張 媛 黃海錦 劉業(yè)茹 張源鳳
廣東省陽江市婦幼保健院產(chǎn)科,廣東陽江 529500
分娩是女性正常的一種生理現(xiàn)象,由于生活節(jié)奏的改變,產(chǎn)婦、胎兒體重增加以及產(chǎn)婦年齡的偏大,如今更多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn),外加剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷提高,促使其成為臨床中難產(chǎn)最常用的處理方法。近年,剖宮產(chǎn)率不斷上升,加之“二孩”政策的開放,導(dǎo)致剖宮產(chǎn)后再次妊娠的人數(shù)不斷增加。剖宮產(chǎn)雖然有利于順利分娩胎兒,降低難產(chǎn)風(fēng)險以及分娩疼痛,但剖宮產(chǎn)術(shù)后女性2年內(nèi)再次妊娠,會增加子宮瘢痕妊娠、子宮破裂、前置胎盤等癥狀,導(dǎo)致產(chǎn)后大出血、流產(chǎn),嚴重者需要切除子宮,且產(chǎn)后子宮相對較軟、較脆,會有疤痕,哺乳期流產(chǎn)、妊娠均是臨床中較棘手的問題,因此此類產(chǎn)婦的避孕問題是產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的重點[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后、哺乳期時,避孕方法相對有限,除去輸卵管結(jié)扎這種安全的避孕方式,產(chǎn)后42 d 內(nèi)不能應(yīng)用激素避孕,而上環(huán)則需要等待半年以上[2]。吉娜宮內(nèi)節(jié)育器是一種適應(yīng)于剖宮產(chǎn)術(shù)中的節(jié)育環(huán),相較于其他帶銅避孕環(huán)其感染概率低,出血量少,且無激素,即刻就能產(chǎn)生避孕效果,患者痛苦小,能降低婦女的心理負擔(dān),提高生活質(zhì)量,是安全簡便、有效的避孕措施[3]。本研究觀察重復(fù)性剖宮產(chǎn)術(shù)中放置吉娜宮內(nèi)節(jié)育器的效果,為之后瘢痕子宮的即時避孕提供參考。
選取2018年10月—2019年10月陽江市婦幼保健院收治的98 例重復(fù)性剖宮產(chǎn)患者作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為對照組(49 例)和研究組(49 例)。對照組患者,年齡24~36 歲,平均(28.9±3.4)歲;平均產(chǎn)檢(8.2±2.1)次;無術(shù)中和孕期并發(fā)癥。研究組患者,年齡24~37 歲,平均(29.1±2.9)歲;平均產(chǎn)檢(7.9±2.3)次;無術(shù)中和孕期并發(fā)癥。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。
納入標準[4]:①單胎妊娠,自然受孕,足月分娩,自愿要求剖宮產(chǎn)且需長期避孕的患者;②孕婦及其家屬簽署知情同意書;③孕期定期產(chǎn)檢,孕前孕期無明顯并發(fā)癥,無出血和感染高危因素者;④術(shù)中無明顯并發(fā)癥,術(shù)中出血量<500 mL 的患者;⑤孕足月無或有臨產(chǎn)的患者;⑥需要通過剖宮產(chǎn)終止妊娠,且術(shù)中宮縮好的患者。
排除標準[5]:①宮內(nèi)節(jié)育器放置,子宮肌瘤,妊娠高血壓等禁忌者;②依從性差的患者;③有血液或免疫系統(tǒng)疾病的患者;④身體重要器官存在嚴重疾患的患者;⑤宮縮較差的患者;⑥依從性差的患者;⑦有凝血功能障礙或肝腎功能障礙的患者;⑧術(shù)前有前置胎盤,宮腔感染,胎盤早剝等妊娠并發(fā)癥、合并癥的患者;⑨畸形子宮的患者。
對照組未應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器,在胎盤娩出前常規(guī)注射20 IU 縮宮素(成都市海通藥業(yè)有限公司,國藥準字:H51021981,規(guī)格:1mL∶10 單位,生產(chǎn)批號:20120110),同時在一側(cè)的三角肌注射250 μg 的前列三丁氨醇(常州四藥制藥有限公司,國藥準字:H20094183,規(guī)格:1 mL∶250 μg),之后縫合子宮。
研究組應(yīng)用吉娜宮內(nèi)節(jié)育器,在胎盤娩出前常規(guī)注射20 IU 縮宮素,同時在一側(cè)的三角肌注射250 μg的前列三丁氨醇,清理子宮腔,在宮縮好且沒有胎盤殘留的情況下為患者放置吉娜宮內(nèi)節(jié)育器(天津和杰醫(yī)療器械有限公司)。其主要組成是推桿、塑料套管,醫(yī)生左手拖住子宮,右手握住放置器,引導(dǎo)放置器送至子宮底,此時左手可清楚地感覺到放置器頂端送達子宮底。左手釋放尾絲。左手繼續(xù)壓住子宮底,右手拇指按下控制鈕,慢慢地推入植入桿,并感覺到固定錐進入子宮肌層。而后撤退放置器(植入桿連同套管),可見兩根尾絲自子宮腔伸出。輕輕牽拉尾絲,確定固定錐已經(jīng)牢固地固定在子宮底部,牽拉出其中任何一根絲線,使連接6 個銅套的環(huán)形絲線留在子宮腔內(nèi),放置完畢,常規(guī)縫合子宮。術(shù)后兩組均給予抗感染治療。
比較兩組產(chǎn)婦感染、腰骶疼痛發(fā)生率,半年妊娠率,術(shù)中出血量,術(shù)后2、24 h 總出血量,惡露持續(xù)時間,血性惡露持續(xù)時間,S-S 距離及并發(fā)癥發(fā)生情況。
產(chǎn)婦術(shù)中、產(chǎn)后2、24 h 的累計血量,術(shù)后惡露持續(xù)時間、血性惡露持續(xù)時間,通過紗布吸血和負壓吸引瓶中血量的方法記錄術(shù)中出血量,術(shù)后通過計血量紙稱重計算累計血量。
通過B 超對產(chǎn)婦的宮內(nèi)節(jié)育器位置、尾絲情況進行檢查。隨訪時對失訪、無脫落、中途取出、帶器妊娠情況進行記錄。在產(chǎn)后42、90、180 d、1年復(fù)查時通過S-S 距離評估吉娜環(huán)的在位情況,S-S 距離為B 超測量吉娜節(jié)育器的第1 個銅片到產(chǎn)婦宮底的距離,其中安全距離為1.4~2.2 cm。
產(chǎn)后42、90、180 d、1年復(fù)查時,收集月經(jīng)卡,同時記錄不規(guī)則出血、經(jīng)量增多、白帶增多、性交痛、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。
采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組感染、腰骶疼痛發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),研究組半年妊娠率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表1 兩組產(chǎn)婦感染、腰骶疼痛發(fā)生率及半年妊娠率的比較[n(%)]
兩組術(shù)中出血量、術(shù)后2、24 h 總出血量、惡露持續(xù)時間及血性惡露持續(xù)時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。
表2 術(shù)中、術(shù)后出血量,惡露持續(xù)時間對比(±s)
表2 術(shù)中、術(shù)后出血量,惡露持續(xù)時間對比(±s)
組別例數(shù)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后2 h 總出血量(mL)術(shù)后24 h 總出血量(mL)惡露持續(xù)時間(d)血性惡露持續(xù)時間(d)對照組研究組t 值P 值49 49 268.49±61.85 278.19±71.58 1.011>0.05 329.02±65.29 338.29±75.39 1.047>0.05 388.81±68.68 402.39±83.41 1.006>0.05 24.11±5.79 24.58±7.64 1.136>0.05 8.31±2.58 8.81±3.19 1.234>0.05
產(chǎn)后42 d 時,研究組失訪4 例,其余45 例產(chǎn)婦的吉娜環(huán)均在位,S-S 距離1.4~2.2 cm 的占比為75.6%;產(chǎn)后90 d 時,隨訪人數(shù)為40 例,吉娜環(huán)均在位,S-S 距離1.4~2.2 cm 的占比為72.5%;產(chǎn)后180 d 時,隨訪人數(shù)為37 例,吉娜環(huán)均在位,S-S 距離1.4~2.2 cm的占比為81.1%;產(chǎn)后1年,隨訪人數(shù)為35例,吉娜環(huán)均在位,S-S 距離1.4~2.2 cm 的占比為82.9%(表3)。
表3 研究組產(chǎn)婦不同隨訪時間吉娜環(huán)在位情況[n(%)]
產(chǎn)后42 d 研究組產(chǎn)婦無主訴不適。產(chǎn)后90 d 主訴不適的產(chǎn)婦有14 例,占比28.6%,其中不規(guī)則出血7 例、白帶增多4 例、下腹痛1 例、經(jīng)量增多1 例、性交痛1 例。產(chǎn)后180 d 產(chǎn)婦癥狀均緩解,主訴不適7例,占比14.3%,其中不規(guī)則出血3 例、白帶增多3 例、經(jīng)量增多1 例,性交痛將尾絲處理后癥狀消失。產(chǎn)后1年,產(chǎn)婦無主訴不適。對照組由于沒有放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán),因此并發(fā)癥的各癥狀與術(shù)前無異。
分娩是女性自然的生理規(guī)律,胎兒經(jīng)陰道順利出生時正常分娩,但隨著生活方式的不斷改變,年齡增長,“二孩”政策等因素,促使越來越多的高危產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn),但剖宮產(chǎn)后如果兩年內(nèi)再次懷孕,容易發(fā)生大出血,難產(chǎn)或流產(chǎn)等情況,對胎兒和婦女的生命健康造成影響,因此剖宮產(chǎn)術(shù)后的避孕意義重大。世界衛(wèi)生組織的避孕方法選用醫(yī)學(xué)標準中建議,產(chǎn)后哺乳、不哺乳者可以在生產(chǎn)48 h 后放置帶銅的節(jié)育器,包括剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,其為當(dāng)下剖宮產(chǎn)術(shù)中放置節(jié)育器提供了依據(jù)[6]。有研究指出,產(chǎn)后宮頸管消失,宮腔大,宮口松弛均會對節(jié)育器的放置效果造成影響,增加脫落概率。吉娜宮內(nèi)節(jié)育器是一種無支架的宮內(nèi)節(jié)育器,專為產(chǎn)后即時避孕設(shè)計,其主要組成為6 個高純度的銅套,有一個可以生物降解的固定椎體在懸吊的銅套上端固定系統(tǒng)中,可以降低其脫落率[7]。放置吉娜宮內(nèi)節(jié)育器的時候,需將椎體和手術(shù)線同時放入子宮肌底,放置6~12 周,降解錐會自動降解,手術(shù)線的小結(jié)仍在子宮肌層保留,將節(jié)育器結(jié)實的懸吊于宮腔內(nèi)[8]。吉娜節(jié)育器沒有支架,能隨意彎曲,因此應(yīng)用范圍廣,適合于各種形狀、大小的子宮。且吉娜對子宮內(nèi)膜的干擾較低,因此術(shù)后無菌性、機械性炎癥的發(fā)生率較低,且相對于其他帶銅避孕環(huán)出后異常出血率低,吉娜節(jié)育器沒有激素,不會對哺乳和內(nèi)分泌造成影響,產(chǎn)后即刻避孕,降低意外妊娠的發(fā)生率,有效減少了子宮瘢痕妊娠的發(fā)生[9]。
相關(guān)研究將剖宮產(chǎn)術(shù)中放置吉娜宮內(nèi)節(jié)育器和未應(yīng)用節(jié)育器的產(chǎn)婦比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)吉娜宮內(nèi)節(jié)育器不會增加惡露持續(xù)時間、產(chǎn)后出血量而影響子宮復(fù)舊情況[10]。本研究中研究組應(yīng)用吉娜宮內(nèi)節(jié)育器,結(jié)果與上述結(jié)果相似,提示吉娜宮內(nèi)節(jié)育器的安全性較高。有研究指出,疼痛,腹痛,感染,出血等并發(fā)癥導(dǎo)致節(jié)育器取出[11]。本研究結(jié)果顯示,研究組腰骶疼痛和感染發(fā)生率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而研究組半年妊娠率低于對照組(P<0.05),提示吉娜宮內(nèi)節(jié)育器不會增加腰骶疼痛和感染的發(fā)生,且可以有效避孕。同時對研究組進行隨訪,通過B 超檢查發(fā)現(xiàn)研究組子宮均良好復(fù)舊,宮腔中無明顯的殘留組織,且吉娜節(jié)育器均在位。由于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)中宮縮乏力的概率高于第1 次剖宮產(chǎn),因此本次術(shù)中注射縮宮素和卡前列素氨丁三醇,到宮底收縮硬時將吉娜放入,少數(shù)產(chǎn)婦子宮收縮但宮底軟,導(dǎo)致放置困難,容易增加節(jié)育器脫落和子宮穿孔的概率,此時不建議放置吉娜節(jié)育器。
結(jié)合相關(guān)文獻和研究結(jié)果總結(jié)其優(yōu)點有以下幾點:①副作用小,吉娜節(jié)育器的表面積小,可以隨子宮的屈曲彎曲,從而有效降低刺激,減少子宮損傷[12-13]。②放置簡單且無需選擇型號,吉娜的型號僅有一個,無論宮腔>9 cm 還是<5.5 cm 均可以應(yīng)用,且宮腔的寬窄也不會限制吉娜的應(yīng)用[14-15]。③脫環(huán)率低,吉娜設(shè)計特殊,主要固定于宮底,即能生物降解的一個圓錐體,開始時,降解錐的作用是固定,隨著子宮的恢復(fù),降解錐逐漸降解成水、乳酸,而手術(shù)先會在宮底進行固定,因此剖宮產(chǎn)術(shù)后即刻放置吉娜節(jié)育器效果較好[16-17]。④相較于未放置宮內(nèi)節(jié)育器,吉娜節(jié)育器不會增加術(shù)中和產(chǎn)褥期的出血量,不會增加疼痛[18-19]。
綜上所述,重復(fù)性剖宮產(chǎn)術(shù)中放置吉娜宮內(nèi)節(jié)育器效果較好,值得推廣和應(yīng)用。