微創(chuàng)拔牙即刻種植即刻修復(fù)對上頜中切牙美學(xué)效果和唇側(cè)骨板改建的影響

陳音音　郭澤清　莊燕茹

[摘要]目的：探討微創(chuàng)拔牙即刻種植即刻修復(fù)對上頜中切牙美學(xué)效果和唇側(cè)骨板改建的影響。方法：選取2014年1月-2018年9月來院就診因單顆上頜中切牙殘冠而接受微創(chuàng)拔牙及種植修復(fù)來院就診的108例患者，根據(jù)治療方式的不同分為三組。A組：41例，采用微創(chuàng)拔牙延期種植即刻修復(fù);B組：32例，采用微創(chuàng)拔牙即刻種植延遲修復(fù);C組：35例，采用微創(chuàng)拔牙即刻種植即刻修復(fù)。修復(fù)完成當(dāng)天及修復(fù)后1年，進(jìn)行白色美學(xué)指數(shù)（WES）和紅色美學(xué)指數(shù)（PES）評分。修復(fù)后1年，采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者滿意度。種植當(dāng)天和修復(fù)后6個月，測量患者唇側(cè)骨板厚度，并計算骨量變化和骨吸收率。結(jié)果：三組患者種植成功率和修復(fù)1年后種植體存留率均達(dá)100.00%。修復(fù)完成當(dāng)天和修復(fù)后1年，A、B、C三組PES均依次顯著升高（P<0.05），且修復(fù)后1年均顯著高于修復(fù)完成當(dāng)天（P<0.05）。C組整體美觀、附著高度以及咀嚼功能滿意度均顯著高于A、B兩組（P<0.05）。種植當(dāng)天和修復(fù)后6個月，B、C兩組各部位唇側(cè)骨板厚度均顯著大于A組（P<0.05）;與種植當(dāng)天相比，修復(fù)后6個月A組各部位唇側(cè)骨板厚度顯著下降（P<0.05），B、C兩組唇側(cè)骨板骨量降低水平均顯著小于A組 （P<0.05），A組骨吸收率顯著高于B、C兩組（P<0.05）。結(jié)論：美學(xué)區(qū)單顆上頜中切牙微創(chuàng)拔牙后即刻種植即刻修復(fù)，可顯著降低唇側(cè)骨板改建中水平方向的骨吸收，促進(jìn)早期誘導(dǎo)牙齦塑形，提升種植體周圍軟組織美學(xué)效果，提高患者滿意度。

[關(guān)鍵詞]即刻種植;即刻修復(fù);上頜中切牙;美學(xué)效果;唇側(cè)骨板

[中圖分類號]R782.12? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）08-0119-06

Effect of Immediate Implantation and Immediate Repair after Minimally Invasive Tooth Extraction on Aesthetic Effect of Maxillary Central Incisor and Reconstruction of Labial Bone Plate

CHEN Yin-yin， GUO Ze-qing， ZHUANG Yan-ru

（Department of Stomatology， Affiliated Stomatological Hospital of Xiamen Medical College，Xiamen 361000，F(xiàn)ujian，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of immediate implantation and immediate repair after minimally invasive tooth extraction on aesthetic effect of maxillary central incisor and reconstruction of labial bone plate. Methods From January 2014 to September 2018， 108 patients in the department of stomatology of our hospital who received minimally invasive tooth extraction and implant repair due to a single residual crown of maxillary central incisor were selected. According to different treatment methods， they were divided into three groups： group A （41 cases） was treated with minimally invasive tooth extraction delayed implantation and immediate repair， group B （32 cases） was treated with minimally invasive tooth extraction immediate implantation and delayed repair， group C （35 cases） was treated with minimally invasive tooth extraction immediate implantation and immediate repair. White Aesthetic Index （WES） and Pink Aesthetic Index （PES） were scored on the day of completion of repair and one year after the repair. One year after repair， visual analog scale （VAS） was used to evaluate the patients' satisfaction. On the day of implantation and 6 months after repair， the thickness of the patient's labial bone plate was measured， and bone mass changes and bone absorption were calculated. Results The implant success rate and implant survival rate after one year of repair in the three groups were 100.00%. On the day of completion of repair and 1 year after repair， the PES of group A， B and C increased significantly in turn （P<0.05）， and 1 year after repair was significantly higher than that on the day of completion of repair （P<0.05）.The overall aesthetic appearance， attachment height and satisfaction degree of chewing function in group C were significantly higher than those in groups A and B （P<0.05）.On the day of implantation and 6 months after repair， the thickness of labial bone plates in both groups B and C was significantly higher than that in group A （P<0.05）.Compared with the day of implantation， the thickness of labial bone plate in each part of group A decreased significantly 6 months after repair （P<0.05）.The reduction of labial bone mass in group B and group C was significantly lower than that in group A （P<0.05）， and the bone absorption rate in group A was significantly higher than that in group B and group C （P<0.05）. Conclusion? In aesthetic area， immediate implantation and immediate repair of a single maxillary central incisor after minimally invasive tooth extraction can significantly reduce the horizontal bone absorption in the reconstruction of the labial bone plate， promote early induction of gingival shaping， improve the aesthetic effect of soft tissue around the implant， and improve patient satisfaction.

Key words： immediate implantation; immediate repair; maxillary central incisor; aesthetic effect; labial bone plate

上頜中切牙殘冠是一種常見的前牙美學(xué)區(qū)損傷形式，對患者口腔美學(xué)造成最直觀的影響。目前，最常用的治療方法為種植體種植修復(fù)。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為種植牙的最佳時機是在拔牙后3～4個月，待創(chuàng)傷完全愈合后進(jìn)行，然而由于拔牙后牙槽骨尤其是唇側(cè)骨板吸收明顯，以及繼發(fā)牙齦乳頭缺損及唇頰側(cè)軟組織塌陷，給后期種植修復(fù)帶來困難，并且治療周期長使患者滿意度降低[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，常于拔牙后立即將種植體植入軟硬組織尚未愈合的新鮮拔牙窩，有觀點認(rèn)為這種即刻種植方法能有效縮短治療時間，防止牙槽骨吸收以及牙齦乳頭缺損，也有觀點認(rèn)為拔牙窩的軟硬組織結(jié)構(gòu)因尚不穩(wěn)定而導(dǎo)致在組織愈合時出現(xiàn)不可預(yù)估的變化[2-3]。此外，種植體與患者自身組織的結(jié)合方式不同于自然牙，修復(fù)后牙齦的形態(tài)發(fā)生改變，導(dǎo)致紅色美學(xué)效果不夠理想，現(xiàn)代人不僅越來越重視種植牙牙冠的白色美學(xué)修復(fù)效果，而且同樣重視修復(fù)后牙齦的紅色美學(xué)效果，因此，牙齦修復(fù)成為口腔種植后修復(fù)美學(xué)的研究熱點[4]。目前，臨床上常使用延期修復(fù)，較少采用即刻修復(fù)，然而前者難以解決患者的無牙期問題[5]。本研究通過對比微創(chuàng)拔牙后延期種植即刻修復(fù)、即刻種植延遲修復(fù)以及即刻種植即刻修復(fù)三種方式，旨在探討對上頜中切牙美學(xué)效果和唇側(cè)骨板改建的影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年1月-2018年9月來院就診因單顆上頜中切牙殘冠而接受微創(chuàng)拔牙及種植修復(fù)的108例患者為研究對象，其中男63例，女45例，年齡22～57歲，平均（38.62±3.91）歲。根據(jù)治療方式的不同分為三組：A組：41例，采用微創(chuàng)拔牙延期種植即刻修復(fù);B組：32例，采用微創(chuàng)拔牙即刻種植延遲修復(fù);C組：35例，采用微創(chuàng)拔牙即刻種植即刻修復(fù)。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者因單顆上頜中切牙殘冠而接受微創(chuàng)拔牙及種植修復(fù);②牙槽骨質(zhì)、唇側(cè)骨板無缺損或缺失;③拔牙窩底可用骨高度達(dá)3mm以上，且具有較完整的軟組織，附著齦寬度在2mm以上，咬合關(guān)系正常;④患者身心健康，無其他疾病和種植手術(shù)禁忌證;⑤臨床病例資料和隨訪資料完整;⑥患者及家屬對本研究均知情并于術(shù)前自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔衛(wèi)生差，依從性不良者;②對本研究中所使用材料及藥物過敏者;③患牙周圍軟組織明顯炎癥;④有緊咬牙、夜磨牙習(xí)慣者;⑤牙根位置及角度不理想。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)后開展。

1.3 術(shù)式選擇：所有患者術(shù)前均接受各項基礎(chǔ)檢查，CT檢查種植處牙槽和周圍組織的情況，制取石膏研究模型，進(jìn)而確定種植體長度、直徑以及手術(shù)方案。根方或唇側(cè)骨量不足或拔牙窩伴發(fā)急性炎癥而不能提供良好初期穩(wěn)定性的患者，需行位點保存，采取延期種植。經(jīng)CT檢查拔牙窩軟硬組織量豐富且無明顯感染，根方骨量足夠、唇側(cè)骨板完整的患者采取即刻種植。未因骨缺損接受引導(dǎo)骨再生術(shù)（Guided bone regeneration， GBR），或種植體初期穩(wěn)定性≥35N·cm，且患者同意時可進(jìn)行即刻修復(fù);接受GBR或種植體初期穩(wěn)定性<35N·cm的患者行延期修復(fù)。術(shù)前行全口牙周潔治，去除牙石及軟垢以保持口腔清潔。

1.4 微創(chuàng)拔牙：局部麻醉后對患者頜面部常規(guī)消毒并鋪巾，向牙周膜間隙中小心插入微創(chuàng)拔牙刀（瑞典，Original Luxator， Direta），使其緊貼于患牙牙根表面，按照患牙近中、遠(yuǎn)中、唇側(cè)和舌側(cè)的順序依次將牙周膜組織和牙根周圍的牙齦切斷，待牙根完全松動后，將脫位的患牙用持針器或根鉗緩慢輕盈取出，并盡量使患牙周圍軟硬組織形態(tài)保持完整。將牙槽窩的牙周膜組織、肉芽組織以及可能殘留的牙屑刮凈，用氯化鈉注射液和3%過氧化氫溶液反復(fù)沖洗以徹底清除。為確保唇側(cè)骨壁的完整性，采用牙周探針探查唇側(cè)骨板的損傷情況。

1.5 種植體植入：即刻種植患者選擇適宜的種植體，確定植入位置和方向。擴孔鉆偏向腭側(cè)方逐級制備窩洞，植入種植體位置為距離唇側(cè)骨板以及與鄰牙牙根之間的距離均大于2mm，植入深度超過牙槽窩底2～3mm，種植體冠方位于牙槽嵴水平下1～3mm，植入扭矩大于30N·cm。若種植體與牙槽窩周圍其余骨壁之間的間隙大于1mm，則需旋入封閉螺絲，填充Bio-Oss骨粉（瑞士，Geistlich）并覆蓋 Bio-Gide可吸收生物膜（瑞士，Geistlich）;延期種植患者于微創(chuàng)拔牙90d后，確認(rèn)拔牙創(chuàng)傷完全愈合，拔牙窩平復(fù)，牙槽骨恢復(fù)后，于唇側(cè)距牙槽嵴頂3mm處作一梯形切口，于牙槽嵴頂作一橫向切口，將牙齦銳性分離以顯露骨面，縫合邊緣并使黏膜避免損傷，用球鉆于偏向腭側(cè)局部進(jìn)行定位，植入扭矩為35～50N·cm，其余步驟同即刻種植。

1.6 修復(fù)方式：即刻修復(fù)患者于即刻種植同期安裝臨時基臺，并調(diào)磨至適宜高度和角度，采用自凝樹脂材料制作臨時修復(fù)體用以誘導(dǎo)牙齦成形，就位后調(diào)改咬合關(guān)系使其無咬合接觸。叮囑患者定期復(fù)查，及時調(diào)改臨時修復(fù)體鄰面和頸部，以確保種植體周圍軟組織被誘導(dǎo)形成自然過渡帶和穿齦輪廓;延期修復(fù)患者需在即刻種植術(shù)后先種植愈合基臺，3個月后種植體周圍軟硬組織良好愈合且穩(wěn)定時，取下愈合基臺后再安裝臨時基臺，其余步驟同即刻修復(fù)。所有患者均于3個月后取模，經(jīng)X線根尖片檢查種植體骨結(jié)合及其周圍軟組織愈合情況，確保牙齦組織穩(wěn)定，制取硅橡膠印模，灌注石膏模型并制作個性化基臺和最終修復(fù)體，以完成永久修復(fù)。

1.7 評價指標(biāo)

1.7.1 種植體成功判定標(biāo)準(zhǔn)：采用 Albrektsson 等提出的標(biāo)準(zhǔn)[6]：①X線檢查種植體周圍無透射區(qū);②行使功能時種植體無任何臨床動度;③周圍黏膜和軟組織均健康;④修復(fù)1年后，每年垂直骨吸收小于0.2mm;⑤種植后無麻木、疼痛、感染以及異物感，無不可逆和（或）持續(xù)的鼻底組織、上頜竇及下頜管損傷。

1.7.2 美學(xué)指數(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)：修復(fù)完成當(dāng)天以及修復(fù)后1年，由同一組醫(yī)生參照相同標(biāo)準(zhǔn)評價美學(xué)效果，種植牙牙冠采用白色美學(xué)指數(shù)（White aesthetic index， WES）評價[7]，5項內(nèi)容包括牙冠外形輪廓、形態(tài)、顏色、質(zhì)地和透明度，每項評分0～2分，總分最高10分。種植體周圍軟組織采用紅色美學(xué)指數(shù)（Pink aesthetic index， PES）評價[8]，7項內(nèi)容包括軟組織質(zhì)地、軟組織顏色，遠(yuǎn)中齦乳頭、近中齦乳頭、根部凸度、唇側(cè)齦緣曲線以及唇側(cè)齦緣最高點位置，每項評分0～2分，總分最高14分。美觀度越好則得分越高。見圖1～2[13]。

1.7.3 患者滿意度評分：修復(fù)后1年，患者滿意度采用視覺模擬評分法（Visual analog scale，VAS）進(jìn)行評價[9]，四項內(nèi)容有周圍軟組織色澤、整體美觀、附著高度以及咀嚼功能，于紙上借助直尺劃一條直線，長度10cm，每隔1cm做標(biāo)記，代表1分，左右兩端分別記0分和10分，患者根據(jù)自身判斷進(jìn)行標(biāo)記，總分最高40分，患者滿意度越高得分越高。

1.7.4 CBCT測量唇側(cè)骨板厚度：種植當(dāng)天和修復(fù)后6個月，采用錐形束CT （美國，KODAK 9000 3D）對患者唇側(cè)骨板進(jìn)行測量，所有CBCT拍攝時均設(shè)置相同參數(shù)，照射視野FOV1010cm，90kV、10mA，曝光時間6.2s，用軟件CS3D Imaging獲取影像并測量。首先在橫斷面上找到種植體頂端平面中點并縱切，調(diào)整圖像角度以使種植體縱切面達(dá)到最大周徑，并使種植體長軸和縱切線保持平行，測量種植體體部中點（M）、根尖處（A）以及頸部肩臺下2mm（C）的唇側(cè)骨板，之后平移縱切線至近中、遠(yuǎn)中各1mm，在新縱切面上測量并記錄唇側(cè)骨板厚度。計算修復(fù)后6個月與種植當(dāng)天的骨量變化和骨吸收率。見圖3。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析：采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.00用于實驗數(shù)據(jù)的分析處理，以[n（%）]表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗分析;以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示計量資料，單因素方差用于多組間同一時間點數(shù)據(jù)分析，重復(fù)測量方差用于多組間不同時間點數(shù)據(jù)分析，若有統(tǒng)計學(xué)意義，則采用配對t檢驗比較組內(nèi)不同時間點，q檢驗比較組間同一時間點，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 各組患者治療后基本情況：依據(jù)Albrektsson等提出的判定標(biāo)準(zhǔn)，三組患者均種植成功，成功率均達(dá)100.00%，永久修復(fù)完成1年后，種植體存留率為100%。

2.2 各組患者美學(xué)指數(shù)評價：WES在三組間和兩個時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。修復(fù)完成當(dāng)天和修復(fù)后1年，A、B、C三組PES均依次顯著升高（P<0.05），且修復(fù)后1年均顯著高于修復(fù)完成當(dāng)天（P<0.05）。見表1。

2.3 各組患者滿意度評價：三組患者的色澤滿意度評分無顯著差異（P>0.05），C組整體美觀、附著高度以及咀嚼功能滿意度均高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 各組患者唇側(cè)骨板改建結(jié)果：種植當(dāng)天和修復(fù)后6個月，B、C兩組的M、A、C中線及相應(yīng)近中、遠(yuǎn)中部位的唇側(cè)骨板厚度顯著大于A組（P<0.05）。與種植當(dāng)天相比，修復(fù)后6個月A組各部位唇側(cè)骨板厚度顯著下降（P<0.05），B、C兩組有所下降但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 三組患者唇側(cè)骨板吸收情況：B、C兩組M、A、C中線及相應(yīng)近中、遠(yuǎn)中部位的唇側(cè)骨板骨量吸收均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組骨吸收率顯著高于B、C兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

4? 討論

相比傳統(tǒng)拔牙，微創(chuàng)拔牙手術(shù)創(chuàng)傷小，使軟組織和骨組織損傷減輕，最大限度地保留附著齦和骨組織，使種植體頸部周圍形成良好的生物封閉，提高種植體的初期穩(wěn)定性，并實現(xiàn)理想的美學(xué)效果。然而，諸多文獻(xiàn)報道，美學(xué)區(qū)牙缺失后，牙槽嵴軟硬組織會發(fā)生改建，牙槽骨出現(xiàn)吸收現(xiàn)象，垂直向吸收達(dá)0.4～3.9mm，水平向達(dá)2.6～4.6mm，此外，唇頰側(cè)骨板也明顯吸收，并伴發(fā)軟組織塌陷以及牙齦乳頭缺損甚至缺失[10]。因此，拔牙后選擇合適的種植體植入和修復(fù)時間至關(guān)重要。國內(nèi)外研究報道，即刻種植即刻修復(fù)使患者治療時間和康復(fù)進(jìn)程大幅縮短，義齒功能和美學(xué)效果均顯著改善，患者滿意度顯著提高[11]。本研究中，三組患者種植成功率和修復(fù)1年后種植體存留率均達(dá)100.00%，說明微創(chuàng)拔牙后，根據(jù)患者自身情況選擇種植和修復(fù)時間均取得了較優(yōu)的治療效果。

本研究中三組WES修復(fù)完成當(dāng)天和修復(fù)后1年均無顯著差異，推測原因為牙冠主要由技師制作完成，醫(yī)師和患者參與度不高，因此無較大差異。該結(jié)果與邱駿[12]報道的不同，可能由于研究者存在主觀評價標(biāo)準(zhǔn)差異。為提高患者美學(xué)區(qū)效果，常對患者進(jìn)行個性化牙齦誘導(dǎo)，以取得最佳的穿齦輪廓及過渡帶形態(tài)。本研究中PES評價結(jié)果說明微創(chuàng)拔牙后即刻種植即刻修復(fù)可使種植體周圍遠(yuǎn)中、近中齦乳頭，軟組織質(zhì)地、形態(tài)和顏色，邊緣齦水平以及牙槽骨外形有效恢復(fù)，從而提高了牙齦的紅色美學(xué)效果。該結(jié)果與趙麗娜等[13]的研究報道具有一致性。即刻種植延遲修復(fù)患者微創(chuàng)拔牙后拔牙窩軟硬組織量豐富且無明顯感染，根方骨量足、唇側(cè)骨板完整因而行即刻種植，但種植后種植體初期穩(wěn)定性較小而采取延遲修復(fù);延期種植即刻修復(fù)患者拔牙窩伴發(fā)急性炎癥、根方或唇側(cè)骨量不足因而行延期種植，但種植體初期穩(wěn)定性較好而采取即刻修復(fù)。即刻修復(fù)患者術(shù)后即刻使用臨時修復(fù)體，延期修復(fù)患者術(shù)后則即刻安裝成品愈合基臺，越來越多研究發(fā)現(xiàn)，臨時修復(fù)體既能在術(shù)后即刻恢復(fù)發(fā)音和美觀，還能通過調(diào)改將周圍軟組織誘導(dǎo)形成良好的牙齦輪廓[14]。盡管B組采用即刻種植延遲修復(fù)，但患者軟硬組織量豐富且無明顯感染，骨量足且完整，僅種植體初期穩(wěn)定性較小，因此，總體牙齦紅色美學(xué)效果顯著優(yōu)于延期種植即刻修復(fù)患者。隨著軟硬組織的生長和恢復(fù)，修復(fù)后1年三組患者牙齦紅色美學(xué)效果進(jìn)一步改善。本研究中C組患者滿意度最高，可能跟即刻種植即刻修復(fù)使缺牙區(qū)軟硬組織避免了因反復(fù)手術(shù)帶來的損傷，利于恢復(fù)有關(guān)。

早期多項研究表明[15]，拔牙窩唇側(cè)骨板必然會發(fā)生萎縮吸收，其厚度越薄則越容易被吸收，且吸收量因水平位置不同而存在差異。有觀點認(rèn)為，唇側(cè)骨板的吸收并不會因種植體的植入而改變，也有觀點認(rèn)為，拔牙后即刻種植能有效減輕骨吸收程度[16]。本研究結(jié)果證實即刻種植有效減輕了唇側(cè)骨板的吸收。分析原因可能是，延期種植患者拔牙后在愈合過程中余留的牙槽窩周圍牙槽嵴會發(fā)生部分吸收和改建，植入種植體制備種植窩時需將一定量的骨質(zhì)磨除，因而使骨質(zhì)消耗較大，而即刻種植作為一種適當(dāng)?shù)纳泶碳ぃ瑢π鹿切纬梢约肮切×旱暮侠矸植季哂写龠M(jìn)作用，因此，即刻種植患者唇側(cè)骨板吸收程度顯著降低。

綜上，美學(xué)區(qū)單顆上頜中切牙微創(chuàng)拔牙后即刻種植即刻修復(fù)，可顯著降低唇側(cè)骨板改建中水平方向的骨吸收，促進(jìn)早期誘導(dǎo)牙齦塑形，提升種植體周圍軟組織美學(xué)效果，提高患者滿意度，因此成為需種植修復(fù)美學(xué)區(qū)上頜中切牙患者的首選治療方案。然而由于個體差異和實際情況限制，患者仍需根據(jù)自身情況謹(jǐn)慎選擇治療方案。

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[收稿日期]2020-06-04

本文引用格式：陳音音，郭澤清，莊燕茹.微創(chuàng)拔牙即刻種植即刻修復(fù)對上頜中切牙美學(xué)效果和唇側(cè)骨板改建的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（8）：119-124.