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    游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)足部感染性潰瘍創(chuàng)面的臨床療效

    2021-09-27 03:17:40江麗兵張國良陳彬祺
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2021年24期
    關(guān)鍵詞:感染性游離皮瓣

    江麗兵 黃 歡 沈 鋒 張國良 陳彬祺

    南昌市第一醫(yī)院(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院)骨科,江西南昌 330000

    足部潰瘍是足部外傷、糖尿病的常見并發(fā)癥之一,初期癥狀并不明顯,使得感染難以控制[1]。目前國

    [基金項(xiàng)目]江西省衛(wèi)生健康委科技計劃項(xiàng)目(202140039)

    [作者簡介]江麗兵(1985-),男,江西進(jìn)賢人,碩士,研究方向:手外科、顯微外科內(nèi)外對于足部感染性潰瘍創(chuàng)面多以減壓清創(chuàng)輔以抗炎為主[2],傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)手術(shù)多選擇游離皮瓣及帶蒂皮瓣以進(jìn)行修補(bǔ),然而游離皮瓣術(shù)后外形臃腫,多需二次整形修復(fù);帶蒂皮瓣供區(qū)損傷大,且容易發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端壞死,對于足部感染性潰瘍患者創(chuàng)面修復(fù)效果并不理想[3]。游離腓動脈穿支皮瓣至小腿外側(cè)以腓動脈供血,包含皮膚與薄層皮下組織的外側(cè)皮瓣,以此區(qū)域進(jìn)行足部潰瘍創(chuàng)面的修復(fù)移植對患者損傷較小,且皮瓣相對較薄,無需二次修整,亦可恢復(fù)移植后皮瓣部分感知覺[4]。但相關(guān)足部小面積潰瘍創(chuàng)面修復(fù)報告較少,因此本研究旨在探討游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)足部感染性潰瘍創(chuàng)面的臨床療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018年9月—2019年10月南昌市第一醫(yī)院收治的60 例足部感染性潰瘍創(chuàng)面患者為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(30 例)與治療組(30 例)。對照組中,男18 例,女12 例;年齡23~51歲,平均(37.11±7.53)歲;病程2~5 個月,平均(3.07±0.42)個月;足背潰瘍13 例,足側(cè)面潰瘍17 例;外傷后感染性潰瘍25 例,糖尿病足潰瘍5 例;潰瘍創(chuàng)面面積19~55 cm2,平均(27.31±6.84)cm2。治療組中,男16例,女14 例;年齡25~53 歲,平均(38.54±7.23)歲;病程1~3 個月,平均(2.13±0.47)個月;足背潰瘍15例,足側(cè)面潰瘍15 例;外傷后感染性潰瘍26 例,糖尿病足潰瘍4 例;潰瘍創(chuàng)面面積15~72 cm2,平均(28.54±7.32)cm2。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者及其家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《周圍血管疾病診斷與治療(精)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)者;②無精神障礙,能配合本次研究者;③患者均出現(xiàn)單純足部感染性潰瘍創(chuàng)面。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、肝、腎等重要器官疾病者;②精神疾病及認(rèn)知障礙者;③患側(cè)小腿后外側(cè)有外傷手術(shù)史;④患有免疫或血管系統(tǒng)疾病者;⑤無法耐受手術(shù)創(chuàng)傷者等。

    1.2 方法

    兩組患者入院后取細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn),根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素進(jìn)行治療,并反復(fù)對潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理,直至創(chuàng)面新鮮,肉芽組織生長良好后再進(jìn)行創(chuàng)面修補(bǔ)。

    對照組患者使用帶蒂皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修補(bǔ),選取患者第一足趾皮瓣,以第指骨腓側(cè)邊緣為中心點(diǎn),近側(cè)1.2~1.6 cm 作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),在兩側(cè)足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)域選取與患肢足部創(chuàng)面大小相近的適宜皮瓣作為修補(bǔ)皮瓣來源;保留所選皮瓣上部指甲旁3 mm 以上的皮膚,下部選取不得超過足趾主要負(fù)重區(qū);皮瓣切取深度在趾肌腱及趾骨表面,確保足底內(nèi)側(cè)血管、神經(jīng)與所切取皮瓣的連續(xù)性;為保證移植皮瓣存活率,游離皮瓣神經(jīng)及動脈時應(yīng)注意避免受損;皮瓣切取完成后,將帶蒂皮瓣移植至患者已進(jìn)行清創(chuàng)處理的潰瘍創(chuàng)面,固定后對供區(qū)及移植區(qū)域血管、神經(jīng)進(jìn)行搭配,并依據(jù)患者皮瓣已知情況決定是否開放血管及神經(jīng)蒂。

    治療組患者使用游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù),并在手術(shù)進(jìn)行前進(jìn)行血常規(guī)、生化、動、靜脈彩超等相關(guān)檢查,皮瓣移植前均進(jìn)行創(chuàng)面清理,使創(chuàng)面新鮮化。手術(shù)操作:以患者小腿外側(cè)腓骨小頭與外踝連線為皮瓣設(shè)計軸線,使用多普勒定位進(jìn)行術(shù)前標(biāo)記,依照創(chuàng)面大小及皮瓣設(shè)計裁剪覆布,并根據(jù)覆布樣式放大約10%確定皮瓣面積。根據(jù)患者情況選擇麻醉方式,待麻醉生效后切開皮瓣后緣,沿筋膜深層向前分離,為防止分層影響皮瓣血運(yùn),醫(yī)護(hù)人員可將深筋膜層連帶皮膚縫合固定數(shù)針。在術(shù)前標(biāo)記的穿支點(diǎn)附近尋找腓動脈穿支,并根據(jù)創(chuàng)面區(qū)域血管管徑尋找吻合血管,如穿支過于纖細(xì),醫(yī)護(hù)人員可繼續(xù)延長切口尋找合適穿支。選定后保護(hù)好穿支血管蒂,切開皮瓣周圍皮膚并沿血管蒂向腓骨后上方分離解剖,暴露穿支起始處,游離穿支血管蒂留出足夠長度,結(jié)扎并切斷血管蒂以取下皮瓣??p合皮瓣與創(chuàng)面區(qū)域皮緣,并牽開血管吻合出皮膚暴露血管以便于手術(shù)操作,腓動脈穿支動、靜脈與創(chuàng)面區(qū)域動、靜脈行端端吻合,腓腸外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)行端側(cè)吻合。

    兩組患者手術(shù)成功后均進(jìn)行抗感染、抗凝及抗痙攣干預(yù),并密切監(jiān)視患者皮瓣血供情況,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)移植皮瓣周圍滲液情況更換無菌敷料;術(shù)后絕對臥床7 d,愈合期間患者需保持良好生活習(xí)慣,遠(yuǎn)離煙酒等刺激物,并在3 周后進(jìn)行功能鍛煉。

    1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

    兩組患者均于術(shù)后12 個月進(jìn)行隨訪,比較兩組患者皮瓣恢復(fù)情況、皮瓣感覺功能、術(shù)前與術(shù)后12 個月足功能評分。①皮瓣恢復(fù)情況,分為優(yōu)、良、差3 個等級。優(yōu):患者移植皮瓣色澤溫度接近正常,彈性柔軟,不懼冷;良:患者移植皮瓣色澤溫度接近正常,但彈性一般,觸摸感覺稍硬;差:患者移植皮瓣色澤暗淡,無彈性,觸摸感覺較硬且懼冷。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②皮瓣感覺功能,使用英國醫(yī)學(xué)研究會的感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者皮瓣感覺功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價[6],分為S0~S4,S0:患者移植皮瓣區(qū)域無任何感覺;S1:患者移植皮瓣區(qū)域存在深痛覺;S2:患者移植皮瓣區(qū)域部分觸覺恢復(fù),存在淺痛覺,兩點(diǎn)辨別絕較弱;S3:患者移植皮瓣區(qū)域觸覺恢復(fù),存在淺痛覺且兩點(diǎn)辨別絕較強(qiáng);S4:患者移植皮瓣區(qū)痛覺觸覺恢復(fù),且感覺達(dá)到正常水平,同時兩點(diǎn)辨別均恢復(fù)正常。感覺功能評定S3 與S4,則為感覺功能恢復(fù)。③足功能評分,使用美國骨科足跺協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)量表[7]評估兩組患者術(shù)前與術(shù)后12 個月足功能,包括疼痛、功能、足部活動、地面步行、前后活動等,總分100 分,得分越高代表患者足功能恢復(fù)越好。AOFAS 功能評分,即量表評分中的功能部分,滿分50 分。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者皮瓣情況的比較

    兩組的皮瓣恢復(fù)情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

    表1 兩組患者術(shù)后皮瓣恢復(fù)情況比較[n(%)]

    2.2 兩組患者皮瓣感覺功能的比較

    治療組皮瓣感覺功能恢復(fù)率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

    表2 兩組患者術(shù)后皮瓣感覺功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

    2.3 兩組患者手術(shù)前后足功能的比較

    術(shù)前兩組AOFAS 評分及AOFAS 功能評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12 個月,兩組的AOFAS 評分及AOFAS 功能評分均高于術(shù)前,且治療組的AOFAS 評分及AOFAS 功能評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

    表3 兩組患者手術(shù)前后足功能的比較(分,±s)

    表3 兩組患者手術(shù)前后足功能的比較(分,±s)

    與本組術(shù)前比較,aP<0.05

    組別AOFAS 評分術(shù)前術(shù)后12 個月AOFAS 功能評分術(shù)前術(shù)后12 個月治療組(n=30)對照組(n=30)t 值P 值43.15±4.82 42.97±4.95 0.143>0.05 89.45±6.31a 62.54±5.34a 17.830<0.05 36.52±2.37 36.73±2.85 0.310>0.05 47.25±4.36a 42.15±3.98a 4.732<0.05

    3 討論

    由于前足生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)缺乏肌肉組織,以致足部外傷、糖尿病或傷后壓瘡均有可能導(dǎo)致足部組織壞死,形成經(jīng)久不愈的潰瘍創(chuàng)面[8]。初期癥狀并不明顯,如不及時治療,嚴(yán)重者甚至需要截肢以切除壞死部位,嚴(yán)重影響患者日常生活[9]。目前國內(nèi)外對于足部感染性潰瘍患者多采取清創(chuàng)加之手術(shù)移植皮瓣覆蓋修復(fù)創(chuàng)面,改善患者足部功能[10]。傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)手術(shù)多選擇游離皮瓣及帶蒂皮瓣以進(jìn)行修補(bǔ),然而皮瓣修復(fù)解剖切取較為困難,常出現(xiàn)穿支無法帶入皮瓣或損傷穿支,手術(shù)難度較大;帶蒂皮瓣切取相對簡單,但對患者皮瓣供區(qū)損傷更大,且由于皮瓣蒂部臃腫,常容易出現(xiàn)皮瓣末端動脈壓力不足及靜脈回流不暢導(dǎo)致的皮瓣末端壞死,或二期手術(shù)修薄,對于足部感染性潰瘍患者創(chuàng)面修復(fù)效果并不理想[11]。

    游離腓動脈穿支皮瓣以肌皮支作為皮瓣血供的主要來源,位于小腿外側(cè),以該部位進(jìn)行皮瓣移植手術(shù)不犧牲肢體主干血管,且解剖體位更加方便,供區(qū)位置隱蔽,患者損傷更小[12]。游離腓動脈穿支皮瓣既具有足背皮瓣優(yōu)點(diǎn),且厚度更薄,克服了傳統(tǒng)皮瓣移植需二次修整的缺點(diǎn),還攜帶有腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng),使得皮瓣移植后依舊可以恢復(fù)部分感覺,克服傳統(tǒng)肌皮瓣移植的不足,一次性完成創(chuàng)面覆蓋。本研究結(jié)果顯示,兩組患者皮瓣恢復(fù)情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示無論是帶蒂皮瓣或游離腓動脈穿支皮瓣均對足部感染潰瘍創(chuàng)面有較好的修復(fù)效果,與羅兆彪等[13]研究結(jié)果一致。同時結(jié)果顯示,治療組皮瓣感覺功能恢復(fù)率高于對照組(P<0.05),提示使用游離腓動脈穿支皮瓣對足部感染性潰瘍創(chuàng)面患者進(jìn)行創(chuàng)面修補(bǔ)能有效保障皮瓣血運(yùn)及主干血管功能正常,使患者移植皮瓣恢復(fù)效果更好,預(yù)后佳,與尹路等[14]研究結(jié)果一致。由于腓動脈穿支皮瓣攜帶有腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),進(jìn)行移植時與創(chuàng)面區(qū)域神經(jīng)端相吻合,移植成功后覆蓋部位感覺得以恢復(fù)且耐磨性能更高,本研究結(jié)果顯示,治療組患者術(shù)后AOFAS 評分,AOFAS 功能評分均高于對照組(P<0.05),提示游離腓動脈穿支皮瓣對于足部感染性潰瘍創(chuàng)面患者修復(fù)重建效果更好,能有效回復(fù)患者足功能水平,與黃跟東等[15]研究結(jié)果一致。

    綜上所述,游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)足部感染潰瘍性創(chuàng)面患者血供可靠,厚薄適中,手術(shù)后感覺功能恢復(fù)效果較好,且預(yù)后佳,能有效恢復(fù)患者足功能水平,并創(chuàng)面修補(bǔ)潛力巨大,除足部潰瘍創(chuàng)面修補(bǔ)外還可應(yīng)用于其他創(chuàng)傷造成的創(chuàng)面修補(bǔ),可進(jìn)一步深入挖掘,值得臨床推廣與應(yīng)用。

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