重復(fù)性剖宮產(chǎn)術(shù)中放置吉娜宮內(nèi)節(jié)育器的效果和安全性

張 媛 黃海錦 劉業(yè)茹 張?jiān)带P

廣東省陽(yáng)江市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東陽(yáng)江 529500

分娩是女性正常的一種生理現(xiàn)象，由于生活節(jié)奏的改變，產(chǎn)婦、胎兒體重增加以及產(chǎn)婦年齡的偏大，如今更多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，外加剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷提高，促使其成為臨床中難產(chǎn)最常用的處理方法。近年，剖宮產(chǎn)率不斷上升，加之“二孩”政策的開放，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)后再次妊娠的人數(shù)不斷增加。剖宮產(chǎn)雖然有利于順利分娩胎兒，降低難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)以及分娩疼痛，但剖宮產(chǎn)術(shù)后女性2年內(nèi)再次妊娠，會(huì)增加子宮瘢痕妊娠、子宮破裂、前置胎盤等癥狀，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血、流產(chǎn)，嚴(yán)重者需要切除子宮，且產(chǎn)后子宮相對(duì)較軟、較脆，會(huì)有疤痕，哺乳期流產(chǎn)、妊娠均是臨床中較棘手的問題，因此此類產(chǎn)婦的避孕問題是產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后、哺乳期時(shí)，避孕方法相對(duì)有限，除去輸卵管結(jié)扎這種安全的避孕方式，產(chǎn)后42 d 內(nèi)不能應(yīng)用激素避孕，而上環(huán)則需要等待半年以上[2]。吉娜宮內(nèi)節(jié)育器是一種適應(yīng)于剖宮產(chǎn)術(shù)中的節(jié)育環(huán)，相較于其他帶銅避孕環(huán)其感染概率低，出血量少，且無(wú)激素，即刻就能產(chǎn)生避孕效果，患者痛苦小，能降低婦女的心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，是安全簡(jiǎn)便、有效的避孕措施[3]。本研究觀察重復(fù)性剖宮產(chǎn)術(shù)中放置吉娜宮內(nèi)節(jié)育器的效果，為之后瘢痕子宮的即時(shí)避孕提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年10月陽(yáng)江市婦幼保健院收治的98 例重復(fù)性剖宮產(chǎn)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（49 例）和研究組（49 例）。對(duì)照組患者，年齡24～36 歲，平均（28.9±3.4）歲；平均產(chǎn)檢（8.2±2.1）次；無(wú)術(shù)中和孕期并發(fā)癥。研究組患者，年齡24～37 歲，平均（29.1±2.9）歲；平均產(chǎn)檢（7.9±2.3）次；無(wú)術(shù)中和孕期并發(fā)癥。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①單胎妊娠，自然受孕，足月分娩，自愿要求剖宮產(chǎn)且需長(zhǎng)期避孕的患者；②孕婦及其家屬簽署知情同意書；③孕期定期產(chǎn)檢，孕前孕期無(wú)明顯并發(fā)癥，無(wú)出血和感染高危因素者；④術(shù)中無(wú)明顯并發(fā)癥，術(shù)中出血量＜500 mL 的患者；⑤孕足月無(wú)或有臨產(chǎn)的患者；⑥需要通過(guò)剖宮產(chǎn)終止妊娠，且術(shù)中宮縮好的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①宮內(nèi)節(jié)育器放置，子宮肌瘤，妊娠高血壓等禁忌者；②依從性差的患者；③有血液或免疫系統(tǒng)疾病的患者；④身體重要器官存在嚴(yán)重疾患的患者；⑤宮縮較差的患者；⑥依從性差的患者；⑦有凝血功能障礙或肝腎功能障礙的患者；⑧術(shù)前有前置胎盤，宮腔感染，胎盤早剝等妊娠并發(fā)癥、合并癥的患者；⑨畸形子宮的患者。

1.2 方法

對(duì)照組未應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器，在胎盤娩出前常規(guī)注射20 IU 縮宮素（成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H51021981，規(guī)格：1mL∶10 單位，生產(chǎn)批號(hào)：20120110），同時(shí)在一側(cè)的三角肌注射250 μg 的前列三丁氨醇（常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20094183，規(guī)格：1 mL∶250 μg），之后縫合子宮。

研究組應(yīng)用吉娜宮內(nèi)節(jié)育器，在胎盤娩出前常規(guī)注射20 IU 縮宮素，同時(shí)在一側(cè)的三角肌注射250 μg的前列三丁氨醇，清理子宮腔，在宮縮好且沒有胎盤殘留的情況下為患者放置吉娜宮內(nèi)節(jié)育器（天津和杰醫(yī)療器械有限公司）。其主要組成是推桿、塑料套管，醫(yī)生左手拖住子宮，右手握住放置器，引導(dǎo)放置器送至子宮底，此時(shí)左手可清楚地感覺到放置器頂端送達(dá)子宮底。左手釋放尾絲。左手繼續(xù)壓住子宮底，右手拇指按下控制鈕，慢慢地推入植入桿，并感覺到固定錐進(jìn)入子宮肌層。而后撤退放置器（植入桿連同套管），可見兩根尾絲自子宮腔伸出。輕輕牽拉尾絲，確定固定錐已經(jīng)牢固地固定在子宮底部，牽拉出其中任何一根絲線，使連接6 個(gè)銅套的環(huán)形絲線留在子宮腔內(nèi)，放置完畢，常規(guī)縫合子宮。術(shù)后兩組均給予抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組產(chǎn)婦感染、腰骶疼痛發(fā)生率，半年妊娠率，術(shù)中出血量，術(shù)后2、24 h 總出血量，惡露持續(xù)時(shí)間，血性惡露持續(xù)時(shí)間，S-S 距離及并發(fā)癥發(fā)生情況。

產(chǎn)婦術(shù)中、產(chǎn)后2、24 h 的累計(jì)血量，術(shù)后惡露持續(xù)時(shí)間、血性惡露持續(xù)時(shí)間，通過(guò)紗布吸血和負(fù)壓吸引瓶中血量的方法記錄術(shù)中出血量，術(shù)后通過(guò)計(jì)血量紙稱重計(jì)算累計(jì)血量。

通過(guò)B 超對(duì)產(chǎn)婦的宮內(nèi)節(jié)育器位置、尾絲情況進(jìn)行檢查。隨訪時(shí)對(duì)失訪、無(wú)脫落、中途取出、帶器妊娠情況進(jìn)行記錄。在產(chǎn)后42、90、180 d、1年復(fù)查時(shí)通過(guò)S-S 距離評(píng)估吉娜環(huán)的在位情況，S-S 距離為B 超測(cè)量吉娜節(jié)育器的第1 個(gè)銅片到產(chǎn)婦宮底的距離，其中安全距離為1.4～2.2 cm。

產(chǎn)后42、90、180 d、1年復(fù)查時(shí)，收集月經(jīng)卡，同時(shí)記錄不規(guī)則出血、經(jīng)量增多、白帶增多、性交痛、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦感染、腰骶疼痛發(fā)生率及半年妊娠率的比較

兩組感染、腰骶疼痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組半年妊娠率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦感染、腰骶疼痛發(fā)生率及半年妊娠率的比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦惡露持續(xù)時(shí)間及術(shù)中、術(shù)后出血量的比較

兩組術(shù)中出血量、術(shù)后2、24 h 總出血量、惡露持續(xù)時(shí)間及血性惡露持續(xù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 術(shù)中、術(shù)后出血量，惡露持續(xù)時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 術(shù)中、術(shù)后出血量，惡露持續(xù)時(shí)間對(duì)比（±s）

組別例數(shù)術(shù)中出血量（mL）術(shù)后2 h 總出血量（mL）術(shù)后24 h 總出血量（mL）惡露持續(xù)時(shí)間（d）血性惡露持續(xù)時(shí)間（d）對(duì)照組研究組t 值P 值49 49 268.49±61.85 278.19±71.58 1.011＞0.05 329.02±65.29 338.29±75.39 1.047＞0.05 388.81±68.68 402.39±83.41 1.006＞0.05 24.11±5.79 24.58±7.64 1.136＞0.05 8.31±2.58 8.81±3.19 1.234＞0.05

2.3 研究組產(chǎn)婦不同隨訪時(shí)間吉娜環(huán)在位情況

產(chǎn)后42 d 時(shí)，研究組失訪4 例，其余45 例產(chǎn)婦的吉娜環(huán)均在位，S-S 距離1.4～2.2 cm 的占比為75.6%；產(chǎn)后90 d 時(shí)，隨訪人數(shù)為40 例，吉娜環(huán)均在位，S-S 距離1.4～2.2 cm 的占比為72.5%；產(chǎn)后180 d 時(shí)，隨訪人數(shù)為37 例，吉娜環(huán)均在位，S-S 距離1.4～2.2 cm的占比為81.1%；產(chǎn)后1年，隨訪人數(shù)為35例，吉娜環(huán)均在位，S-S 距離1.4～2.2 cm 的占比為82.9%（表3）。

表3 研究組產(chǎn)婦不同隨訪時(shí)間吉娜環(huán)在位情況[n（%）]

2.4 研究組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況

產(chǎn)后42 d 研究組產(chǎn)婦無(wú)主訴不適。產(chǎn)后90 d 主訴不適的產(chǎn)婦有14 例，占比28.6%，其中不規(guī)則出血7 例、白帶增多4 例、下腹痛1 例、經(jīng)量增多1 例、性交痛1 例。產(chǎn)后180 d 產(chǎn)婦癥狀均緩解，主訴不適7例，占比14.3%，其中不規(guī)則出血3 例、白帶增多3 例、經(jīng)量增多1 例，性交痛將尾絲處理后癥狀消失。產(chǎn)后1年，產(chǎn)婦無(wú)主訴不適。對(duì)照組由于沒有放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，因此并發(fā)癥的各癥狀與術(shù)前無(wú)異。

3 討論

分娩是女性自然的生理規(guī)律，胎兒經(jīng)陰道順利出生時(shí)正常分娩，但隨著生活方式的不斷改變，年齡增長(zhǎng)，“二孩”政策等因素，促使越來(lái)越多的高危產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)后如果兩年內(nèi)再次懷孕，容易發(fā)生大出血，難產(chǎn)或流產(chǎn)等情況，對(duì)胎兒和婦女的生命健康造成影響，因此剖宮產(chǎn)術(shù)后的避孕意義重大。世界衛(wèi)生組織的避孕方法選用醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中建議，產(chǎn)后哺乳、不哺乳者可以在生產(chǎn)48 h 后放置帶銅的節(jié)育器，包括剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，其為當(dāng)下剖宮產(chǎn)術(shù)中放置節(jié)育器提供了依據(jù)[6]。有研究指出，產(chǎn)后宮頸管消失，宮腔大，宮口松弛均會(huì)對(duì)節(jié)育器的放置效果造成影響，增加脫落概率。吉娜宮內(nèi)節(jié)育器是一種無(wú)支架的宮內(nèi)節(jié)育器，專為產(chǎn)后即時(shí)避孕設(shè)計(jì)，其主要組成為6 個(gè)高純度的銅套，有一個(gè)可以生物降解的固定椎體在懸吊的銅套上端固定系統(tǒng)中，可以降低其脫落率[7]。放置吉娜宮內(nèi)節(jié)育器的時(shí)候，需將椎體和手術(shù)線同時(shí)放入子宮肌底，放置6～12 周，降解錐會(huì)自動(dòng)降解，手術(shù)線的小結(jié)仍在子宮肌層保留，將節(jié)育器結(jié)實(shí)的懸吊于宮腔內(nèi)[8]。吉娜節(jié)育器沒有支架，能隨意彎曲，因此應(yīng)用范圍廣，適合于各種形狀、大小的子宮。且吉娜對(duì)子宮內(nèi)膜的干擾較低，因此術(shù)后無(wú)菌性、機(jī)械性炎癥的發(fā)生率較低，且相對(duì)于其他帶銅避孕環(huán)出后異常出血率低，吉娜節(jié)育器沒有激素，不會(huì)對(duì)哺乳和內(nèi)分泌造成影響，產(chǎn)后即刻避孕，降低意外妊娠的發(fā)生率，有效減少了子宮瘢痕妊娠的發(fā)生[9]。

相關(guān)研究將剖宮產(chǎn)術(shù)中放置吉娜宮內(nèi)節(jié)育器和未應(yīng)用節(jié)育器的產(chǎn)婦比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吉娜宮內(nèi)節(jié)育器不會(huì)增加惡露持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量而影響子宮復(fù)舊情況[10]。本研究中研究組應(yīng)用吉娜宮內(nèi)節(jié)育器，結(jié)果與上述結(jié)果相似，提示吉娜宮內(nèi)節(jié)育器的安全性較高。有研究指出，疼痛，腹痛，感染，出血等并發(fā)癥導(dǎo)致節(jié)育器取出[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組腰骶疼痛和感染發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而研究組半年妊娠率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示吉娜宮內(nèi)節(jié)育器不會(huì)增加腰骶疼痛和感染的發(fā)生，且可以有效避孕。同時(shí)對(duì)研究組進(jìn)行隨訪，通過(guò)B 超檢查發(fā)現(xiàn)研究組子宮均良好復(fù)舊，宮腔中無(wú)明顯的殘留組織，且吉娜節(jié)育器均在位。由于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)中宮縮乏力的概率高于第1 次剖宮產(chǎn)，因此本次術(shù)中注射縮宮素和卡前列素氨丁三醇，到宮底收縮硬時(shí)將吉娜放入，少數(shù)產(chǎn)婦子宮收縮但宮底軟，導(dǎo)致放置困難，容易增加節(jié)育器脫落和子宮穿孔的概率，此時(shí)不建議放置吉娜節(jié)育器。

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和研究結(jié)果總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：①副作用小，吉娜節(jié)育器的表面積小，可以隨子宮的屈曲彎曲，從而有效降低刺激，減少子宮損傷[12-13]。②放置簡(jiǎn)單且無(wú)需選擇型號(hào)，吉娜的型號(hào)僅有一個(gè)，無(wú)論宮腔＞9 cm 還是＜5.5 cm 均可以應(yīng)用，且宮腔的寬窄也不會(huì)限制吉娜的應(yīng)用[14-15]。③脫環(huán)率低，吉娜設(shè)計(jì)特殊，主要固定于宮底，即能生物降解的一個(gè)圓錐體，開始時(shí)，降解錐的作用是固定，隨著子宮的恢復(fù)，降解錐逐漸降解成水、乳酸，而手術(shù)先會(huì)在宮底進(jìn)行固定，因此剖宮產(chǎn)術(shù)后即刻放置吉娜節(jié)育器效果較好[16-17]。④相較于未放置宮內(nèi)節(jié)育器，吉娜節(jié)育器不會(huì)增加術(shù)中和產(chǎn)褥期的出血量，不會(huì)增加疼痛[18-19]。

綜上所述，重復(fù)性剖宮產(chǎn)術(shù)中放置吉娜宮內(nèi)節(jié)育器效果較好，值得推廣和應(yīng)用。