基于循證的前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理策略的構(gòu)建與實(shí)施

劉愛(ài)平 姚小燕 羅順英 熊柱鳳 龔 婷 吳敏紅

1.江西省宜春市人民醫(yī)院泌尿外科，江西宜春 336000；2.江西省上高縣人民醫(yī)院婦科，江西上高 336400；3.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西南昌 330006

前列腺癌是是因前列腺中細(xì)胞因生長(zhǎng)失去控制導(dǎo)致的一種惡性腫瘤，主要由不健康飲食、長(zhǎng)期吸煙等因素導(dǎo)致。前列腺癌早期幾乎無(wú)癥狀，隨著病情進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)小便異常、勃起功能障礙等，對(duì)男性健康造成極大威脅。臨床多對(duì)T1、T2期前列腺癌患者采取根治術(shù)治療，但術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)緩慢[1]。為加速患者康復(fù)進(jìn)程，減少術(shù)后并發(fā)癥本研究以循證護(hù)理角度展開(kāi)多維度康復(fù)護(hù)理。循證醫(yī)學(xué)[2]即在現(xiàn)有臨床研究依據(jù)、個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上對(duì)患者做出相應(yīng)處理的醫(yī)學(xué)模式。近年加速外科康復(fù)（fast track surgery，F(xiàn)TS）護(hù)理被用于骨科、胃腸外科、胸外科等，收效理想。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，開(kāi)展FTS 護(hù)理，可以保證護(hù)理的科學(xué)性、有效性，臨床護(hù)理成效顯著。本次為探討FTS 護(hù)理的臨床實(shí)用價(jià)值，提升該護(hù)理的科學(xué)性，選取相應(yīng)前列腺癌根治術(shù)患者行循證圍術(shù)期FTS 護(hù)理，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月宜春市人民醫(yī)院和南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的60 例前列腺癌患者作為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，每組各30 例。對(duì)照組中，年齡34～79 歲，平均（63.7±10.1）歲。研究組患者，年齡34～78 歲，平均（64.1±9.9）歲。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為前列腺癌者；②所有患者均知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通意識(shí)障礙患者；②資料不完整、手術(shù)禁忌證患者。

1.2 方法

對(duì)照組臨床配合傳統(tǒng)護(hù)理模式。術(shù)前3 d 腸道準(zhǔn)備、健康宣教指導(dǎo)。以手術(shù)科普為主導(dǎo)的健康宣教可靈活化干預(yù)。術(shù)前12 h 探望患者囑禁食禁水。術(shù)后指導(dǎo)患者調(diào)整體位去枕平臥。術(shù)后6 h 可作簡(jiǎn)單肢體運(yùn)動(dòng)或按摩肢體加速術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后疼痛評(píng)分<4 分可行環(huán)境干預(yù)、轉(zhuǎn)移注意力及情感關(guān)懷。若劇烈疼痛可靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛。胃管拔除、排氣后再行流食、普食過(guò)渡。

研究組開(kāi)展基于循證圍術(shù)期FTS 護(hù)理，措施如下。①創(chuàng)建小組：選取經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿科護(hù)士、醫(yī)生、麻醉師、營(yíng)養(yǎng)師建立協(xié)作小組，各司其職。每位患者入院后即由組長(zhǎng)組織小組成員討論護(hù)理方案，完善護(hù)理記錄。②術(shù)前護(hù)理（A 級(jí)推薦）：告知患者戒煙戒酒禁食辛辣葷腥，鍛煉深呼吸及有效咳嗽。術(shù)前借助健康宣傳冊(cè)、PPT 等相關(guān)資料施行健康宣教。術(shù)前2～3 d不食難消化、產(chǎn)氣食物。術(shù)前1 d 巡回護(hù)士告知患者術(shù)前具體情況，帶領(lǐng)患者走訪手術(shù)室消除恐懼。③術(shù)中護(hù)理（B 級(jí)推薦）；病房護(hù)士將患者及家屬送至手術(shù)室后自行離開(kāi)。巡回護(hù)士引導(dǎo)患者進(jìn)入麻醉室等待麻醉?；颊呖稍诼樽韼熤笇?dǎo)下放松心態(tài)。本護(hù)理在麻醉前增設(shè)互動(dòng)環(huán)節(jié)消除患者顧慮。麻醉師可與患者進(jìn)行注意力、冥想、講笑話等互動(dòng)幫助患者消除情緒。后增派1 名手術(shù)室護(hù)士關(guān)注患者術(shù)中保暖情況。如有溫度過(guò)低者可行彈力襪、取暖墊保暖。蘇醒期觀察患者有無(wú)躁動(dòng)、嘔吐等不良現(xiàn)象。④術(shù)后護(hù)理（A 級(jí)推薦）：術(shù)后返回病房由責(zé)任護(hù)士監(jiān)管患者，觀察生命指征。待患者蘇醒后幫助患者常規(guī)按摩肢體。如有機(jī)體恢復(fù)較好者可為其抬高床頭、調(diào)整姿勢(shì)觀看電視。術(shù)后即可開(kāi)展早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)：幫助患者取坐位休息，10 min/次。坐位時(shí)患者可自行閱讀、觀看視頻等。待患者取坐位無(wú)難度后指導(dǎo)患者自行將下肢挪動(dòng)至床邊，聯(lián)系下床。指導(dǎo)患者下床扶桿活動(dòng)，3 次/d，20 min/次。待患者可自行完成扶桿行走后指導(dǎo)患者走廊運(yùn)動(dòng)，每天6 次以上，2 h 以上/次。術(shù)后鎮(zhèn)痛需加強(qiáng)關(guān)注。常規(guī)留置鎮(zhèn)痛泵輸注非淄體抗炎藥。避免患者出現(xiàn)血栓可行低分子肝素抗凝。為患者分配健康飲食適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)。如患者出現(xiàn)惡心干嘔可調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（A 類(lèi)推薦）。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：觀察兩組的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual simulation score，VAS）評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力量表（activities of daily living score，ADL）評(píng)分、責(zé)任護(hù)士評(píng)分、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、治療時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后不良事件總發(fā)生率。

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛評(píng)分[3]。經(jīng)VAS 測(cè)評(píng)，將疼痛直線分為0～10 段，對(duì)應(yīng)相應(yīng)分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)高則疼痛重。②日常生活能力[4]。經(jīng)ADL 測(cè)評(píng)，評(píng)價(jià)患者進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、用廁、上下樓梯等10 項(xiàng)內(nèi)容，百分制。每項(xiàng)依靠幫助及程度四級(jí)評(píng)分，0～15 分評(píng)定，分?jǐn)?shù)低能力差。③責(zé)任護(hù)士評(píng)分[5]。測(cè)評(píng)護(hù)士責(zé)任心、業(yè)務(wù)成都等十項(xiàng)內(nèi)容，5 級(jí)評(píng)分，1～5 分記錄，共50 分，分高滿意指數(shù)越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)體損傷的比較

兩組的首次肛門(mén)排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組機(jī)體損傷的比較（±s）

表1 兩組機(jī)體損傷的比較（±s）

組別例數(shù)首次肛門(mén)排氣時(shí)間（h）VAS 評(píng)分（分）ADL 評(píng)分（分）對(duì)照組研究組t 值P 值30 30 72.31±20.12 65.91±13.71 1.440 0.155 4.32±1.11 3.71±0.91 2.328 0.023 70.32±10.31 81.32±9.72 4.250 0.001

2.2 兩組術(shù)后不良事件總發(fā)生率的比較

研究組的術(shù)后不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后不良事件總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組治療情況的比較

研究組的治療時(shí)間短于對(duì)照組，治療費(fèi)用低于對(duì)照組，責(zé)任護(hù)士評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組治療情況的比較（±s）

表3 兩組治療情況的比較（±s）

組別例數(shù)治療時(shí)間（d）治療費(fèi)用（萬(wàn)）責(zé)任護(hù)士評(píng)分（分）對(duì)照組研究組t P 值值30 30 10.3±3.7 7.9±1.3 3.351 0.001 6.7±1.1 5.1±0.9 6.166 0.001 83.1±4.3 90.7±5.9 5.570 0.001

3 討論

相關(guān)研究指出，采用德?tīng)柗品ㄩ_(kāi)展前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理模式有效性探究[6]。在循證理念下所有護(hù)理模式、護(hù)理章節(jié)有章可循，可保證護(hù)理落實(shí)到位，護(hù)理內(nèi)容科學(xué)有效[7-8]。圍術(shù)期FTS 護(hù)理側(cè)重術(shù)后肢體血運(yùn)、康復(fù)鍛煉環(huán)節(jié)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者肢體功能恢復(fù)，減少術(shù)后機(jī)體損傷[9]。目前該護(hù)理模式較少用于泌尿外科前列腺疾病臨床。相比傳統(tǒng)護(hù)理，該護(hù)理模式以下優(yōu)勢(shì)：①護(hù)理前組織各環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人開(kāi)會(huì)研討護(hù)理方案，增強(qiáng)護(hù)理個(gè)性化特色，提升護(hù)理重視度。本環(huán)節(jié)充分借鑒前人經(jīng)驗(yàn)，使患者能在護(hù)理過(guò)程中感受優(yōu)厚待遇。此環(huán)節(jié)為A 類(lèi)推薦環(huán)節(jié)，為特色護(hù)理。②術(shù)前護(hù)理。飲食禁忌、健康宣教可平復(fù)患者情緒，穩(wěn)定患者身體機(jī)能，減少創(chuàng)傷。本次術(shù)前由巡回護(hù)士告知患者術(shù)前禁忌，引導(dǎo)患者術(shù)前觀察手術(shù)室消除恐懼感。本次所選例數(shù)不多，鑒于既往患者術(shù)前緊張的實(shí)際經(jīng)歷本次特批開(kāi)放手術(shù)室讓患者參觀走訪。實(shí)踐操作增加手術(shù)室工作人員的壓力特此表?yè)P(yáng)。本次為首次增設(shè)手術(shù)室參觀護(hù)理干預(yù)收效良好，故評(píng)為A 級(jí)推薦。③術(shù)中護(hù)理。術(shù)中護(hù)理內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單，由專業(yè)人員完成專業(yè)操作[10-12]。術(shù)中麻醉師增設(shè)互動(dòng)環(huán)節(jié)可提升麻醉效果，縮短麻醉起效時(shí)間，減少患者術(shù)中創(chuàng)傷。因本護(hù)理新奇指數(shù)高故推薦指數(shù)較高。④術(shù)后護(hù)理。術(shù)后護(hù)理以康復(fù)指導(dǎo)為主，可提升患者的活動(dòng)能力，加速創(chuàng)面愈合。術(shù)后開(kāi)展早期康復(fù)鍛煉為患者行肢體按摩?？祻?fù)后患者肢體血運(yùn)加速神經(jīng)反射縮短，疼痛加劇。配合鎮(zhèn)痛護(hù)理可使患者肌肉、神經(jīng)功能恢復(fù)，促進(jìn)自理能力恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。且術(shù)后護(hù)理以飲食調(diào)節(jié)、康復(fù)鍛煉等方式減少了嘔心、惡心、下肢深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥，效果可觀[13-14]。但兩組在實(shí)踐中未發(fā)現(xiàn)肛門(mén)排氣時(shí)間有明顯差異，或因外力或誤差所致。本護(hù)理護(hù)患交流較為頻繁，護(hù)理人員多次到病房為患者調(diào)整床位及電視、電腦，使患者在行動(dòng)不便時(shí)得到優(yōu)質(zhì)照顧，本次護(hù)理人員評(píng)分明顯提升。護(hù)理總結(jié)認(rèn)可本次實(shí)踐應(yīng)用效力，贊揚(yáng)本次護(hù)理互動(dòng)、個(gè)性化設(shè)計(jì)及循證推動(dòng)環(huán)節(jié)，參考價(jià)值高。但本護(hù)理期存在護(hù)理記錄遺失、護(hù)理問(wèn)候語(yǔ)不佳等問(wèn)題有待改善，日后由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)全部成員完成整改。時(shí)昌杰[15]指出，前列腺根治術(shù)患者在循證理念下開(kāi)展圍術(shù)期FTS 護(hù)理，可縮短術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)間及平均住院時(shí)間，降低患者平均住院費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，治療費(fèi)用研究組更低（P<0.05），與上述報(bào)道有一致性。此外，在治療時(shí)間、ADL 評(píng)分、VAS 評(píng)分、責(zé)任護(hù)士評(píng)分及術(shù)后不良事件總發(fā)生率，研究組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期采取基于循證的FTD 護(hù)理策略構(gòu)建的有效性。

綜上所述，在循證理念下開(kāi)展圍術(shù)期FTS 護(hù)理對(duì)前列腺癌根治術(shù)治療的T1、T2型前列腺癌患者確有效果。該護(hù)理模式為新型護(hù)理理念，臨床探究少，望多加重視。