分階段康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合發(fā)散式?jīng)_擊波促進巨大肩袖撕裂術(shù)后康復(fù)的療效研究

周元元，郄淑燕，張?zhí)m，杜佳

肩袖損傷是一種常見的運動損傷，常由外傷引起，很多中老年患者的損傷繼發(fā)于肩袖組織的退變[1-2]。肩袖損傷的臨床癥狀有肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、肌力減弱、肩周肌肉萎縮等主要特征，臨床上常將撕裂大于5cm的肩袖損傷稱為巨大肩袖撕裂，會明顯影響患者的日常功能活動和肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[3]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的外科醫(yī)生選擇采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)進行治療巨大肩袖撕裂[4]。相對于傳統(tǒng)的切開手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小，組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后配合規(guī)律的康復(fù)功能訓(xùn)練，可顯著改善患肩關(guān)節(jié)活動及疼痛等相關(guān)癥狀[5]。但巨大肩袖撕裂癥狀重，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)慢，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等術(shù)后常見癥狀，也限制了肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，影響關(guān)節(jié)功能[6]。發(fā)散式?jīng)_擊波是一種機械性脈沖沖擊波，具有很強的壓應(yīng)力和張應(yīng)力，能夠穿透如液體和軟組織的彈性介質(zhì)，到達人體組織內(nèi)部發(fā)揮作用，誘導(dǎo)組織修復(fù)和再生[7]，目前在臨床上對于晚期肌腱疾病的治療具有良好的療效，合理地使用發(fā)散式?jīng)_擊波作為術(shù)后康復(fù)的輔助治療方式對于患者疼痛癥狀緩解及功能恢復(fù)理論上具有促進作用[8]。

目前國內(nèi)外尚沒有使用沖擊波輔助治療促進巨大肩袖撕裂修復(fù)術(shù)后康復(fù)的相關(guān)研究，因此本研究對于我院行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療巨大肩袖撕裂的患者進行了分階段康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合發(fā)散式?jīng)_擊波輔助治療，并進行了隨訪分析，目的是探索這種聯(lián)合治療方案的臨床效果，填補巨大肩袖撕裂術(shù)后快速康復(fù)的空缺，為發(fā)散式?jīng)_擊治療加速巨大肩袖損傷修復(fù)術(shù)后愈合提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月～2019年6月期間在我院進行術(shù)前評估及術(shù)后康復(fù)鍛煉的巨大肩袖損傷患者42例，所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生進行手術(shù)治療，均行關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)，均進行了錨釘?shù)闹踩牒涂p合，術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、MRI等檢查。納入標(biāo)準：肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等病程持續(xù)3周以上；術(shù)后隨訪時間達半年以上；患側(cè)肩關(guān)節(jié)未曾行手術(shù)或其他有創(chuàng)治療及沖擊波治療；術(shù)前影像學(xué)及體格檢查符合肩袖損傷標(biāo)準；所有患者均在手術(shù)前或術(shù)中明確診斷為巨大肩袖損傷；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準：有不可修復(fù)的肩袖損傷；肩袖損傷翻修術(shù)；合并明顯肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肱骨撕脫骨折等其他肩關(guān)節(jié)疾病的患者；已出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；合并有腫瘤、結(jié)核、癲癇等疾病不宜行沖擊波治療的患者。將42例患者隨機分為對照組和觀察組各21例，整個研究中有4例患者中途退出，最終38例患者完成隨訪，其中對照組組18例，觀察組20例，2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者進行術(shù)后為期12周的康復(fù)治療，對照組患者采用分階段康復(fù)訓(xùn)練，觀察組患者在此基礎(chǔ)上增加體外發(fā)散式?jīng)_擊波輔助治療。分階段康復(fù)訓(xùn)練：第一階段(0～3周)：本階段主要為制動狀態(tài)下的康復(fù)鍛煉。由于巨大肩袖撕裂損傷范圍廣，手術(shù)操作復(fù)雜，需要腱骨愈合的面積大，因此本階段需要在外展箱制動保護的基礎(chǔ)上進行康復(fù)訓(xùn)練，要給予腱骨愈合提供充足的時間和保護。本階段的訓(xùn)練方式主要是術(shù)后第1天開始行患側(cè)手抓握、尺側(cè)/橈側(cè)偏訓(xùn)練，第2周開始增加肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，患肢整體鐘擺、劃圈等訓(xùn)練。第二階段(4～6周)：本階段主要是在保護下進行活動度的恢復(fù)，防止術(shù)后粘連。本階段開始依據(jù)患者個人情況在適當(dāng)范圍內(nèi)進行肩關(guān)節(jié)各方向的被動與主動活動訓(xùn)練?？捎苫颊呓?cè)手臂托住患側(cè)進行各方向活動度的恢復(fù)訓(xùn)練，例如逐漸增加外展、前屈角度的。第三階段(7～9周)：本階段主要是進行肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量及活動度的恢復(fù)?；颊咴谠撾A段可去除外展箱，進行“爬墻”、“擦桌子”等動作逐漸擴大活動度，逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)日?；顒佣取２⑹褂脧椓K進行不同方向的活動度及肩關(guān)節(jié)周圍肌力等長收縮訓(xùn)練。第四階段(10～12周)：本階段主要是在加強肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的訓(xùn)練并恢復(fù)完全活動度。該階段患者在不引起肩關(guān)節(jié)劇烈疼痛的情況下，繼續(xù)增強肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，患者可以進行完全恢復(fù)活動度并進行功能性的頭頂活動。發(fā)散式?jīng)_擊波治療：使用ESW沖擊波儀器(瑞士STORZ公司MASTERPULS MP00)對患者進行治療。根據(jù)我們既往的治療經(jīng)驗，我們的沖擊波機器的參數(shù)設(shè)置如下：①壓力為1.8～2.0 Bar；②沖擊次數(shù)1500次；③頻率為15～18 Hz?；颊咝g(shù)后第7天開始進行沖擊波治療，每周1次，連續(xù)治療4周。治療時患者取坐位，沿患者肩袖肌肉走形分別予以體外沖擊波治療對痛點進行重點治療；根據(jù)術(shù)前MRI檢查，參照術(shù)中關(guān)節(jié)鏡圖譜，對具體損傷的肌腱的部位進行體表標(biāo)記，尤其是伴有的肱二頭肌長頭腱病的患者，進行重點部位治療以促進肌腱損傷的愈合；對縫合固定后肩袖與骨面接觸的部位(大結(jié)節(jié)上方)進行重點治療以促進腱骨愈合。

1.3 評定標(biāo)準 所有患者在治療后4周、8周及之后每半年或根據(jù)自身情況于門診定期復(fù)查。對所有患者在術(shù)前、術(shù)后4周、8周及末次隨訪時進行肩關(guān)節(jié)相關(guān)評估，分別采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(university of California at Los Angeles scoring system，UCLASS)、Constant肩關(guān)節(jié)功能評分、關(guān)節(jié)外展活動度(range of motion，ROM)進行評分[9]。VAS評分為0～10分，0分為無痛，分值越高代表疼痛越劇烈。UCLASS評分總分為35分，得分為34及以上為優(yōu)，29～33為良，低于29分差[9]。Constant肩關(guān)節(jié)功能評分總分100，分值越高代表肩關(guān)節(jié)功能越好[10]。

2 結(jié)果

治療前2組患者VAS、UCLASS、Constant評分及ROM比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后4周、8周、12周及末次隨訪時，2組VAS評分較治療前均明顯降低(均P<0.05)，UCLASS及Constant評分較治療前均明顯提高(均P<0.05)，且ROM較治療前均明顯增加(均P<0.05)；治療后4周、8周，觀察組VAS評分與對照組同時間點比較均明顯降低(均P<0.05)，UCLASS、Constant評分與對照組同時間點比較均明顯提高(均P<0.05)，且ROM較對照組均明顯增加(均P<0.05)；治療后12周，觀察組VAS評分與對照組同時間點比較明顯降低(P<0.05)，其余指標(biāo)2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；末次隨訪時，2組間各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS、UCLASS、Constant評分及ROM比較

3 討論

肩袖是包繞在肩關(guān)節(jié)周圍的一組肌群，對維持肩關(guān)節(jié)的活動度和穩(wěn)定性具有重要意義，損傷后會引起肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙和不穩(wěn)[3]。目前對于巨大肩袖損傷的定義尚未統(tǒng)一，但越來越多學(xué)者認為應(yīng)該將肩關(guān)節(jié)功能、癥狀結(jié)合起來進行定義[11]。巨大肩袖撕裂后，肱骨頭在肩關(guān)節(jié)運動過程中會失去肩袖的限制而明顯上移，肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心上移出現(xiàn)不穩(wěn)，進而影響上肢的過頭運動[12]。如果未及時修復(fù)，隨著疾病的進展，肩袖肌肉明顯萎縮和脂肪化，肱骨頭持續(xù)上移，轉(zhuǎn)變成不可修復(fù)的巨大肩袖撕裂，甚至繼發(fā)肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[13]，嚴重影響生活質(zhì)量，患者滿意率低。巨大肩袖撕裂因肌腱退變嚴重、撕裂范圍大、肌腱回縮并與周圍組織廣泛粘連、術(shù)后的再撕裂發(fā)生率高，導(dǎo)致修復(fù)難度大[14]，應(yīng)盡早積極治療，目前的越來越多醫(yī)生選擇使用肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進行巨大肩袖撕裂的治療，但巨大肩袖撕裂病情及臨床癥狀較重，患者術(shù)前有非常明顯的疼痛及活動受限，術(shù)后早期疼痛也非常劇烈。因此有很多患者在術(shù)后康復(fù)早期往往常因疼痛劇烈拒絕康復(fù)鍛煉，從而影響肩關(guān)節(jié)功能和活動度的恢復(fù)。此外，相對于普通的肩袖損傷，巨大肩袖撕裂所需要的肌腱愈合時間及腱骨愈合時間都要更久[14]。本研究對38例行巨大肩袖撕裂術(shù)后的患者進行了康復(fù)訓(xùn)練及隨訪。為保證康復(fù)的有效性和安全性，對于此類患者我們采取分階段訓(xùn)練方案，在康復(fù)早期是在外展箱支具保護下進行鍛煉，逐漸恢復(fù)被動和主動活動度，此后同時增加肩袖肌力的鍛煉，循序漸進的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的完全的活動度。研究結(jié)果表明，我們采用的分階段訓(xùn)練方案可明顯改善患者術(shù)后的疼痛、活動度及關(guān)節(jié)功能，是一種較為成熟的安全的傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方案。

發(fā)散式?jīng)_擊波是一種機械性脈沖沖擊波，具有很強的壓應(yīng)力和張應(yīng)力，能夠穿透如液體和軟組織的彈性介質(zhì)，到達人體組織內(nèi)部發(fā)揮作用，目前在臨床上可應(yīng)用于鎮(zhèn)痛及促進肌腱等軟組織損傷的修復(fù)[8]。本研究中，對于巨大肩袖撕裂修復(fù)術(shù)后的患者，我們在進行分階段康復(fù)訓(xùn)練的同時，輔以發(fā)散式?jīng)_擊波治療。從研究結(jié)果可以看出，配合沖擊波治療的患者在術(shù)后前4周、8周隨訪中疼痛明顯減輕，活動度及功能評分明顯優(yōu)于對照組，在術(shù)后12周時疼痛癥狀也較對照組更輕。所有患者隨訪時間均超過半年，末次隨訪時，2組患者在疼痛感、活動度及功能評分中沒有明顯差異。因此我們認為，術(shù)后應(yīng)用沖擊波輔助治療巨大肩袖修復(fù)患者，可有效促進患者早期活動度及功能的恢復(fù)，減少患者疼痛。隨著時間的延長，所有患者最終也都可以恢復(fù)到滿意的效果。研究認為，沖擊波促進肌腱組織損傷修復(fù)后的康復(fù)機制主要有以下幾個方面：沖擊波可明顯減輕組織損傷修復(fù)后的疼痛，間接恢復(fù)患者功能鍛煉的信心；沖擊波可明顯促進細胞的繁殖和代謝速度；沖擊波可促進血管、肌腱等軟組織及骨組織的再生，促進多種生長因子的釋放，誘導(dǎo)血管新生，促進肌腱的修復(fù)和腱骨愈合[15-16]。本研究中，我們在使用沖擊波治療時，針對肩袖組成的肌肉進行重點治療，結(jié)合術(shù)前MRI及關(guān)節(jié)鏡術(shù)中圖譜對于損傷的肌腱及固定的腱骨接合處進行重點治療，這均有助于損傷的早期康復(fù)。

綜上所述，本研究對38例巨大肩袖撕裂修復(fù)術(shù)后患者進行了康復(fù)治療及隨訪研究，采用分階段康復(fù)訓(xùn)練及發(fā)散式?jīng)_擊波輔助治療。研究結(jié)果表明，發(fā)散式?jīng)_擊波可明顯緩解巨大肩袖撕裂修復(fù)術(shù)后早期患者疼痛，促進患者早期功能和活動度的恢復(fù)，這對于患者早期康復(fù)和快速康復(fù)具有重要意義，值得臨床推廣。