CBCT輔助下應(yīng)用超聲骨刀行兒童上頜埋伏多生牙拔除術(shù)臨床研究

劉鵬　李宏偉　張同韓　陳覺堯　蘇葵　何奮軍

[摘要]目的：研究錐形束電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CBCT）輔助下應(yīng)用超聲骨刀行兒童上頜埋伏多生牙拔除術(shù)的臨床價(jià)值。方法：選取2019年10月-2020年6月筆者醫(yī)院收治的90例上頜埋伏多生牙患兒為研究對(duì)象，按照抽簽方式將其隨機(jī)分為超聲骨刀組和微動(dòng)力組，每組45例（埋伏牙均為76顆），微動(dòng)力組采取電動(dòng)式頜面外科微動(dòng)力手術(shù)治療，超聲骨刀組采取超聲骨刀手術(shù)治療;比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、離院時(shí)間、麻醉藥用量及手術(shù)成功率，比較兩組治療后1、3、7d疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、張口度，比較兩組治療后上腭黏膜麻木和牙齒松動(dòng)發(fā)生情況，比較兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：超聲骨刀組出血量、離院時(shí)間顯著低于微動(dòng)力組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)成功率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。超聲骨刀組術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分組間比較，顯著低于微動(dòng)力組，張口度比較顯著高于微動(dòng)力組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后VAS評(píng)分組內(nèi)比較，術(shù)后1d>術(shù)后3d>術(shù)后7d，張口度組內(nèi)比較，術(shù)后1d<術(shù)后3d<術(shù)后7d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲骨刀組術(shù)后未發(fā)生黏膜麻木及牙齒松動(dòng)患者比例顯著高于微動(dòng)力組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲骨刀組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.89%，與微動(dòng)力組17.78%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：CBCT引導(dǎo)下利用超聲骨刀拔除上頜埋伏多生牙有較好的臨床療效，能更好的減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者恢復(fù)，安全性良好，臨床價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞]超聲骨刀;錐形束電子計(jì)算機(jī)斷層掃描;上頜埋伏多生牙;電動(dòng)式頜面外科微動(dòng)力手術(shù);微創(chuàng)拔牙

[中圖分類號(hào)]R783.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）08-0146-04

Clinical Study on the Extraction of Children's Maxilla Embedded Multiple Teeth with Ultrasound Bone Knife Assisted by CBCT

LIU Peng1， LI Hong-wei 2， ZHANG Tong-han1， CHEN Jue-yao 1，SU Kui 3， HE Fen-jun 1

（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery;2.Department of Hematology;3. Department of Pediatric Stomatology， Zhongshan People's Hospital， Zhongshan 528400，Guangdong，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical value of cone beam computed tomography （CBCT） assisted ultrasound osteotome in the extraction of children's maxillary impacted supernumerary teeth. Methods? 90 cases of children with impacted supernumerary teeth in our hospital from October 2019 to June 2020 were selected as the research objects， and they were randomly divided into ultrasonic osteotome group and micro dynamic group according to the drawing method， with 45 cases in each group （76 embedded teeth），The micro power group was treated with electric micro power operation in maxillofacial surgery， while the ultrasonic osteotome group was treated with ultrasonic osteotome.The operation time， blood loss， hospital leaving time， anesthetic dosage and operation success rate were compared between the two groups. The pain visual analogue scale （VAS） score and mouth opening degree at 1， 3 and 7 days after treatment were compared between the two groups. The occurrence of palatal mucosa numbness and tooth loosening after treatment in the two groups was compared， and the incidence of surgical complications in the two groups was compared. Results The bleeding volume and time of leaving hospital in ultrasound osteotome group were significantly lower than those in micro power group （P<0.05）.The VAS score of ultrasound osteotome group was significantly lower than that of micro power group， and the mouth opening degree between groups was significantly higher than that of micro power group， the difference was statistically significant （P<0.05）， the VAS score of the two groups was statistically significant （P<0.05）.The proportion of patients without mucosal numbness and tooth loosening in ultrasonic osteotome group was significantly higher than that in micro dynamic group （P<0.05）.The total incidence of complications in the ultrasound osteotome group was 8.89%， which was not significantly different from that in the micro power group （17.78%） （P>0.05）. Conclusion? CBCT guided ultrasound osteotome extraction of maxillary embedded supernumerary teeth has good clinical effect， can better reduce surgical trauma， accelerate the recovery of patients， good safety， high clinical value.

Key words： ultrasonic osteotome; cone beam computed tomography; maxillary embedded supernumerary teeth;micro power operation in maxillofacial surgery; minimally invasive tooth extraction

上頜埋伏多生牙是指出現(xiàn)于正常牙列以外的額外牙齒，多發(fā)生在兒童替牙階段的混合牙列期，如不及時(shí)拔除可導(dǎo)致牙頜畸形、牙列擁擠、鄰近恒牙阻生及牙根吸收等多種問題，因此，盡早發(fā)現(xiàn)并拔除對(duì)減少合并癥有著重要意義[1]。流行病學(xué)研究表明，國內(nèi)多生牙發(fā)病率約為1%～3%，而埋伏多生牙發(fā)生率占所有多生牙的22.3%，且造成相鄰牙牙根吸收的發(fā)生率為14.2%[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的大量普及，采用微動(dòng)力系統(tǒng)拔除埋伏多生牙成為目前臨床主要治療方式[3]。錐形束電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CBCT）的普及使得上頜埋伏牙定位更為準(zhǔn)確，因此可通過選擇最佳手術(shù)入路使創(chuàng)傷降到最低[4]。埋伏多生牙常規(guī)拔除方法需要去除大量骨質(zhì)，而超聲骨刀可通過高頻超聲振蕩來剔除骨組織，因此可用于埋伏多生牙的拔除[5]。本研究選取近年來筆者醫(yī)院收治的90例上頜埋伏多生牙患兒作為研究對(duì)象，探討超聲骨刀用于CBCT引導(dǎo)下兒童上頜埋伏多生牙拔除術(shù)的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年10月-2020年6月筆者醫(yī)院收治的90例上頜埋伏多生牙患兒為研究對(duì)象，按照抽簽方式將其隨機(jī)分為超聲骨刀組和微動(dòng)力組，每組45例（埋伏牙均為76顆）。超聲骨刀組：男26例，女19例，年齡6～12歲，平均（9.16±2.35）歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）[6]：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)14例，錐形牙46顆，結(jié)節(jié)型牙30顆;微動(dòng)力組：男29例，女16例，年齡6～12歲，平均（8.94±2.01）歲，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)11例，錐形牙49顆，結(jié)節(jié)型牙27顆。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)行。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行CBCT檢查，被確診為上頜骨埋伏的多生牙[7];②6～12歲;③ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);④患兒及其監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①多生牙為3枚及以上，或2枚時(shí)相距>1cm;②合并先天性遺傳疾病或系統(tǒng)性疾病;③心、肝、腎功能經(jīng)檢查存在明顯異常;④存在麻醉禁忌證;⑤患兒因精神疾病或其他原因無法配合本次研究。

1.4 方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：完善CBCT檢查，明確埋伏多生牙數(shù)目、位置、朝向、與鄰近牙根位置關(guān)系、與切牙孔等解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系以及離骨面最近處;為減輕患兒恐懼感，增強(qiáng)其信心，術(shù)前先予注射處涂抹部分表面麻醉劑，1min后以含1：100 000 腎上腺素阿替卡因行腭側(cè)鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉及唇側(cè)局部浸潤麻醉;手術(shù)根據(jù)上頜埋伏牙位置選擇合適唇側(cè)或腭側(cè)翻瓣切口，為盡量節(jié)省翻瓣時(shí)間盡快完成手術(shù)，分別于埋伏牙近唇側(cè)或腭側(cè)作弧形切口翻瓣，使其盡量最短距離到達(dá)埋伏牙;②超聲骨刀組：于埋伏牙離骨面最近處按其骨面投影去骨開窗，顯露埋伏牙;更換工作尖，使其于埋伏牙周圍增隙，使用牙挺或刮匙等器械將埋伏牙取出;儀器為法國賽特力公司 Piezotome Ⅱ超聲骨刀，配合使用骨外科手術(shù)工作尖;③微動(dòng)力組：將電動(dòng)機(jī)頭配合不同規(guī)格長裂鉆或球鉆，選擇恰當(dāng)位置進(jìn)行鉆孔、開窗、分牙或去除埋伏牙周圍骨質(zhì)，后使用牙挺或刮匙等器械將埋伏牙取出，操作同時(shí)有機(jī)械噴水降溫;儀器為佛山宇森醫(yī)療器械有限公司牙科電動(dòng)馬達(dá)，配以彎機(jī)頭及不同規(guī)格外科專用長裂鉆或球鉆，均選用新拆封經(jīng)滅菌處理的鉆針;④術(shù)后處理：術(shù)后兩組均沖洗創(chuàng)口，嚴(yán)密縫合，壓迫止血。術(shù)后所有病例僅使用必要的抗生素治療，避免使用一切解熱鎮(zhèn)痛類或阿片類等有鎮(zhèn)痛效果的藥物。第2天回訪時(shí)，如患兒術(shù)后反應(yīng)較重，則于完成疼痛評(píng)估后給予相應(yīng)對(duì)癥治療。

1.5 觀察指標(biāo)：①比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、離院時(shí)間、麻醉藥用量及手術(shù)成功率。出血量采用紗布稱重法進(jìn)行計(jì)算，離院時(shí)間為手術(shù)結(jié)束到離開醫(yī)院所需時(shí)間，手術(shù)成功率為成功拔出所有埋伏多生牙發(fā)生比例;②比較兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）[8]、張口度，分別于術(shù)后1、3、7d對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分和張口度隨訪，VAS評(píng)分采用10cm可滑動(dòng)游尺對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者疼痛度越高;張口度采用卡鉗進(jìn)行測(cè)量，以患者上下中切牙間距為標(biāo)準(zhǔn)，>20mm為張口未受限，測(cè)量數(shù)值越小，表明患者張口受限程度越高;③比較兩組術(shù)后隨訪上腭黏膜麻木和牙齒松動(dòng)發(fā)生情況。腭黏膜麻木者記為1，無麻木者記為0;按相鄰牙齒松動(dòng)度評(píng)分[9]：0分：無松動(dòng);1分：Ⅰ度松動(dòng);2分：Ⅱ度松動(dòng);3分：Ⅲ度松動(dòng);④比較兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ?檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x?±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較：超聲骨刀組出血量、離院時(shí)間顯著低于微動(dòng)力組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)成功率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分及張口度比較：超聲骨刀組術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分組間比較顯著低于微動(dòng)力組，張口度組間比較顯著高于微動(dòng)力組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后VAS評(píng)分組內(nèi)比較，術(shù)后1d>術(shù)后3d>術(shù)后7d;張口度組內(nèi)比較，術(shù)后1d<術(shù)后3d<術(shù)后7d;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后黏膜麻木及牙齒松動(dòng)情況比較：超聲骨刀組術(shù)后未發(fā)生黏膜麻木及牙齒松動(dòng)患者比例顯著高于微動(dòng)力組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：超聲骨刀組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.89%，與微動(dòng)力組17.78%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3? 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及理念的不斷發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、微創(chuàng)理念的概念被提出，臨床對(duì)手術(shù)切口的準(zhǔn)確、操作時(shí)間的縮短及術(shù)后反應(yīng)減輕的要求越來越高，兒童拔除上頜埋伏多生牙的方法也不例外[10]。傳統(tǒng)的曲面體層片雖然臨床應(yīng)用較廣，放射劑量較小，但只能顯示埋伏牙近遠(yuǎn)中向情況，無法對(duì)唇腭向等方向信息進(jìn)行觀察[11]。CBCT的成像原理是通過錐形束射線源對(duì)檢查目標(biāo)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)掃描，從而獲得物體在各個(gè)角度的二維投影圖像，最后利用重建算法來重塑物體內(nèi)部三維圖像，可以更為精準(zhǔn)地對(duì)埋伏多生牙進(jìn)行拔出[12]。

本研究結(jié)果顯示，超聲骨刀組出血量、離院時(shí)間顯著低于微動(dòng)力組，提示超聲骨刀可較好地減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低出血量。超聲骨刀通過壓電陶瓷技術(shù)，將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，在切割過程中可對(duì)軟硬組織進(jìn)行區(qū)分，通過調(diào)節(jié)切割強(qiáng)度可較大限度地降低切割過程中軟組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，特定振幅為28 000～32 000Hz，僅對(duì)硬組織有切割作用，因而即使不慎接觸周圍神經(jīng)及軟組織，也很少造成誤傷，再加上其工作尖制作精細(xì)，操作過程無需加壓，故而切割路徑不受周圍組織限制，出血量也更少。CBCT引導(dǎo)可使得手術(shù)操作者保持清晰的視野，有效避開軟組織黏膜、動(dòng)靜脈血管及神經(jīng)等軟組織，從而明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復(fù)較好，可盡快離院，但傳統(tǒng)的微動(dòng)力系統(tǒng)在拔出埋伏牙過程中會(huì)因轉(zhuǎn)速過高而產(chǎn)生較大的熱量，使得部分高熱區(qū)域難以有效降溫，高溫狀態(tài)可能增加組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，因而患者恢復(fù)時(shí)間可能有所延長[13]。但本組患兒在術(shù)后均采取常規(guī)抗感染治療，未影響其正常術(shù)后組織恢復(fù)。

超聲骨刀組術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分，組間比較顯著低于微動(dòng)力組，張口度組間比較顯著高于微動(dòng)力組，兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較，術(shù)后1d>術(shù)后3d>術(shù)后7d，張口度比較，術(shù)后1d<術(shù)后3d<術(shù)后7d，提示采用超聲骨刀拔除上頜埋伏多生牙療效好。超聲骨刀在進(jìn)行硬組織切削時(shí)只有輕微擺動(dòng)，不會(huì)因劇烈震動(dòng)而纏卷損傷周圍黏膜、血管，在切割成骨過程中能較好地保存周圍血管、神經(jīng)，快捷且損傷小。患者術(shù)后疼痛通常是由于上頜埋伏多生牙在拔除時(shí)創(chuàng)面較大，血凝塊難以完全覆蓋所有暴露的末梢神經(jīng)，因而術(shù)后疼痛較為明顯，電動(dòng)式頜面外科微動(dòng)力系統(tǒng)強(qiáng)烈的震動(dòng)給患兒帶來恐慌和緊張，心理因素的影響會(huì)使得患兒疼痛加劇，從而難以對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行合理保護(hù)，且去除表面骨皮質(zhì)時(shí)精確度難以把控，容易因?yàn)槿コ^多造成創(chuàng)傷過大，引起創(chuàng)口感染、局部腫脹，最終導(dǎo)致患兒張口受限和疼痛，但超聲骨刀的軟組織避讓功能通過減少創(chuàng)傷很好地減輕了相關(guān)手術(shù)傷害，且刀頭精細(xì)，去骨更加精細(xì)化，能更好減少多余骨皮質(zhì)的去除，降低因末梢神經(jīng)暴露引起的術(shù)后疼痛，這與晉林等[14]的研究相一致。

超聲骨刀組術(shù)后未發(fā)生黏膜麻木及牙齒松動(dòng)患者比例顯著高于微動(dòng)力組，提示超聲骨刀拔除上頜埋伏多生牙更能有效減輕患兒術(shù)后上腭黏膜麻木及鄰牙松動(dòng)發(fā)生率。患者術(shù)后發(fā)生上腭黏膜麻木多因手術(shù)過程中誤傷神經(jīng)軟組織、血管從而引起，而超聲骨刀因?yàn)槠鋵?duì)軟組織的保護(hù)，而明顯減少了術(shù)后麻木情況。但常規(guī)的電動(dòng)式頜面外科微動(dòng)力系統(tǒng)不能對(duì)軟硬組織進(jìn)行很好的識(shí)別，手術(shù)過程中可能損傷上腭血管及神經(jīng)組織[15]。超聲骨刀組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.89%，與微動(dòng)力組17.78%比較無明顯差異，提示超聲骨刀不會(huì)增加手術(shù)引起的額外并發(fā)癥，安全性良好。兩組均于術(shù)前通過CBCT充分了解埋伏多生牙的數(shù)量、形態(tài)、三維位置和相鄰重要的解剖結(jié)構(gòu)，因而手術(shù)方案的制定也更為詳細(xì)，可有效減少手術(shù)并發(fā)癥。但手術(shù)在去除必要骨質(zhì)的同時(shí)不可避免地會(huì)導(dǎo)致術(shù)區(qū)腫脹，從而引起各種并發(fā)癥，但傳統(tǒng)微動(dòng)力系統(tǒng)會(huì)因去骨時(shí)發(fā)生高熱，采用冷卻水降溫時(shí)會(huì)因混合血液使手術(shù)視野不清，部分需要通過鑿骨來去除牙冠阻力，可能增大對(duì)鄰牙的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。冷卻水難以保證無菌，術(shù)后感染發(fā)生率增加，而超聲骨刀因其視野更為清晰，出血量更少能有效緩解腫脹，更有利于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的降低，這與許志杰[16]等的研究結(jié)果相符。

綜上，CBCT引導(dǎo)下采用超聲骨刀對(duì)兒童上頜埋伏多生牙進(jìn)行拔出，可較好地減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后出血量，在一定程度上減輕術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間，改善張口受限度，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2020-09-04

本文引用格式：劉鵬，李宏偉，張同韓，等.CBCT輔助下應(yīng)用超聲骨刀行兒童上頜埋伏多生牙拔除術(shù)臨床研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（8）：146-149.