基于鏡像神經(jīng)元理論的動(dòng)作觀察療法對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效探究

王廣，權(quán)莉，林麗君

骨關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)慢性退行性疾病，好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)受累最多，研究顯示大約有1/3的中老年人存在著不同程度的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)[1-2]。疼痛、關(guān)節(jié)僵硬變形、功能衰退和肌肉無(wú)力是KOA的最常見(jiàn)臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，給患者日常生活帶來(lái)很大困擾[3]。動(dòng)作觀察療法(action observation treatment，AOT)是通過(guò)讓患者觀看，想象某些動(dòng)作，再盡最大努力模仿相應(yīng)動(dòng)作，進(jìn)而達(dá)到治療目的的一種治療方法[4]。迄今為止，AOT已被用于多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急慢性疼痛、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)之中，發(fā)現(xiàn)AOT可有效改善運(yùn)動(dòng)功能，緩解疼痛[5-8]。目前沒(méi)有研究觀察AOT對(duì)KOA患者疼痛和運(yùn)動(dòng)功能的治療作用，本研究將通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照研究旨在探討AOT對(duì)KOA患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月～2020年12月在我院康復(fù)科就診的60例KOA患者參與研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》明確診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎[9]；膝關(guān)節(jié)影像學(xué)提示存在軟骨損傷；Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)；年齡≥45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疾??；既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；伴有嚴(yán)重的全身性、遺傳性或代謝性疾病，影響訓(xùn)練者；在治療期間服用鎮(zhèn)痛藥物者。參與本研究的全部患者均已簽署知情同意書(shū)，且已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，按患者就診順序，將60例KOA患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者在多位經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)治療師的指導(dǎo)下接受相同的常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、站坐轉(zhuǎn)換訓(xùn)練等，每日1次，每次30min，每周5次，共12周。觀察組在每次常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上，額外接受每日30 min的AOT治療。AOT治療：在治療期間，AOT組的患者被要求觀看視頻片段，視頻包含了KOA患者在完成這些任務(wù)時(shí)通常會(huì)有困難的動(dòng)作，如在地面行走，上下樓梯，坐到站等。每個(gè)動(dòng)作均由同一位專(zhuān)業(yè)模特進(jìn)行，分別從不同平面(前、后、側(cè))進(jìn)行記錄，并且分別拍攝左下肢和右下肢的動(dòng)作以供左側(cè)或右側(cè)KOA患者觀看，同時(shí)對(duì)所有動(dòng)作要領(lǐng)予以配音解說(shuō)，對(duì)膝關(guān)節(jié)動(dòng)作予以放大特寫(xiě)并進(jìn)行慢動(dòng)作播放，觀看視頻共10 min。在觀看視頻時(shí)，囑患者集中注意力仔細(xì)觀察視頻動(dòng)作及內(nèi)容，不可跟著視頻進(jìn)行訓(xùn)練。在患者觀看視頻期間由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的治療師在不影響患者的情況下觀察患者的注意力是否集中，如果患者出現(xiàn)注意力不集中等情況應(yīng)立即提醒患者。待觀看時(shí)間結(jié)束后，患者在同一位治療師指導(dǎo)下進(jìn)行與視頻內(nèi)容一致的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及步行訓(xùn)練等，共20 min。對(duì)于某些患者不能完全模仿某項(xiàng)動(dòng)作，在治療師的指導(dǎo)下，盡其最大可能完成能完成的部分。對(duì)照組患者觀看相同時(shí)長(zhǎng)的幾何圖形后進(jìn)行相同動(dòng)作的訓(xùn)練[10]。除常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療和AOT治療外，所有患者均遵循經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科或康復(fù)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行除止痛藥物外的對(duì)癥藥物治療和家庭訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前及治療12周后對(duì)2組患者進(jìn)行以下評(píng)定：①視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS) ：用1～10分來(lái)表示患者不同程度的疼痛，分值越高，疼痛越難以忍受。②西安大略與麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù) (western ontario and mcmaster university osteoarthritis index，WOMAC)[11]：包含疼痛(5項(xiàng))、僵硬(2項(xiàng))和關(guān)節(jié)功能(17項(xiàng))，每項(xiàng)按嚴(yán)重程度分為 0 分：無(wú)；1 分：輕微；2 分：中等；3 分：重度；4 分：很重。

2 結(jié)果

治療前2組VAS、WOMAC各項(xiàng)評(píng)分及總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療12周后，2組VAS、WOMAC各項(xiàng)評(píng)分及總分均顯著低于治療前(均P<0.05)，且觀察組VAS評(píng)分及WOMAC中疼痛、關(guān)節(jié)功能、總分均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，2組WOMAC中僵硬評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2，3。

表2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較 分，

表3 2組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較 分，

3 討論

鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)是由人腦內(nèi)的代表“觀察—執(zhí)行匹配機(jī)制”的特殊神經(jīng)元組成，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)從觀察動(dòng)作和執(zhí)行運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)都處于活躍狀態(tài)，其核心特征是既可以在執(zhí)行動(dòng)作時(shí)被激活，也可在觀察動(dòng)作時(shí)被激活[12-14]。AOT是基于鏡像神經(jīng)元理論發(fā)展來(lái)的一種神經(jīng)生理學(xué)療法，通過(guò)反復(fù)地觀察并執(zhí)行相同的動(dòng)作，利用視覺(jué)和本體感覺(jué)反饋多次激活相同的大腦區(qū)域，從而促進(jìn)支配該動(dòng)作的大腦皮質(zhì)重塑，在皮質(zhì)水平引起神經(jīng)可塑性改變[15]。目前AOT多被用于改善神經(jīng)系統(tǒng)疾病和肌肉骨骼疾病患者的運(yùn)動(dòng)功能。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)AOT能夠引起與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的大腦皮質(zhì)的激活，提高運(yùn)動(dòng)皮層興奮性，增加皮質(zhì)可塑性，最終促使大腦功能重組[16-18]。在針對(duì)腦卒中患者的研究中還發(fā)現(xiàn)AOT能增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)記憶，提高運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)能力[19]。既往研究同樣發(fā)現(xiàn)即使患者不能完全一樣的模仿完成這些動(dòng)作，長(zhǎng)期的觀察和盡可能的模仿同樣有助于提高患者的相應(yīng)功能[19-20]。

近年來(lái)AOT也被用于改善各類(lèi)急慢性疼痛，研究表明AOT可有效降低肩頸部慢性疼痛、截肢患者幻肢痛及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝部疼痛[7, 21-22]。Volz等[23]通過(guò)對(duì)正常人的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)AOT可引起疼痛和運(yùn)動(dòng)皮層興奮性的改變，在AOT治療后，參與者的疼痛閾值的顯著增加的同時(shí)皮質(zhì)靜息期也有明顯縮短，運(yùn)動(dòng)皮層內(nèi)皮質(zhì)靜息期的改變與疼痛減輕有關(guān)。Volz等[23]認(rèn)為AOT可能通過(guò)運(yùn)動(dòng)皮層的皮質(zhì)丘腦網(wǎng)絡(luò)和神經(jīng)元可塑性的變化來(lái)調(diào)節(jié)疼痛，此外觀看視頻也從一定程度上轉(zhuǎn)移了患者對(duì)于疼痛的注意力。

KOA是中老年人最常見(jiàn)的慢性病之一，到目前為止，KOA的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前并未發(fā)現(xiàn)可完全治愈KOA的方法，現(xiàn)階段的治療主要用于緩解疼痛、延緩KOA發(fā)展、提高患者運(yùn)動(dòng)功能。本研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療中增加AOT可顯著降低KOA患者的疼痛，提高運(yùn)動(dòng)功能，與之前Park等[22]和Bellelli等[5]AOT針對(duì)骨科患者的研究結(jié)果相一致，與Jorge等[21]的研究結(jié)果略有不同。Park等[22]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)AOT結(jié)合常規(guī)物理治療可使全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的WOMAC中疼痛，僵硬和關(guān)節(jié)功能評(píng)分得到更顯著降低[22]。Bellelli等[5]和Jorge等[24]先后發(fā)現(xiàn)在常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上，AOT可更有效改善骨科手術(shù)后患者的恢復(fù)，提高其運(yùn)動(dòng)功能。與本研究結(jié)果不同的是，Jorge等[24]并未發(fā)現(xiàn)2組患者VAS評(píng)分之間的差異。其原因可能在于兩項(xiàng)研究中AOT治療的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度不同，在本研究中單次AOT治療持續(xù)時(shí)間和AOT治療總時(shí)長(zhǎng)均長(zhǎng)于Jorge等[24]的研究，長(zhǎng)時(shí)間的AOT治療可能引起了更明顯的變化，這可能解釋了我們與Jorge等[24]結(jié)果的略微差異。

筆者認(rèn)為AOT一方面通過(guò)鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)影響大腦可塑性；另一方面通過(guò)讓患者觀察、想象、模仿生活中的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，減輕了患者對(duì)這類(lèi)運(yùn)動(dòng)的恐懼，提高患者對(duì)這些動(dòng)作的熟悉程度，增強(qiáng)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)記憶，進(jìn)而達(dá)到了緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能的目的。值得強(qiáng)調(diào)的是雖然AOT操作起來(lái)較為簡(jiǎn)單，但其易受到治療環(huán)境的影響，在實(shí)際操作中應(yīng)在一個(gè)安靜的環(huán)境中進(jìn)行。同時(shí)本研究還存在些許不足，首先本研究主要采用偏向主觀化的量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，缺乏相應(yīng)的影像學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)檢查，在機(jī)制上沒(méi)有進(jìn)行更深入的研究，且缺乏治療后的相關(guān)隨訪(fǎng)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)AOT結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可顯著降低膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，AOT可能是KOA治療的新方向。關(guān)于AOT對(duì)KOA患者治療的確切機(jī)制和最佳治療參數(shù)還需進(jìn)一步探討和研究。