③患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度與負(fù)重程度與健側(cè)相同。(5)術(shù)后9～12周進(jìn)行： ①繼續(xù)強(qiáng)化肌力練習(xí)，增加閉目單腿支撐；②溜冰式患腿支撐：患腿站立，健側(cè)腿后伸，髖關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)微屈，保持脊柱中立位(可輕微后伸)，在此情況下軀干始終與地面平行，可張開手臂維持平衡；③患腿站立，投擲實(shí)心球；④抗阻蹬踏練習(xí)；⑤弓箭步練習(xí)；⑥上下臺(tái)階訓(xùn)練；⑦步行八字圖練習(xí)。(6)術(shù)后4～6個(gè)月繼續(xù)強(qiáng)化肌力和神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，開始慢跑運(yùn)動(dòng)；雙腳到單腳的跳躍、跳繩等運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 傳統(tǒng)康復(fù)組 傳統(tǒng)康復(fù)組按表2時(shí)間安排具體康復(fù)，患者定期門診評(píng)估康復(fù)情況，指導(dǎo)鍛煉方法。兩組術(shù)后鍛煉進(jìn)階和重返運(yùn)動(dòng)的具體時(shí)間見表2。

表2 兩組軍人前交叉韌帶重建康復(fù)患者階段康復(fù)目標(biāo)時(shí)間比較

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別記錄兩組術(shù)前和術(shù)后2 d及3、6、12個(gè)月的疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分，術(shù)前及術(shù)后3、8、12個(gè)月的Lysholm評(píng)分[8]，傷前及術(shù)后8、12個(gè)月 30 m“蛇形跑”成績(jī)來評(píng)價(jià)療效。快速康復(fù)組患者每周通過社交平臺(tái)軟件(微信、QQ)向主治醫(yī)師及康復(fù)師匯報(bào)訓(xùn)練完成情況，康復(fù)師評(píng)估后根據(jù)每例患者康復(fù)情況指導(dǎo)鍛煉方法、確定康復(fù)進(jìn)階時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、功能Lysholm評(píng)分比較 兩組術(shù)前及術(shù)后2 d及3、6、12個(gè)月的VAS評(píng)分對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。兩組患者術(shù)前Lysholm評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與治療前相比，兩組術(shù)后均有不同程度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且快速康復(fù)組術(shù)后3、8、12個(gè)月的Lysholm評(píng)分均高于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組軍人前交叉韌帶重建康復(fù)患者手術(shù)前后VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分比較 分)

2.2 治療前后30 m“蛇形跑”成績(jī)比較 兩組受傷前30 m“蛇形跑”成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)?？焖倏祻?fù)組在術(shù)后8、12個(gè)月的30 m“蛇形跑”成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.398、2.429,P<0.05，表4)。

表4 兩組軍人前交叉韌帶重建康復(fù)患者受傷前、術(shù)后 30 m“蛇形跑”成績(jī)的比較

3 討 論

隨著我軍新體能標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，訓(xùn)練強(qiáng)度和難度明顯加大， ACL損傷成為一種常見訓(xùn)練傷[9]。另外，因?yàn)閷?duì)運(yùn)動(dòng)知識(shí)掌握不到位，部分軍人在日常運(yùn)動(dòng)中也容易造成ACL損傷[10, 11]。本研究收集的102例ACL患者資料，53例為軍事訓(xùn)練傷，27例為日常運(yùn)動(dòng)損傷。運(yùn)動(dòng)員及軍人作為運(yùn)動(dòng)要求較高的人員，ACL斷裂后多采用關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建術(shù)治療，已被證明可取得良好的療效[4, 12]。但是ACL重建術(shù)后，患者損傷的下肢神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)及生物力學(xué)結(jié)構(gòu)均發(fā)生改變，需要積極、有效、安全的康復(fù)鍛煉，才能達(dá)到滿意的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果[13]。特別是對(duì)于康復(fù)后仍需要完成軍事訓(xùn)練和相關(guān)任務(wù)的軍人傷員，盡快達(dá)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平有十分重要的實(shí)際意義。

疼痛是影響康復(fù)效果的重要因素，本研究結(jié)果顯示，快速康復(fù)組與傳統(tǒng)康復(fù)組在術(shù)后2 d及3、6、12個(gè)月的疼痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明快速康復(fù)與傳統(tǒng)康復(fù)方案都能夠使患者在疼痛可耐受范圍進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，快速康復(fù)沒有因?yàn)樵黾涌祻?fù)項(xiàng)目，對(duì)患者產(chǎn)生疼痛[14]。目前，大多學(xué)者認(rèn)為“積極快速的康復(fù)”能夠更好地使ACL重建術(shù)后患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，從而獲得更佳的運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果[15, 16]。但以往的研究多注重圍術(shù)期的康復(fù)，出院后的康復(fù)訓(xùn)練效果評(píng)估與調(diào)整無法做到個(gè)體化[2, 3]；或僅針對(duì)配備隊(duì)醫(yī)和專業(yè)教練員的運(yùn)動(dòng)員康復(fù)方案[15, 16]，不能完全適用于部隊(duì)管理特點(diǎn)和軍人患者。另外，ACL重建術(shù)后傷員回歸傷前運(yùn)動(dòng)大多存在心理畏懼等反應(yīng)，心理康復(fù)也是決定整體康復(fù)水平的重要因素[17, 18]。

本研究針對(duì)ACL重建術(shù)后軍隊(duì)傷員特點(diǎn)，制定了快速康復(fù)方案，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)多學(xué)科協(xié)作，醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師不同康復(fù)階段無縫銜接指導(dǎo)康復(fù)鍛煉；(2)醫(yī)師、康復(fù)師主動(dòng)與患者溝通，評(píng)估訓(xùn)練效果，調(diào)整訓(xùn)練方法及強(qiáng)度；(3)建立社交平臺(tái)軟件(微信、QQ)上的患者康復(fù)交流群，進(jìn)行健康宣教、人文關(guān)懷，幫助患者心理上同步康復(fù)[16]。通過將快速康復(fù)組與傳統(tǒng)康復(fù)組患者康復(fù)效果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)， 快速康復(fù)組術(shù)后3 、8 、12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組，說明本康復(fù)方案能加快ACL重建術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，并達(dá)到比傳統(tǒng)康復(fù)更佳的治療效果。另外， 30 m“蛇形跑”作為反映身體協(xié)調(diào)和膝關(guān)節(jié)快速變向能力的軍事體能項(xiàng)目，能夠針對(duì)性地反映患者能否恢復(fù)軍事訓(xùn)練和執(zhí)行相關(guān)任務(wù)。因此，本研究對(duì)兩組術(shù)后8、12個(gè)月的成績(jī)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)組成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組，且快速康復(fù)組術(shù)后12個(gè)月的30 m“蛇形跑”平均成績(jī)(20.48±0.77)s與受傷前的成績(jī)(20.43±0.79)s基本一致。說明采用社交平臺(tái)軟件使醫(yī)師、康復(fù)師個(gè)體化指導(dǎo)患者康復(fù)，有針對(duì)性地調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目及進(jìn)階時(shí)間，相較制定統(tǒng)一康復(fù)計(jì)劃、定期門診評(píng)估等傳統(tǒng)方案，康復(fù)效果更優(yōu)，顯著縮短康復(fù)時(shí)間。本研究還存在僅采用單中心研究資料，病例數(shù)量有限；ACL重建術(shù)后康復(fù)評(píng)估受經(jīng)驗(yàn)因素影響較大等不足。

綜上所述，前交叉韌帶重建術(shù)后的軍人患者應(yīng)用快速康復(fù)訓(xùn)練方案能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，縮短運(yùn)動(dòng)水平恢復(fù)時(shí)間，有效降低訓(xùn)練傷殘率?？焖倏祻?fù)方案安全、可靠，對(duì)ACL重建術(shù)后軍人功能恢復(fù)效果滿意，下一步將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探索長(zhǎng)期效果。