助產(chǎn)士住院總工作模式培養(yǎng)低年資助產(chǎn)士的實(shí)踐與效果

胡品佳 蔣文秀 張 蕊 鄭麗娟

廣東省婦幼保健院產(chǎn)科，廣東廣州 510010

降低孕產(chǎn)婦死亡率是建設(shè)健康中國(guó)的一項(xiàng)重要任務(wù)，國(guó)家已提出至2030年將孕產(chǎn)婦死亡率降低0.12‰的目標(biāo)[1]。WHO 將助產(chǎn)士在促進(jìn)自然分娩，提高母嬰生存質(zhì)量中的作用擺在重要位置[2]?；趪?guó)外循證證據(jù)，助產(chǎn)士核心能力的提升是降低孕產(chǎn)婦死亡率及新生兒死亡率的關(guān)鍵因素之一[3-4]。國(guó)際助產(chǎn)聯(lián)盟已提出，使用助產(chǎn)士核心能力相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)全面評(píng)價(jià)助產(chǎn)士能力[5]。在我國(guó)，目前也越來越意識(shí)到助產(chǎn)士核心能力培養(yǎng)的重要性和迫切性，李欣欣等[6]對(duì)助產(chǎn)本科畢業(yè)生核心能力進(jìn)行指標(biāo)構(gòu)建，包括專業(yè)知識(shí)、技能、態(tài)度和行為4 個(gè)維度。臨床助產(chǎn)工作風(fēng)險(xiǎn)高、強(qiáng)度大，對(duì)專業(yè)理論和操作、應(yīng)急反應(yīng)、協(xié)作、管理等方面綜合素質(zhì)要求高，然而助產(chǎn)士培訓(xùn)周期長(zhǎng)，帶教不規(guī)范，由此出現(xiàn)大量年輕助產(chǎn)士業(yè)務(wù)素質(zhì)與助產(chǎn)服務(wù)需求不匹配的問題，提示醫(yī)院應(yīng)考慮以提高助產(chǎn)士核心能力為目標(biāo)，加強(qiáng)在職培訓(xùn)[7]。在我國(guó)，醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師管理制度中設(shè)置的住院總醫(yī)師崗位非常成熟和完善，通過這個(gè)崗位的培養(yǎng)和訓(xùn)練，年輕醫(yī)生快速成長(zhǎng)，專業(yè)能力和其他綜合能力迅速提升。護(hù)理住院總是國(guó)內(nèi)于2000年參照住院總醫(yī)師培養(yǎng)和管理護(hù)理技術(shù)人才的新嘗試，其設(shè)立目的、實(shí)施模式和取得的成效各醫(yī)院也不盡相同[8]。在《專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南》[9]的指導(dǎo)下，將助產(chǎn)士劃分為N1～N6 不同層級(jí)，其中N1 級(jí)為低年資助產(chǎn)士。為了更加規(guī)范化培訓(xùn)低年資助產(chǎn)士，將提升助產(chǎn)士核心能力擺在重要的位置，廣東省婦幼保健院產(chǎn)科先后對(duì)33 名N1 級(jí)助產(chǎn)士開展助產(chǎn)士住院總工作模式培訓(xùn)，取得一定成效，現(xiàn)詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣東省婦幼保健院產(chǎn)科在2017年3月—2019年11月先后對(duì)33 名N1 級(jí)助產(chǎn)士開展助產(chǎn)士住院總工作模式培訓(xùn)，每3 個(gè)月為1 個(gè)周期，每期培訓(xùn)3 名助產(chǎn)士，共開展11 期。符合條件的助產(chǎn)士共33 名，均為女性，年齡23～25 歲，平均（24.0±0.3）歲；均為本科，見習(xí)護(hù)師；具有1～3年助產(chǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，所處崗位層級(jí)均為N1 級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①崗位層級(jí)為N1 級(jí)；②?？乒ぷ?～3年；③學(xué)歷本科；④持助產(chǎn)證及護(hù)士執(zhí)照上崗；⑤知情同意。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施前準(zhǔn)備 ①因涉及人力調(diào)配問題，由護(hù)士長(zhǎng)向科主任及護(hù)理部提出設(shè)立助產(chǎn)士住院總培養(yǎng)低年資助產(chǎn)士的設(shè)想，獲得院科兩級(jí)支持后，召開N1 級(jí)助產(chǎn)士動(dòng)員大會(huì)，收集培訓(xùn)需求及臨床工作意見，制定《助產(chǎn)士住院總值班制度》。N1 級(jí)助產(chǎn)士承擔(dān)住院總工作前進(jìn)行常規(guī)培訓(xùn)，即院科兩級(jí)層級(jí)培訓(xùn)、一對(duì)一帶教、科室坐班自學(xué)、輪崗等。②制度保障：晉升N2級(jí)前必須完成住院總工作，并完成《助產(chǎn)士住院總值班日志》和《助產(chǎn)士住院總工作記錄本》相關(guān)內(nèi)容并考核合格?？己瞬缓细裾撸枳们檠悠谂嘤?xùn)1～3 個(gè)月，直至考核合格。

1.2.2 實(shí)施步驟 ①人員選拔：由符合納入標(biāo)準(zhǔn)的助產(chǎn)士向產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)提交《助產(chǎn)士住院總申請(qǐng)表》，競(jìng)爭(zhēng)上崗，核心小組評(píng)定后安排順序，納入研究的助產(chǎn)士均在知情同意的情況下，對(duì)本研究項(xiàng)目進(jìn)一步了解后報(bào)名參與。本研究屬于崗位能力建設(shè)項(xiàng)目，不涉及倫理問題。②研究時(shí)間：本研究周期為2017年3月—2019年11月，周期內(nèi)，每位助產(chǎn)士擔(dān)任住院總3 個(gè)月時(shí)間，每期培訓(xùn)3 名助產(chǎn)士，考核合格者完成住院總?cè)蝿?wù)，由下一期3 位助產(chǎn)士接替，序貫承擔(dān)。每位助產(chǎn)士擔(dān)任前，均對(duì)其核心能力和一般自我效能感進(jìn)行評(píng)估，作為自身對(duì)照數(shù)據(jù)。③工作培訓(xùn)內(nèi)容：建立清單列表式《助產(chǎn)士住院總工作記錄本》，內(nèi)容涵蓋N1 級(jí)助產(chǎn)士核心能力要求的5 個(gè)方面，主要包括：住院總制度/職責(zé)理解，使用管理工具進(jìn)行1 例護(hù)理安全、質(zhì)量個(gè)案分享、組織護(hù)理三級(jí)查房1 例、累積特殊個(gè)案5 例、新生兒窒息復(fù)蘇情景考核1 例、助產(chǎn)配合（產(chǎn)鉗和吸引產(chǎn)）以及臀位/雙胎接生配合各3 例以上、復(fù)雜傷口縫合2 例以上、參與孕產(chǎn)婦搶救3 例以上、參與新生兒窒息復(fù)蘇搶救3 例以上、應(yīng)急事件處理1 例以上，危重癥孕產(chǎn)婦常用檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀及分析，產(chǎn)科高危及常用藥物用法及注意事項(xiàng)，病區(qū)停電/停氧/火災(zāi)應(yīng)急處理等。④崗位績(jī)效：24 h 在院值班備班，每周工作6 d，主動(dòng)學(xué)習(xí)，臨床如遇人手不足或危重癥搶救，可隨時(shí)被呼叫；享受全夜班考勤補(bǔ)助及節(jié)假日加班費(fèi)；按規(guī)定享受助產(chǎn)士風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)補(bǔ)貼。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 助產(chǎn)專科工作量完成情況 查閱《助產(chǎn)士住院總值班日志》和《助產(chǎn)士住院總工作記錄本》，分析其參與科室工作情況及完成的工作總量。

1.3.2 助產(chǎn)士核心能力考核 利用自制《助產(chǎn)士核心能力評(píng)核細(xì)則》及迷你臨床演練評(píng)量（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）對(duì)其進(jìn)行核心能力考核，比較助產(chǎn)士住院總工作模式實(shí)施前后考核得分和合格情況。①《助產(chǎn)士核心能力評(píng)核細(xì)則》：分理論和臨床考核，得分各占50%，其中臨床考核包括單項(xiàng)能力和個(gè)案評(píng)估，在使用該量表前，已對(duì)該評(píng)核細(xì)則進(jìn)行信度效度評(píng)估，納入廣東省婦幼保健院30 名助產(chǎn)士進(jìn)行預(yù)填表，信度分析Cronbach′s α 信度系數(shù)為0.79，效度分析KMO 系數(shù)為0.81，表明信度效度均在可接受范圍內(nèi)。②Mini-CEX：該量表最初用在患者住院期間，對(duì)醫(yī)師的診療工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，后被臺(tái)灣學(xué)者漢化引入護(hù)士培訓(xùn)[10]，廣東省婦幼保健院從2013年起對(duì)新入職護(hù)士培訓(xùn)時(shí)使用Mini-CEX 進(jìn)行評(píng)價(jià)，取得一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，評(píng)量項(xiàng)目主要從以下7 個(gè)方面考察助產(chǎn)士，即護(hù)患溝通、護(hù)理實(shí)操、護(hù)理觀察、健康教育、人道精神、組織效能、記錄書寫的能力，采用3 等級(jí)、9分制評(píng)分，不合格得分3 分以下，合格得分4～6 分，優(yōu)秀得分7 分以上。Mini-CEX 不僅考核助產(chǎn)士在工作中是否按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行各項(xiàng)操作，更注重助產(chǎn)士的溝通技巧、人文關(guān)懷、職業(yè)態(tài)度，全方位考察其個(gè)人綜合能力[11]。

1.3.3 一般自我效能感 參加助產(chǎn)士住院總培訓(xùn)前后利用一般自我效能感量表對(duì)低年資助產(chǎn)士進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表（中文版）共包含10 個(gè)問題，5 個(gè)方面，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)問題有四個(gè)答案等級(jí)，選擇“完全不正確”到“完全正確”分別對(duì)應(yīng)1～4 分，總分為10～40 分，量表總得分除以10 即為最后量表得分，得分高低判斷一般自我效能感水平，得分和效能感水平呈正相關(guān)，量表內(nèi)部一致性系數(shù)0.870，重測(cè)信度為0.830，折半信度為0.900[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 33 名助產(chǎn)士住院總工作量完成情況

培訓(xùn)期間該33 名助產(chǎn)士住院總除新生兒窒息復(fù)蘇搶救完成率為86.9%外，其他項(xiàng)目均超額完成科室工作，完成率在109.1%～248.5%（表1）。

表1 33 名助產(chǎn)士住院總工作量完成情況

2.2 ?？坪诵哪芰己饲闆r

2.2.1 實(shí)施前后《助產(chǎn)士核心能力評(píng)核細(xì)則》考核情況的比較 住院總工作模式實(shí)施后，助產(chǎn)士住院總理論、單項(xiàng)能力、個(gè)案考核得分及總得分均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 實(shí)施前后《助產(chǎn)士核心能力評(píng)核細(xì)則》考核情況的比較（分，±s，n=33）

表2 實(shí)施前后《助產(chǎn)士核心能力評(píng)核細(xì)則》考核情況的比較（分，±s，n=33）

時(shí)間理論得分單項(xiàng)能力得分 個(gè)案考核得分總得分實(shí)施前實(shí)施后t 值P 值37.67±1.27 41.36±1.39 17.168 0.000 20.24±1.23 24.06±0.79 14.735 0.000 12.39±0.79 16.29±0.60 21.274 0.000 70.30±1.96 80.98±1.55 27.667 0.000

2.2.2 實(shí)施前后Mini-CEX 考核情況的比較 在實(shí)施前后對(duì)33 名助產(chǎn)士住院總進(jìn)行單胎順產(chǎn)接生操作考核，均無(wú)不合格情況，實(shí)施后助產(chǎn)士單胎順產(chǎn)接生考核得分為優(yōu)秀的占比更高，整體評(píng)核優(yōu)秀率由實(shí)施前的45.45%（15/33）提升至90.91%（30/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

2.3 一般自我效能感得分情況

助產(chǎn)士住院總工作模式實(shí)施前的一般自我效能感得分為（2.05±0.15），實(shí)施后得分為（3.07±0.11）；實(shí)施后一般自我效能感得分高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=34.690，P<0.001）。

3 討論

3.1 實(shí)施助產(chǎn)士住院總工作模式有助于改善助產(chǎn)質(zhì)量

產(chǎn)房是產(chǎn)科的重中之重，助產(chǎn)士是產(chǎn)房主力軍，助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量高低直接影響母嬰安全。廣東省婦幼保健院產(chǎn)科通過實(shí)施24 h 值班制度的助產(chǎn)士住院總工作模式，大大增加了低年資助產(chǎn)士參與異常產(chǎn)程處理、難產(chǎn)接生、復(fù)雜傷口縫合的例次，本研究中所有低年資助產(chǎn)士均超額完成科室工作量。通過強(qiáng)化訓(xùn)練，使低年資助產(chǎn)士助產(chǎn)技術(shù)得到快速提升，個(gè)人助產(chǎn)質(zhì)控指標(biāo)得到控制；疑難危重?fù)尵?、重癥監(jiān)護(hù)、應(yīng)急事件處理的機(jī)會(huì)增多，助產(chǎn)士住院總有更多機(jī)會(huì)能全程連續(xù)地參與該類危重病例護(hù)理及特殊事件的處理，使其組織、協(xié)調(diào)、溝通等綜合能力迅速得到提升。鄺景云等[13]研究顯示，住院總模式能有效提升護(hù)士核心能力，提高護(hù)理質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。同時(shí)，安排助產(chǎn)士住院總崗位，除了對(duì)低年資助產(chǎn)士本人提供更為有效的培訓(xùn)計(jì)劃和方式，還間接增加了產(chǎn)房夜班人力，使夜間人力得到彈性保障，成為有力的后備力量，使科室整體助產(chǎn)質(zhì)量得到提升。

3.2 實(shí)施助產(chǎn)士住院總工作模式能有效提高低年資助產(chǎn)士?？坪诵哪芰?/h3>

母嬰安全關(guān)乎一個(gè)家庭，兩條人命，所以，助產(chǎn)工作更強(qiáng)調(diào)助產(chǎn)士慎獨(dú)的精神，要求其擁有良好的生理、心理素質(zhì)以及技能、應(yīng)變、溝通等各項(xiàng)綜合能力[14]。通過實(shí)施有別于傳統(tǒng)助產(chǎn)崗位的助產(chǎn)士住院總工作模式，將助產(chǎn)專科知識(shí)技能、教學(xué)/三級(jí)查房、個(gè)案討論、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等多種學(xué)習(xí)形式貫穿于整個(gè)培訓(xùn)過程中[15]。對(duì)所有參與培訓(xùn)項(xiàng)目的助產(chǎn)士住院總專科核心能力進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在實(shí)施后總得分有所提升，可見通過個(gè)案操作和臨床實(shí)踐，讓助產(chǎn)士從理論到實(shí)踐，培養(yǎng)直接的助產(chǎn)?？浦R(shí)技能和應(yīng)急搶救能力；通過個(gè)案的查房和累積，培養(yǎng)助產(chǎn)士教學(xué)培訓(xùn)的能力和自主學(xué)習(xí)能力。除考核標(biāo)準(zhǔn)操作流程外，為了更全面評(píng)價(jià)其?？坪诵哪芰?，引入Mini-CEX 評(píng)核方式，體現(xiàn)對(duì)個(gè)人溝通、態(tài)度及管理等綜合能力的重視。本研究中培訓(xùn)后90.91%的助產(chǎn)士住院總單胎順產(chǎn)接生操作整體評(píng)核優(yōu)秀，與培訓(xùn)前的45.45%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），即培訓(xùn)后助產(chǎn)士單胎順產(chǎn)接生考核得分為優(yōu)秀的占比更高，提示實(shí)施助產(chǎn)士住院總工作模式能有效提高低年資助產(chǎn)士?？坪诵哪芰Α＠钊缭碌萚16]對(duì)外科新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，96%的護(hù)士認(rèn)為Mini-CEX 可提高臨床護(hù)理綜合能力和實(shí)際處理能力；通過助產(chǎn)士住院總24 h 值班制度，培養(yǎng)低年資助產(chǎn)士的領(lǐng)導(dǎo)與合作能力、提升與合作伙伴間的人際關(guān)系和溝通的能力，最終有助于提升整體綜合的能力。

3.3 實(shí)施住院總工作模式能顯著提升低年資助產(chǎn)士自我效能感

自我效能感首先表現(xiàn)在個(gè)人對(duì)自我的認(rèn)知，評(píng)價(jià)自身具備完成某種行為或達(dá)成某種目標(biāo)的能力，是個(gè)人自信度的評(píng)價(jià)和信心的體現(xiàn)。有研究顯示[17-18]，可以在工作中及時(shí)調(diào)整，自我完善和提升的護(hù)士自我效能感高，所以，低年資助產(chǎn)士培養(yǎng)過程中，創(chuàng)新培訓(xùn)模式，個(gè)性化因材施教，提供實(shí)踐機(jī)會(huì)，對(duì)提高其自我效能感有促進(jìn)作用。本研究中，低年資助產(chǎn)士實(shí)施后的自我效能感提升，可能與通過培訓(xùn)低年資助產(chǎn)士專科核心能力得到提升，對(duì)助產(chǎn)工作的掌控性加強(qiáng)，從而增強(qiáng)自信心有關(guān)，但具體相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。高金玲等[19]提出，自我效能感高的助產(chǎn)士有更好的心理素質(zhì)和主觀能動(dòng)性，能更自信和從容地應(yīng)對(duì)工作中的突發(fā)狀況，更出色解決問題，從而提高核心能力，提升工作能力，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)，互為促進(jìn)。

4 小結(jié)

運(yùn)用助產(chǎn)士住院總工作模式培養(yǎng)低年資助產(chǎn)士，不僅有助于提升其個(gè)人助產(chǎn)水平，更促進(jìn)其核心能力整體提升。從低年資助產(chǎn)士著手培訓(xùn)，進(jìn)行規(guī)范化、專業(yè)化核心能力培養(yǎng)，更有利于培養(yǎng)助產(chǎn)士人才，為培養(yǎng)專科護(hù)士、護(hù)理專家提供支持，從而提高助產(chǎn)安全和質(zhì)量[20]；將Mini-CEX 評(píng)核方式應(yīng)用在助產(chǎn)士住院總培訓(xùn)考核中，使其更加注重除?？浦R(shí)技能以外的綜合能力提升；通過借鑒并設(shè)置助產(chǎn)士住院總崗位，創(chuàng)新培訓(xùn)模式，有利于提升個(gè)人工作質(zhì)量，激發(fā)助產(chǎn)士學(xué)習(xí)和工作熱情；通過彈性排班，增加夜間人力配備，保障夜間護(hù)理質(zhì)量安全；針對(duì)性培訓(xùn)低年資助產(chǎn)士，對(duì)提升其個(gè)人能力水平，促進(jìn)人才成長(zhǎng)及梯隊(duì)形成有利[21]。但是因?yàn)楸狙芯績(jī)H僅局限于廣東省婦幼保健院一家三甲?？漆t(yī)院，樣本量比較少，若要進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)其效果，需要以省級(jí)平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)輻射作用，在全省助產(chǎn)機(jī)構(gòu)予以推廣實(shí)踐。因此，在今后的研究中，研究者將不斷改革修訂培訓(xùn)模式，向基層推廣實(shí)踐。