冷沉淀在肝硬化門脈高壓癥患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果

曾 勇 朱 楷 劉 煌

江西省宜春市人民醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，江西宜春 336000

我國(guó)肝炎的發(fā)生率在全世界都居于前列，已經(jīng)成為我國(guó)嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。肝炎持續(xù)進(jìn)展容易導(dǎo)致肝硬化，肝硬化患者肝臟合成凝血因子功能減退，凝血功能下降，且存在脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，引起外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板集束減低，進(jìn)而導(dǎo)致門脈高壓癥（portal hypertension，PHT）[1-2]。肝硬化PHT 患者接受手術(shù)治療在圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)高，出血量大，且出血后止血難度大[3]。因此對(duì)于肝硬化PHT 患者，圍術(shù)期需要做好輸血工作，冷沉淀為新鮮冰凍血漿的精華，是新鮮冰凍血漿在4℃解凍后沉淀的白色絮狀物，屬于濃縮的凝血因子，包含Ⅷ因子、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)BG）、血管性血友病因子（recombinant von Willebrand factor，vWF）、纖維結(jié)合蛋白（fibronectin，F(xiàn)n）、XIII 因子等，臨床廣泛用于出血的治療，且證實(shí)有良好價(jià)值[4-5]。但用于肝硬化PHT 圍術(shù)期的研究不多，本研究以86 例患者為對(duì)象，探討冷沉淀在圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年12月江西省宜春市人民醫(yī)院收治的86 例肝硬化PHT 患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組（43 例）和觀察組（43例）。觀察組中，男25 例，女18 例，年齡42～68歲，平均（56.49±8.43）歲；病程2～7 h，平均（5.12±1.17）h；肝功能Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)20 例，B 級(jí)15 例，C 級(jí)8 例。對(duì)照組中，男23 例，女20 例；年齡40～69 歲，平均（55.37±8.19）歲；病程1～7 h，平均（4.95±1.09）h；肝功能Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)18 例，B 級(jí)16 例，C 級(jí)9例。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化門脈高壓癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②肝功能Child-Pugh 分級(jí)為A～C 級(jí)。A 級(jí)：5～6 分，手術(shù)危險(xiǎn)度小，預(yù)后最好，1～2年存活率85%～100%；B 級(jí)：7～9 分，手術(shù)危險(xiǎn)度中等，1～2年存活率60%～80%；C 級(jí)：≥10 分，手術(shù)危險(xiǎn)度較大，預(yù)后最差，1～2年存活率35%～45%[7]；③擇期接受外科手術(shù)治療，術(shù)式相同；④患者知曉研究?jī)?nèi)容，簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①低血壓、低血糖；②輸注前已存在凝血功能障礙；③糖尿??；④其他原因?qū)е碌拈T脈高壓癥。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)實(shí)施肝硬化PHT手術(shù)治療，對(duì)照組圍術(shù)期給予滅活冰凍血漿、去白懸浮紅細(xì)胞等成分血；觀察組圍術(shù)期給予冷沉淀，成分血及冷沉淀均由江西省血液中心提供。每袋冷沉淀由200 mL 血漿制備，含Ⅷ因子80～100 U，纖維蛋白原250 mg，每袋含量20～30 mL。冷沉淀置于零下20℃保存，冷沉淀完成制備后，于1 h 內(nèi)迅速凍結(jié)，使用前保持冰凍狀態(tài)，輕取輕放。ABO、Rh 血型使用時(shí)同時(shí)輸注，在37℃水浴中解凍后迅速輸注，每次輸注10～12 U，可按照圍術(shù)期血常規(guī)、凝血四項(xiàng)檢查結(jié)果、癥狀表現(xiàn)合理調(diào)節(jié)輸注劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

①凝血功能：分別在輸注前、輸注后24 h 測(cè)定兩組血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、FBG、D 二聚體（D-Dimer，D-D）水平。分別在輸注前、輸注后24 h收集患者靜脈血液4 mL 作為檢測(cè)標(biāo)本，利用枸櫞酸鹽抗凝處理，離心處理后分離出血漿，利用血凝分析儀進(jìn)行各指標(biāo)水平的檢測(cè)。②比較兩組醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間、24 h 去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能的比較

觀察組與對(duì)照組輸注前PT、APTT、TT、FBG、D-D水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組輸注后24 h PT、APTT、TT、D-D 水平低于組內(nèi)輸注前，F(xiàn)BG水平高于組內(nèi)輸注前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組輸注后24 h PT、APTT、TT、D-D 水平均低于對(duì)照組，F(xiàn)BG 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組輸注前、輸注后24 h 凝血功能的比較（±s）

表1 兩組輸注前、輸注后24 h 凝血功能的比較（±s）

與本組輸注前比較，aP＜0.05

組別PT（s）APTT（s）TT（s）FBG（g/L）D-D（mg/dL）觀察組（n=43）輸注前輸注后24 h對(duì)照組（n=43）輸注前輸注后24 h 22.46±5.37 12.43±1.49a 61.42±12.39 28.46±6.35a 25.73±2.61 15.49±2.43a 0.75±0.23 2.89±0.24a 3.29±1.12 1.23±0.28a t 組間輸注前比較值P 組間輸注前比較值t 組間輸注后24 h 比較值P 組間輸注后24 h 比較值21.83±5.64 17.82±13.12a 0.530 0.597 2.677＜0.001 60.78±11.73 36.76±8.15a 0.246 0.806 5.268＜0.001 26.12±2.49 20.43±3.12a 0.709 0.480 8.191＜0.001 0.77±0.21 2.12±0.23a 0.421 0.675 15.190＜0.001 3.32±1.19 2.26±0.47a 0.120 0.905 12.346＜0.001

2.2 兩組醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間、24 h 去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞用量的比較

觀察組醫(yī)療費(fèi)用、24 h 去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞用量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間、24 h 去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞用量的比較（±s）

表2 兩組患者醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間、24 h 去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞用量的比較（±s）

組別例數(shù)醫(yī)療費(fèi)用（萬(wàn)元）住院時(shí)間（d）24 h 去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞用量（U）觀察組對(duì)照組t 值P 值43 43 3.16±0.52 4.71±0.61 12.680＜0.001 12.43±3.82 18.45±4.24 6.917＜0.001 5.46±1.83 13.18±2.37 16.907＜0.001

3 討論

PHT 指的是由于不同原因引起門脈系統(tǒng)壓力升高表現(xiàn)出的一組臨床綜合征，不同原因?qū)е碌母斡不荘HT 發(fā)生的主要病因。PHT 基本病理、生理特征為門脈系統(tǒng)血流受阻、血流量增加，門脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高同時(shí)出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)形成?；颊吲R床會(huì)有腹水、食管胃靜脈曲張、食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）和肝性腦病等表現(xiàn)，其中EVB 是其中發(fā)生率最高的一類消化系統(tǒng)急腹癥，存在比較高的病死率，因此積極、有效地治療非常重要。肝硬化患者血小板減少，肝硬化合并PHT 患者血小板壽命縮短，脾臟部位血小板被破壞以及滯留增加[8]。研究發(fā)現(xiàn)，血小板免疫球蛋白等免疫因素也參與血小板的破壞過程[9]。由此可知，注重肝硬化合并PHT 患者凝血功能的改善非常重要。

冷沉淀可治療缺乏Ⅷ因子及纖維蛋白原而出血不止者，也可治療血友病，冷沉淀在融化后需要保證6 h 內(nèi)輸完，且輸注速度不應(yīng)低于200 mL/h。臨床當(dāng)前也將冷沉淀用于手術(shù)后出血、嚴(yán)重外傷及彌散性血管內(nèi)凝血等患者的替代治療，均顯示出滿意療效。PT是反映外源性凝血途徑（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等）的指標(biāo)，PT的長(zhǎng)短可將肝臟功能及外外源性凝血系統(tǒng)因子的儲(chǔ)備情況反映出來[10]。手術(shù)使PT 延長(zhǎng)，表明外源性凝血功能儲(chǔ)備遭到消耗，機(jī)體可能有凝血過程[11]。APTT 則可以反映內(nèi)源性凝血途徑，TT 主要可將機(jī)體纖溶狀況反映出來，D-D 是纖維蛋白的一個(gè)抗原決定簇，在X-低聚體中存在，在纖維蛋白降解產(chǎn)物中也存在，但在FBG 降解產(chǎn)物中不存在，D-D 水平升高提示機(jī)體凝血、纖溶過程活躍[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組輸注后24 h PT、APTT、TT、D-D 水平均低于對(duì)照組，F(xiàn)BG水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示圍術(shù)期應(yīng)用冷沉淀可更有效改善患者輸注后24 h 凝血功能，分析是由于冷沉淀能迅速補(bǔ)充患者機(jī)體中缺乏的凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原，冷沉淀中的凝血因子Ⅰ是凝血共同途徑的效應(yīng)分子，水平升高會(huì)加快內(nèi)外源凝血途徑，還會(huì)強(qiáng)化血小板聚集，另外冷沉淀中的凝血因子Ⅷ可加快可溶性纖維蛋白向堅(jiān)固的纖維蛋白轉(zhuǎn)化，從而起到止血效果。有研究顯示[14]，將冷沉淀用于外科手術(shù)播散性血管內(nèi)凝血患者中，顯示血漿凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶時(shí)間均有明顯縮短，用于治療時(shí)絕大多數(shù)患者在接受冷沉淀輸注半小時(shí)左右出血即得到明顯控制。本研究結(jié)果還顯示，觀察組醫(yī)療費(fèi)用、24 h 去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞用量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示圍術(shù)期應(yīng)用冷沉淀可減少患者對(duì)去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞的需求量，縮短住院時(shí)間，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。有研究顯示[15]，接受主動(dòng)脈手術(shù)治療的患者圍術(shù)期接受冷沉淀治療，結(jié)果術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，醫(yī)療費(fèi)用也更少，結(jié)果與本研究一致。有研究提出，接受外科手術(shù)治療的患者圍術(shù)期如有播散性血管內(nèi)凝血傾向，可選擇足量輸注同型冷沉淀，然后輸注適量懸浮紅細(xì)胞、適量新鮮冰凍血漿，這樣能迅速補(bǔ)充凝血因子，提高紅細(xì)胞攜氧能力，這樣可以最大程度控制臟器受損風(fēng)險(xiǎn)，提高治療成功率，還能節(jié)約血液資源[16]。

綜上所述，在肝硬化PHT 患者圍術(shù)期應(yīng)用冷沉淀可改善患者凝血功能，減少醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，值得推廣。