血液透析聯(lián)合HP治療對慢性腎衰竭患者的臨床療效及對炎性因子和鈣磷代謝的影響*

劉智美 王婭敏 李文巧 黃婭麗 江崴

(四川大學(xué)華西醫(yī)院·四川大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

慢性腎衰竭是腎臟慢性或長期病變造成的腎實(shí)質(zhì)損害，是各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展至后期的共同結(jié)局[1]。該癥以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿失衡和全身系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)展，患者可逐漸出現(xiàn)消化道出血、急性左心衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等全身受累表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]。血液透析治療是一種清除血液中化學(xué)物質(zhì)、廢物和多余液體的過程，是最常用的血液凈化的方法之一，可有效減輕腎衰竭患者臨床癥狀，并延長其生存時(shí)間[3]。

研究[4]表明，長期血液透析治療患者機(jī)體內(nèi)存在慢性微炎狀態(tài)、鈣磷代謝紊亂等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，這也是導(dǎo)致血液透析患者心腦血管事件及病死率居高不下的重要原因。因此，改善慢性腎衰竭血液透析患者微炎狀態(tài)對提高患者生存質(zhì)量，降低其病死率有重要意義[5]。血液灌注治療(hempoerfusion，HP)是一種借助體外循環(huán)系統(tǒng)，通過灌流器中的吸附劑實(shí)現(xiàn)清除血液中的致病物質(zhì)，達(dá)到凈化血液目的的治療手段，是否可解除其彌補(bǔ)血液透析治療的缺陷仍存在部分爭議[6-7]。本研究探討血液透析聯(lián)合血液灌流治療對慢性腎衰竭患者臨床療效、炎性因子及鈣磷代謝的影響，旨在臨床治療提供新思路，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月～2019年6月本院收治的105例需開展血液透析的慢性腎功能衰竭患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整者。②符合慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]者。③入組前3月內(nèi)未服用過免疫制劑者。④入組前1月無嚴(yán)重感染性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)疾病者。②合并惡性腫瘤者。③合并重要臟器疾患者。④合并精神疾患或癡呆等者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終選取102例作為研究對象，按照治療方法分為聯(lián)合組(53例)和單一組(49例)。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》。

1.2 治療方法 所有患者入組后給予常規(guī)對癥治療，包括給予葉酸、碳酸鈣、鐵劑、促紅細(xì)胞生成素等降磷補(bǔ)鈣和糾正貧血，并積極控制血糖、血壓。單一組采用血液透析治療，對照組在單一組基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌注治療。血液透析治療：機(jī)器采用德國費(fèi)森尤斯4008s型血液透析機(jī)，選用金寶FX8聚砜膜透析器，碳酸氫鹽透析液，血流量：200～250mL/分，流量：500mL/min。透析時(shí)間為4小時(shí)/次，3次/周，連續(xù)治療12周。血液灌注治療：儀器采用一次性樹脂灌流器(型號：HA-80，珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司)，將灌流器串聯(lián)在透析機(jī)之前，持續(xù)灌流2小時(shí)，飽和后取下，繼續(xù)行常規(guī)血液透析2h；連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①腎功能：分別于入組后透析前和治療12w后晨起空腹肘靜脈血3mL，采用日立HITACHI7100生化分析儀檢測β2-微球蛋白(β2-MG)、血肌酐(sCr)、尿素氮(BUN)，其中β2- MG 采用免疫透射比濁法，試劑購自寧波美康生物科技股份有限公司，sCr采用肌氨酸氧化酶法，試劑購自中山標(biāo)佳生物科技公司；BUN采用紫外-谷氨酸脫氫酶法，試劑購自上?？迫A生物工程股份有限公司；上機(jī)參數(shù)及操作流程均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。②炎性因子：分別于入組后透析前和治療12w后晨起空腹肘靜脈血3mL，于采血30min內(nèi)進(jìn)行離心(4℃，3000rpm，10min)，取上清測定。雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法(EIISA)檢測白介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平用免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；所有試劑盒均購自MARKET INC，均按照各自試劑盒說明書操作。③鈣磷代謝：分別于入組后透析前和治療12w后晨起空腹肘靜脈血2mL，采用7170全自動(dòng)生化分析儀(日本HI- TACH公司)測定血磷、血鈣水平。④不良反應(yīng)：包括高血壓、心律失常、皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療前后腎功能比較 治療前，兩組β2-MG、SCR、BUN比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組β2-MG、SCR、BUN水平較治療前顯著降低，同時(shí)低于單一組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后β2-MG、SCR、BUN比較

2.3 兩組患者治療前后炎性因子比較 治療前，兩組炎性指標(biāo)濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后聯(lián)合組IL-6、CRP及TNF-α均較治療前明顯下降，同時(shí)低于單一組(P<0.05)，見表3、圖1。

圖1 兩組治療前后IL-6、hs-CRP及TNF-α比較

表3 兩組患者治療前后IL-6、hs-CRP及TNF-α比較

2.4 兩組患者治療前后鈣磷代謝水平比較 治療前，兩組患者血鈣、血磷水平比較差異無(P>0.05)，治療后兩組血鈣水平上升、血磷水平降低，且聯(lián)合組血鈣、血磷水平變化較單一組更為顯著(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血鈣、血磷水平比較

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者未見嚴(yán)重并發(fā)癥，單一組高血壓3例、心律失常1例、皮膚瘙癢5例；聯(lián)合組高血壓1例、皮膚瘙癢1例，均經(jīng)及時(shí)處理后好轉(zhuǎn)。聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%，單一組組并發(fā)癥發(fā)生率為18.37%，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于單一組(2=5.636，P=0.018)。

3 討論

慢性腎衰竭是慢性腎臟病患者進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重階段，以進(jìn)行性、不可逆性為特點(diǎn)[9]。由于腎臟功能障礙，患者可出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留的多系統(tǒng)損傷綜合征[10]。目前，慢性腎衰竭的臨床治療以腎臟移植效果最佳，但由于腎源稀缺難以普遍開展[11]。血液透析可通過模仿腎臟部分功能實(shí)現(xiàn)清除體內(nèi)毒素，研究表明，該技術(shù)利用半透膜的原理，對小分子毒素(如Scr、BUN等)的清除效果十分顯著，可糾正由于電解質(zhì)紊亂繼而并發(fā)尿毒癥的臨床癥狀，已成為患者依賴的替代治療手段[12-13]。然而，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)對超過500KD的大分子毒素，如甲狀旁腺素、β2-MG等的清理效果不盡人意，而這些大分子毒素長期積累在患者體內(nèi)可累及其神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。同時(shí)，血液透析對一些炎性因子，如IL-6、CRP及TNF-α等清除效果同樣欠佳，故長期血液透析的患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)[16]。微炎癥狀態(tài)在機(jī)體內(nèi)直接的表現(xiàn)為患者周身循環(huán)系統(tǒng)中炎癥因子濃度的上升，可引起多種炎癥相關(guān)性并發(fā)癥，加重慢性腎衰竭的進(jìn)展，因此加強(qiáng)對微炎癥狀態(tài)的有效研究和治療對促進(jìn)腎功能好轉(zhuǎn)有重要意義[17-18]。此外，鈣磷代謝紊亂也是慢性腎衰竭患者的主要并發(fā)癥。腎功能衰竭患者的鈣磷代謝紊亂的特征為低鈣高磷血癥，通常情況下引起低鈣的原因包括：①慢性腎衰竭患者鈣攝入不足。②腎臟1α羥化酶的產(chǎn)生減少，導(dǎo)致1-25二羥氮鈣化醇的缺乏影響鈣的吸收。③骨骼對甲狀旁腺激素脫鈣作用的抵抗作用；此外，長期低鈣刺激引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，還可誘發(fā)高鈣血癥[19-20]。而高磷血癥的原因往往包括：①腎功能下降致機(jī)體磷排泄減少。②患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，腎小管對磷的重吸收受到抑制，使增加磷的排泄。③磷的攝入增多等[21-22]。研究表明，鈣磷代謝紊亂對慢性腎衰竭患者的影響較大，不僅可造成慢性腎臟病相關(guān)代謝性骨病，高磷血癥還可以介導(dǎo)異位鈣鹽沉積，刺激血管及心臟瓣膜鈣化[23]。因此，維持鈣磷代謝平衡是預(yù)防慢性腎衰竭患者發(fā)生血管鈣化、心血管疾病的關(guān)鍵。

血液灌注治療是指將患者血液在以外經(jīng)過活性炭、樹脂、氧化淀粉等吸附劑將血液中的SCr、中分子物質(zhì)、酚類、胍類、有機(jī)酸及多種 藥物等進(jìn)行排除，達(dá)到血液凈化的目的的一種治療手段[24]。該項(xiàng)技術(shù)主要針對中、大分子毒素，但對于小分子毒素、水分及電解質(zhì)等卻難以清除，故相關(guān)學(xué)者提出將血液透析技術(shù)與血液灌注治療聯(lián)合使用，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)、全面凈化的目的[25]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后腎功能指標(biāo)β2-MG、SCR、BUN水平較治療前顯著降低，炎性因子IL-6、CRP及TNF-α均較治療前明顯改善，同時(shí)改善程度顯著優(yōu)于單一組，且聯(lián)合組并發(fā)高血壓、心律失常及皮膚瘙癢等并發(fā)癥的發(fā)生率低于單一組表明血液透析聯(lián)合血液灌流治療可改善慢性腎衰竭患者腎功能及其體內(nèi)微炎癥狀態(tài)。同時(shí)，治療后兩組血鈣水平上升、血磷水平降低，且聯(lián)合組血鈣、血磷水平變化較單一組更為顯著，則說明聯(lián)合治療方案對穩(wěn)定鈣磷代謝的效果較單一應(yīng)用透析治療佳。

4 結(jié)論

血液透析聯(lián)合血液灌流治療可改善慢性腎衰竭患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，維持機(jī)體鈣磷代謝平衡，臨床療效較佳、不良反應(yīng)發(fā)生率低，可在臨床推廣應(yīng)用。