圍手術(shù)期肺康復(fù)對肺癌術(shù)后患者不良情緒的影響

韓允，項潔，劉雯，胡小紅，徐偉文，王雨新

在全球范圍內(nèi)，肺癌是對人類危害最大的惡性腫瘤之一。在中國，肺癌也是發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。有報道顯示，近年來肺癌的發(fā)病率和死亡率仍呈顯著上升趨勢，外科治療是其首選和主要的治療方式。目前圍手術(shù)期肺康復(fù)在加速康復(fù)外科中也被廣泛推崇。多項研究證明，對于肺癌患者，圍手術(shù)期肺康復(fù)利于肺部及支氣管炎癥的吸收和肺組織的修復(fù)；改善O2和CO2的排出；改善胸廓順應(yīng)性等[2]，從而改善患者肺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機率，這一點已經(jīng)得到了大家的廣泛認(rèn)可[3-4]，但精神疾病如抑郁、焦慮，作為癌癥的并發(fā)癥卻往往被忽視。研究顯示，高達40%的癌癥患者符合情緒障礙的標(biāo)準(zhǔn)，抑郁和焦慮分別影響20%和10%癌癥患者[5]，其中重度抑郁、焦慮程度最高的是肺癌、婦科和血液系統(tǒng)腫瘤[6]。罕有文獻報道圍手術(shù)期肺康復(fù)對肺癌術(shù)后患者不良情緒的影響。本文通過對肺癌患者進行圍手術(shù)期肺康復(fù)，探討圍手術(shù)期肺康復(fù)對肺癌術(shù)后患者不良情緒、生活質(zhì)量等的影響，為肺癌術(shù)后患者早期康復(fù)及盡早融入社會，提供方向和臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月～2020年8月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療并進行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的肺癌患者73例。入選標(biāo)準(zhǔn)：通過病理結(jié)果確診為肺癌患者；年齡30～80歲；活動狀態(tài)Karnofsky評分≥60分；手術(shù)方式為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；認(rèn)知功能正常，能夠配合康復(fù)訓(xùn)練；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知功能障礙或精神疾病不能配合康復(fù)訓(xùn)練；存在肢體運動或認(rèn)知功能障礙，不能配合及耐受訓(xùn)練；存在嚴(yán)重軀體性疾病，不能耐受康復(fù)訓(xùn)練的患者。本研究得到了徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(XYFY2020-KL009-01)。73例肺癌患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組38例和對照組35例，2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 觀察組：術(shù)前均接受圍手術(shù)期肺康復(fù)宣教，并同時于術(shù)前3d每天接受1次系統(tǒng)呼吸訓(xùn)練，了解圍手術(shù)期肺康復(fù)的意義與重要性。從術(shù)后第1天起，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進行肺康復(fù)訓(xùn)練，每次30～40min。出院后至術(shù)后2個月跟蹤指導(dǎo)病人進行康復(fù)訓(xùn)練。圍手術(shù)期肺康復(fù)項目包括：①腹式呼吸和縮唇呼吸：根據(jù)患者病情，取坐式、臥式、站立等放松姿勢，盡可能減少肋間肌及輔助呼吸肌做功。以鼻深吸氣，緩緩膨出腹腔，吸入氣息量以感到腹部力量充實為宜，呼氣時將口型縮小似口哨狀呼出，吸與呼時間比為1∶2，每個呼吸時間包括屏息在內(nèi)持續(xù)10～15s，連續(xù)進行20～30次(總時間約10～15min)，每日2次[7]。②有效咳嗽訓(xùn)練：根據(jù)患者病情，取坐式、臥式、站立等放松姿勢，患者盡可能深吸氣，吸氣后短暫閉氣，治療師在要咳嗽時給予手法幫助，向內(nèi)、向上壓迫腹部，協(xié)助產(chǎn)生大的腹內(nèi)壓力，進行強有力咳嗽，排除呼吸道阻塞物并保持肺部清潔，連續(xù)進行20～30次(總時間約10～15min)，每日2次。進行該項訓(xùn)練時，同時對放置胸腔引流管處進行保護[8]。③激勵式肺量計訓(xùn)練：根據(jù)患者病情，取坐式、臥式、站立等放松姿勢，患者用肺量儀盡可能深吸氣，移開含嘴，仍采取縮唇方式緩慢呼氣，然后依次循環(huán)進行，連續(xù)進行15～20次(總時間約10～15min)，每日2次。④有氧運動訓(xùn)練：室內(nèi)或者走廊內(nèi)，選擇步行運動方式，術(shù)前每次約30min，術(shù)后從步行10min開始，逐漸增加至術(shù)前強度。若行走過程中出現(xiàn)明顯疲倦、氣促不適或或指尖血氧飽和度<85%，囑患者休息，待恢復(fù)后繼續(xù)進行，每日1次[9-10]。對照組：給予肺癌相關(guān)知識宣教，在心胸外科常規(guī)治療基礎(chǔ)上，未接受任何干預(yù)措施。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)：共20個條目，每個條目包含4個選項，標(biāo)準(zhǔn)分越高，癥狀越嚴(yán)重。一般來說，焦慮總分<50分者為正常；50～60分為輕度，61～70分是中度，>70分是重度焦慮[11]。②抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)：共20個條目，將20個項目的各個得分相加，即得粗分。標(biāo)準(zhǔn)分等于粗分乘以1.25后的整數(shù)部分。SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>73分為重度抑郁。 抑郁嚴(yán)重度=各條目累計分/8。結(jié)果：0.5以下者為無抑郁；0.5～0.59為輕微至輕度抑郁；0.6～0.69為中至重度；0.7以上為重度抑郁[12]。③SF-36生活質(zhì)量評分量表(the Mos 36-item short form health survey，SF-36)：包含生理機能、生理職能、軀體疼痛等8個領(lǐng)域。換算得分=(實際得分-該方面的可能最低得分)/該方面可能分?jǐn)?shù)范圍×100%[13-14]。④住院費用及胸腔引流管放置時間：收集2組患者住院費用及胸腔引流管放置時間的數(shù)據(jù)。術(shù)后肺組織的缺失，很長一段時間明顯影響患者呼吸功能、情緒及生活質(zhì)量。術(shù)后2個月，肺癌患者的心理-生理-社會結(jié)構(gòu)逐漸趨于穩(wěn)定狀態(tài)[15]。隨著時間延長，術(shù)后康復(fù)進入平臺期，且增大了其他因素對肺癌術(shù)后患者情緒和生活質(zhì)量干擾的可能[16]。所以選擇術(shù)后2個月的時間對2組患者進行以上評定。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后SAS、SDS及SF-36評分比較 干預(yù)前，2組患者SAS、SDS及SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后2個月，2組患者SAS和SDS評分較干預(yù)前均明顯降低(均P<0.01)，且觀察組以上評分均明顯低于對照組(均P<0.01)；2組患者SF-36評分較干預(yù)前均明顯提高(均P<0.01)，且觀察組更高于對照組(P<0.01)。見表2～4。

表2 2組患者干預(yù)前后SAS評分比較 分，

表3 2組患者干預(yù)前后SDS評分比較 分，

表4 2組患者干預(yù)前后SF-36評分比較 分，

2.2 2組患者引流管放置時間及住院費用比較 觀察組住院費用(5.60±1.37)萬元明顯低于對照組(6.36±1.65)萬元，t=2.156，P=0.034。觀察組患者引流管放置時間[3.50(3.00,4.00)]d明顯低于對照組[5.00(4.00,7.00)]d，Z=-3.466,P=0.001。

3 討論

癌癥患者常常合并有慢性的、臨床上顯著的心理社會困擾綜合征，以抑郁情緒、焦慮和生活質(zhì)量下降為核心特征[17-18]，其中抑郁是癌癥患者早期死亡的獨立危險因素[19]。有研究顯示，情緒壓力是癌癥的危險因素，可以促進腫瘤的生長與癌癥相關(guān)的侵襲基因的表達，另外免疫系統(tǒng)受到情緒壓力抑制，可能促進癌癥進展[20]。情緒壓力還可以引起多種應(yīng)激激素的表達，如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等，促進腫瘤細(xì)胞生長、遷移以及侵襲，同時誘導(dǎo)促血管生成細(xì)胞因子的產(chǎn)生來刺激和促進腫瘤細(xì)胞生長環(huán)境的發(fā)展[21]。另外惡性腫瘤患者的不良情緒可能影響其家屬、醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人群，即不良情緒傳染的第二，甚至第三、第四等環(huán)節(jié)，形成“踢貓效應(yīng)”[22-23]，導(dǎo)致個人生活質(zhì)量下降，甚至也會對社會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，包括肺癌病人在內(nèi)的癌癥患者的心理健康應(yīng)該引起我們的足夠重視。

本項研究表明，接受圍手術(shù)期系統(tǒng)肺康復(fù)訓(xùn)練的觀察組患者術(shù)后2個月SAS、SDS水平顯著低于對照組水平，術(shù)后2個月SF-36評分高于對照組水平，同時觀察組SAS、SDS得分降低量及SF-36得分增加量均明顯高于對照組。目前國內(nèi)外很多研究者已達成共識：圍手術(shù)期肺康復(fù)可以改善肺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間等[24]。圍手術(shù)期肺康復(fù)一定程度上減少了疾病本身對患者生理上的影響，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減少了不良情緒的產(chǎn)生，這可能是接受圍手術(shù)期肺康復(fù)干預(yù)措施的患者焦慮、抑郁減輕的主要原因；另外不良情緒對生活質(zhì)量的影響也是巨大的，接受圍手術(shù)期肺康復(fù)的患者生理機能改善，同時不良情緒緩解，兩者相互影響，形成良性循環(huán)，從生理機能、生理職能、一般健康狀況、心理健康等多個方面都提高了患者生活質(zhì)量。同時該研究也表明圍手術(shù)期肺康復(fù)可縮短引流管放置時間，減少病人住院費用，促進病人恢復(fù)。

關(guān)于圍手術(shù)期肺康復(fù)，我們可根據(jù)病人情況，制定和調(diào)整個體化康復(fù)方案，安全性高，具有可行性，結(jié)合本項研究結(jié)果，圍手術(shù)期肺康復(fù)值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。本研究存在不足：未排除陪侍家屬情緒因素的干擾，必須指出的是陪侍家屬情緒也是影響患者不良情緒及生活質(zhì)量的重要因素[25]；另外樣本研究參與者多為早期肺癌患者，且手術(shù)方式不盡相同。若能進一步排除陪侍家屬情緒因素的影響、腫瘤分期擴展至中晚期肺癌，同時限定手術(shù)方式，該研究更具有嚴(yán)謹(jǐn)性，更利于臨床工作開展。