不同通氣模式對(duì)嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)術(shù)后蘇醒質(zhì)量的研究

柳 毅 易 萍

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院麻醉科，江西萍鄉(xiāng) 337000

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡手術(shù)在腹股溝斜疝、腸套疊等嬰幼兒疾病的治療中得到了廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[1-2]。嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)需行全身麻醉，在全身麻醉蘇醒期，患兒可能會(huì)出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、四肢亂動(dòng)等癥狀[3-4]。小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)可能導(dǎo)致小兒出現(xiàn)許多并發(fā)癥，影響手術(shù)效果[5]。目前全麻蘇醒期躁動(dòng)的機(jī)制尚不十分清楚，只能從可能引起這一現(xiàn)象的相關(guān)因素著手，在圍術(shù)期加以預(yù)防及處理。有研究[6]證實(shí)，通氣模式的選擇會(huì)對(duì)小兒全麻患者的蘇醒質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響。因此，如何從麻醉學(xué)的角度探索預(yù)防小兒全麻患者蘇醒期躁動(dòng)的臨床意義重大。本研究選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的50 例行腹腔鏡手術(shù)患兒作為研究對(duì)象，探討容量控制通氣（volumetric controlled ventilation，VCV）與壓力控制通氣（pressure controlled ventilation，PCV）兩種不同通氣模式對(duì)嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2020年10月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的50 例行腹腔鏡手術(shù)患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分配法將其分為PCV 組和VCV 組，每組各25 例。PCV 組中，男24 例，女1 例；年齡1～3 歲，平均（1.6±0.5）歲；體重8～14 kg，平均（10.5±2.2）kg。VCV 組中，男23 例，女2 例；年齡1～3 歲，平均（1.7±0.6）歲；體重8～14 kg，平均（10.7±2.1）kg。兩組患兒的性別、年齡和體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患兒家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②患兒年齡1～3 歲；③患兒符合腹腔鏡手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣道異常者；②合并上呼吸道感染者；③存在氣管插管禁忌證者；④存在呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病者；⑤麻醉不耐受者；⑥過(guò)度肥胖者。

1.2 方法

所有患兒擇期行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前4 h 內(nèi)均禁食，并禁飲2 h。術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的心率（heart rate，HR）、血氧飽和度等生命體征。

PCV 組：吸入8%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20190802）麻醉誘導(dǎo)入睡后開放靜脈，連接心電監(jiān)護(hù)儀。將七氟烷濃度降為3%，氧流量2～3 L/min。靜注芬太尼2 μg/kg（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司；生產(chǎn)批號(hào)：20191012）、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20190905）、咪唑達(dá)侖0.05 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20200110）。完全麻醉后氣管插管。患兒給予PCV通氣模式，呼吸頻率15～20 次/min，吸呼比1∶2，呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）設(shè)定為0。首先初設(shè)吸氣壓力12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），CO2氣腹后吸氣壓力改為16 cmH2O；PCV 調(diào)整吸氣壓力時(shí)，保持呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）控制合適范圍之內(nèi)。麻醉維持吸入3%七氟烷，瑞芬太尼0.5～1 μg/（kg·min）（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20200306），根據(jù)手術(shù)時(shí)間間斷給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，根據(jù)患兒生命體征調(diào)整七氟烷吸入濃度，保持1.0 MAC 左右。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停用七氟烷和瑞芬太尼，氧流量調(diào)至4 L/min。待生命體征穩(wěn)定后，所有患兒送至麻醉恢復(fù)室繼續(xù)復(fù)蘇。

VCV 組：麻醉后吸入8%七氟烷麻醉誘導(dǎo)入睡后開放靜脈，連接心電監(jiān)護(hù)儀。將七氟烷濃度降為3%，氧流量2～3 L/min。靜注芬太尼2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg、咪唑達(dá)侖0.05 mg/kg。完全麻醉后氣管插管?；純航o予VCV 通氣模式，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率15～20 次/min，觀察PETCO2。麻醉維持吸入3%七氟烷，瑞芬太尼0.5～1 μg/（kg·min），根據(jù)手術(shù)時(shí)間間斷給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，根據(jù)患兒生命體征調(diào)整七氟烷吸入濃度，保持1.0 MAC 左右。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停用七氟烷和瑞芬太尼，氧流量調(diào)至4 L/min。待生命體征穩(wěn)定后，所有患兒送至麻醉恢復(fù)室繼續(xù)復(fù)蘇。麻醉方式與PCV 組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患兒氣管插管后（T0）、氣腹后1 min（T1）、氣腹后10 min（T2）、退鏡前（T3）的呼吸力學(xué)參數(shù)及術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分。①呼吸力學(xué)參數(shù)包括氣道峰壓（Ppeak）、氣道平均壓（Pmean）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）、PETCO2。②術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分：1 分為安靜，睡眠；2 分為清醒，平靜；3 分為急躁，哭鬧，易激惹；4 分為難以安慰，無(wú)法抑制的哭鬧；5 分為無(wú)法安靜，驚恐不安，譫妄；躁動(dòng)評(píng)分>3 分為躁動(dòng)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒各時(shí)間段呼吸力學(xué)參數(shù)的比較

兩組患兒T0時(shí)的Ppeak、Pmean、Pplat、PETCO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PCV 組患兒T1、T2、T3時(shí)的Ppeak、Pplat、PETCO2均低于VCV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患兒T1、T2、T3時(shí)的Pmean比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PCV 組T1、T2、T3時(shí)的PETCO2高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；VCV組T1、T2、T3時(shí)的Ppeak、Pplat、PETCO2均高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患兒各時(shí)間段呼吸力學(xué)參數(shù)的比較（±s）

表1 兩組患兒各時(shí)間段呼吸力學(xué)參數(shù)的比較（±s）

與本組T0 時(shí)比較，aP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別Ppeak（cmH2O）Pplat Pmean（cmH2O）（cmH2O）PETCO2（mmHg）PCV 組（n=25）T0 T1 T2 T3 VCV 組（n=25）T0 T1 T2 T3 15.1±1.1 15.4±1.2 15.6±1.3 15.2±1.1 15.1±1.0 15.2±2.6 15.3±2.5 15.1±2.1 6.0±0.2 6.0±0.6 6.0±0.5 6.0±0.7 38.2±1.0 45.5±2.6a 50.3±2.5a 48.3±2.1a tT0 時(shí)組間比較值PT0 時(shí)組間比較值tT1 時(shí)組間比較值PT1 時(shí)組間比較值tT2 時(shí)組間比較值PT2 時(shí)組間比較值tT3 時(shí)組間比較值PT3 時(shí)組間比較值15.7±1.2 18.2±3.5a 18.2±3.3a 17.2±3.4a 0.516>0.05 4.192<0.05 4.75<0.05 3.597<0.05 15.8±1.2 17.1±5.3a 17.4±4.3a 17.1±3.6a 0.691>0.05 3.321<0.05 3.561<0.05 3.311<0.05 6.1±0.2 6.0±2.3 6.0±2.7 6.0±2.4 0.691>0.05 1.312>0.05 1.371>0.05 1.363>0.05 38.1±1.2 54.4±5.3a 58.1±6.4a 56.2±6.7a 0.691>0.05 4.321<0.05 7.371<0.05 6.568<0.05

2.2 兩組患兒術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分的比較

PCV 組患兒的術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分等級(jí)低于VCV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

蘇醒期躁動(dòng)是全身麻醉后常見的并發(fā)癥之一[8]。由于嬰幼兒的腦神經(jīng)尚未發(fā)育完善，小兒蘇醒期躁動(dòng)的危害相對(duì)高于其他人群。目前小兒蘇醒期躁動(dòng)的具體發(fā)生機(jī)制尚未有明確的結(jié)論，但是其影響因素眾多。研究[10]發(fā)現(xiàn)，除了麻醉藥物的使用，通氣模式也是小兒蘇醒期躁動(dòng)的影響因素之一。目前國(guó)內(nèi)腹腔鏡手術(shù)麻醉均采用全身麻醉，其通氣模式主要有VCV，PCV 兩種。全麻通氣方式目前主要采用VCV 模式，即在氣腹開始后通過(guò)增加呼吸次數(shù)、增加分鐘通氣量、增加呼氣時(shí)間即減小吸呼比等方法來(lái)加快CO2排出；通過(guò)減低潮氣量來(lái)降低氣道壓力，保護(hù)呼吸道，預(yù)防氣壓傷。此方法進(jìn)行通氣控制雖簡(jiǎn)便易行，但在氣腹過(guò)程中時(shí)，由于腹內(nèi)壓增高，肺擴(kuò)張受限，氣道阻力增高，常常超過(guò)25 cmH2O，長(zhǎng)時(shí)間有引起氣壓傷的危險(xiǎn)，因此為了防止氣道壓力過(guò)高造成肺損傷，需要減少潮氣量和增加呼吸次數(shù)[11]。減低潮氣量可降低氣道壓，但會(huì)導(dǎo)致潮氣量不足，不利于肺通氣的維持；另一方面提高呼吸頻率，增加呼吸次數(shù)會(huì)使呼吸時(shí)間縮短，肺換氣不足，加重了氣腹期間的CO2蓄積，容易形成高碳酸血癥，興奮交感神經(jīng)，增加了患者出現(xiàn)蘇醒躁動(dòng)和生命體征不穩(wěn)定等一系列問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)[2]。而PCV 通氣模式中預(yù)置了壓力控制水平，在早期達(dá)到設(shè)定的壓力水平后，送氣速度就會(huì)逐漸減慢，吸氣量隨著氣道阻力和肺順應(yīng)性進(jìn)行調(diào)整變化，以保證吸氣壓力的固定不變[13]。研究發(fā)現(xiàn)PCV 通氣模式中吸氣峰壓維持在較低水平，對(duì)于患者呼吸力學(xué)的影響較小，也有助于減少氣壓傷等肺損傷的發(fā)生，提高肺適應(yīng)性，而初始的高流量和遞減的送氣模式，能促進(jìn)肺泡快速擴(kuò)張，并改善氣體分布的均質(zhì)性，促進(jìn)氣體交換，提高氧合，減少CO2蓄積，從而降低高碳酸血癥及缺氧造成的蘇醒期躁動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示，PCV 組患兒T1、T2、T3時(shí)的Ppeak、Pplat、PETCO2均低于VCV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PCV 組患兒的術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分等級(jí)低于VCV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與孫樹俊等[15]研究中老年腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果一致，提示采用PCV 通氣模式下全身麻醉，患者的生命體征平穩(wěn)，且蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分較低，與VCV 通氣模式比較，手術(shù)麻醉效果顯著，能最大程度地保障患兒的手術(shù)安全性以及術(shù)后舒適度。

綜上所述，在小兒腹腔鏡手術(shù)中采用PCV 通氣模式下全身麻醉，其安全性和穩(wěn)定性較高，患兒的生命體征平穩(wěn)，且能提高蘇醒質(zhì)量，最大程度地保障患兒在手術(shù)中的安全以及術(shù)后舒適度。