高風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤的臨床病理特征

張銘 鐘延豐 朱曉云 張恩龍 王麗華 饒曉松

2017 版世界衛(wèi)生組織（WHO）內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤分類中關(guān)于垂體腺瘤的分類及命名發(fā)生了一些重大變化，指出了轉(zhuǎn)錄因子與垂體腺瘤的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)了5 種高風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤，包括稀疏顆粒型生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤（sparsely granulated somatotroph adenomas，SGSAs）、沉默性促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤（silent corticotroph adenomas，SCAs）、Crooke 細(xì)胞腺瘤（Crooke’s cell adenomas，CCAs）、男性泌乳激素細(xì)胞大腺瘤（lactotroph adenoma，LA）和多激素PIT-1 陽性腺瘤（既往稱沉默性第三亞型腺瘤，plurihormonal PIT1-positive adenoma，PPA），這5 種垂體腺瘤的生物學(xué)行為更具侵襲性，腫瘤體積通常較大，易侵犯骨質(zhì)和海綿竇，易復(fù)發(fā)，對(duì)常規(guī)藥物治療不敏感[1]。目前國(guó)內(nèi)外專門針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤的研究較少，人們對(duì)此類腫瘤的認(rèn)識(shí)不夠深入。本研究回顧性分析24例不同類型的高風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤，探討其臨床病理特征及診斷要點(diǎn)，提高病理及相關(guān)臨床醫(yī)師對(duì)此類腫瘤的重視。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年6月至2020年9月北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院診斷的24例高風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤患者資料，占同期垂體腺瘤患者的11.59%（24/207）。其中男性14例，女性10例（男∶女為1.4∶1），發(fā)病年齡28～68 歲，平均年齡45.4 歲，中位年齡43.5 歲。所有切片均經(jīng)2 位病理醫(yī)師復(fù)核。首次手術(shù)22例，復(fù)發(fā)2例，其中1例為第二次復(fù)發(fā)。病歷及影像資料來源于電子病歷系統(tǒng)，電話隨訪征得患者或家屬同意。本研究方案獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

手術(shù)標(biāo)本經(jīng)3.7%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，4 μm 厚切片，行H&E 及免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)采用En Vision 二步法，所用一抗突觸素（synaptophysin，syn）、生長(zhǎng)激素（recombinant human growth hormone，GH）、泌乳激素（prolactin，PRL）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、垂體特異性POU-同源結(jié)構(gòu)域轉(zhuǎn)錄因子（pituitary-specific transcription factor-1，PIT-1）、T-box 家族成員TBX19（TPIT）、類固醇生成因子（steroidogenic factor-1，SF-1）、低分子量角蛋白（CAM5.2）及P53 均為工作液，Ki-67稀釋比例1∶200，以上一抗均購(gòu)自北京中杉金橋公司，二抗購(gòu)自丹麥Dako 公司。福爾馬林固定石蠟包埋（FFPE）組織DNA 提取試劑盒購(gòu)自廈門艾德生物公司，GNAS、USP8 基因引物合成及測(cè)序由北京六合華大基因科技有限公司完成。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

24例高風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤患者中，腫瘤位于鞍區(qū)23例，位于巖斜區(qū)1例。腫瘤最大徑0.7～4.8 cm，平均直徑2.8 cm，影像學(xué)提示侵襲性腺瘤12例（50.0%），見圖1A。患者因鞍區(qū)占位或激素分泌異常的癥狀就診，術(shù)前病程2 周至10年。4例SGSAs 及1例PPA（病例24）血清GH 升高，6例男性LA 及1例PPA（病例23）血清PRL 升高，其余病例血清激素水平無明顯異常。行經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡下鞍區(qū)占位切除術(shù)16例，經(jīng)鼻蝶顯微鏡下鞍區(qū)占位切除術(shù)5例，開顱手術(shù)3例。所有病例術(shù)后均未行放化療。隨訪截至2020年12月，14例獲得隨訪資料，隨訪時(shí)間3～31 個(gè)月，2例復(fù)發(fā)（其中1例第二次復(fù)發(fā)后9 個(gè)月死亡），其余無瘤生存（表1）。

圖1 高風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤的影像學(xué)及鏡下特征

2.2 病理學(xué)檢查

根據(jù)固有激素、轉(zhuǎn)錄因子及CAM5.2 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，結(jié)合影像學(xué)、臨床癥狀及血清激素水平進(jìn)行診斷，其中SGSAs 4例，SCAs 12例，男性LA 6例，PPA 2例（表1）。

表1 24例高風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤患者的臨床資料 （續(xù)表1）

2.2.1 大體觀察 送檢24例標(biāo)本均為破碎組織，19例呈灰白色，5例呈灰褐色。

2.2.2 組織學(xué)形態(tài) 低倍鏡下不同類型的腫瘤無特異性的組織學(xué)表現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞可呈實(shí)性片狀或乳頭狀排列，細(xì)胞形態(tài)較一致，胞質(zhì)嗜酸性、嗜堿性或嫌色性（圖1B，1C），高倍鏡下SGSAs 核周可見淡染的纖維小體（圖1D）。

2.2.3 免疫組織化學(xué)染色 SGSAs GH 散在陽性，CAM5.2 纖維小體陽性，PIT-1 細(xì)胞核彌漫陽性（圖2A～2C）；SCAs ACTH 彌漫或部分陽性，T-PIT 細(xì)胞核彌漫陽性（圖2D，2E）；男性LA 的PRL 彌漫陽性（圖2F），PIT-1 細(xì)胞核彌漫陽性；PPA 的GH、PRL、ACTH、TSH 均呈小灶陽性，PIT-1 細(xì)胞核彌漫陽性（圖2G）。P53 均呈野生型表達(dá)，Ki-67 陽性指數(shù)均<3%。

2.2.4 基因檢測(cè)結(jié)果 對(duì)4例SGSAs 患者進(jìn)行GNAS 基因檢測(cè)，1例檢測(cè)到第201 密碼子由CGT 突變?yōu)門GT（p.Arg201Cys），見圖2H。對(duì)12例SCAs 進(jìn)行USP8 基因檢測(cè)，未檢出突變。

圖2 高風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤免疫組織化學(xué)及分子特征（EnVision×200）

3 討論

垂體腺瘤占顱內(nèi)腫瘤的15%[2]，僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤。微腺瘤（<10 mm）約占50%，大多數(shù)垂體腺瘤為良性或非侵襲性[3]。2017 版WHO 內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤分類根據(jù)3 種轉(zhuǎn)錄因子PIT-1、T-PIT 及SF-1 的表達(dá)來確定垂體腺瘤腫瘤細(xì)胞的分化譜系，使一些缺乏固有激素表達(dá)的垂體腺瘤的病理類型得以明確。同時(shí)強(qiáng)調(diào)了5 種生物學(xué)行為更具侵襲性的高風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤，此類腫瘤通常體積較大，易侵犯鞍底、斜坡或海綿竇等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)后易復(fù)發(fā)。本研究從200 余例垂體腺瘤中篩選出24例高風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤，包含除CCAs外的4 種不同類型，分別對(duì)其臨床病理特征和診斷要點(diǎn)進(jìn)行分析。

3.1 SGSAs

單純的GH 細(xì)胞腺瘤有致密顆粒型生長(zhǎng)激素細(xì)胞腺瘤（densely granulated somatotroph adenomas，DGSAs）和SGSAs 兩種組織學(xué)亞型。DGSAs 血清GH水平增高顯著，GH 免疫組織化學(xué)染色一般呈彌漫強(qiáng)陽性，CAM5.2 呈核周陽性。而SGSAs 血清GH 水平輕度升高，GH 免疫組織化學(xué)染色呈弱陽性或不均勻的陽性，比較特征性的表現(xiàn)為CAM5.2 染色大部分腫瘤細(xì)胞纖維小體陽性，具有診斷意義。SGSAs 腫瘤體積常較大，侵襲性多見，對(duì)生長(zhǎng)抑素類似物治療不敏感。本組病例包含4例SGSAs，占同期 GH 細(xì)胞腺瘤的28.6%（4/14），平均年齡37 歲，均為非侵襲性大腺瘤，3例表現(xiàn)為肢端肥大，1例因間斷頭暈就診，與Swanson 等[4]報(bào)道的臨床特征相符。但其研究顯示SGSAs 與DGSAs 在發(fā)病年齡、性別等方面無顯著性差異，而本組4例SGSAs 均為男性患者，可能因病例較少，尚不具有代表性，其中3例患者獲得隨訪資料，隨訪時(shí)間13～18 個(gè)月，均未復(fù)發(fā)，可能與隨訪時(shí)間較短，且腫瘤均為非侵襲性有關(guān)。

約30%～50%的GH 細(xì)胞腺瘤存在GNAS 基因的體細(xì)胞突變[5-6]。在成人及DGSAs 中更為常見，有此突變的患者對(duì)生長(zhǎng)抑素類似物的治療更加敏感[7]。本研究?jī)H1例（病例2）檢測(cè)到GNAS 基因第201 密碼子突變（25%，1/4），該患者因多飲、多尿和肢端肥大面容6年余就診，術(shù)后17 個(gè)月血糖水平仍較高，GNAS 基因檢測(cè)結(jié)果提示患者對(duì)生長(zhǎng)抑素類似物敏感，可為臨床選擇個(gè)體化的治療方案提供參考。

3.2 SCAs 和CCAs

ACTH 細(xì)胞腺瘤有3 種組織學(xué)亞型，分別為致密顆粒型ACTH 細(xì)胞腺瘤、稀疏顆粒型ACTH 細(xì)胞腺瘤和CCAs。SCAs 為臨床無功能性腺瘤，無血清ACTH 水平升高及Cushing 病的臨床表現(xiàn)，女性更多見[8]，組織學(xué)表現(xiàn)為致密或稀疏顆粒型。本組病例中SCAs 12例，其中男性3例，女性9例，平均年齡51 歲，均為大腺瘤或巨大腺瘤，7例（58.3%）影像學(xué)表現(xiàn)為侵襲性，略高于文獻(xiàn)報(bào)道的比例[8]。其中7例患者獲得隨訪資料，2例復(fù)發(fā)（其中1例第二次復(fù)發(fā)后9個(gè)月死亡），復(fù)發(fā)率為28.6%，與其他研究報(bào)道的復(fù)發(fā)率相近[8]。因少數(shù)病例ACTH 免疫組織化學(xué)染色陰性，僅表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子T-PIT，因此T-PIT 染色對(duì)SCAs 的病理診斷至關(guān)重要。本組病例中2例ACTH 染色陰性，但T-PIT 彌漫強(qiáng)陽性，結(jié)合臨床癥狀及血清ACTH 均陰性，最終診斷為SCAs。

Crooke 細(xì)胞為核周聚集大量細(xì)胞角蛋白的ACTH 細(xì)胞，CAM5.2 染色呈核周環(huán)狀陽性是其典型表現(xiàn)，ACTH 散在陽性，但在角蛋白聚集區(qū)不表達(dá)，當(dāng)此類細(xì)胞超過50% 時(shí)診斷為Crooke 細(xì)胞腺瘤[9]。CCAs非常少見，不足垂體腺瘤的1%，常為侵襲性的大腺瘤，大部分導(dǎo)致Cushing 病，也有部分為臨床無功能性[10]。組織學(xué)主要依靠CAM5.2 的染色特點(diǎn)與其他ACTH細(xì)胞腺瘤相鑒別。

USP8 基因突變見于20%～60% 的ACTH 細(xì)胞腺瘤，有此突變的患者可能有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，SCAs的突變率明顯低于功能性腺瘤[11-12]。本研究12例SCAs均未檢測(cè)到USP8 基因突變，與上述報(bào)道一致。

3.3 男性LA

LA 是最常見的垂體腺瘤，育齡期女性患者約占70%，女性發(fā)生的LA 常體積較小，而男性LA 常為大腺瘤且侵襲性更多見[13-14]。LA 以口服多巴胺受體激動(dòng)劑治療為主，對(duì)于藥物抵抗或侵襲性的患者需手術(shù)治療并加大藥物劑量，可輔以放療、化療或靶向治療[14-15]。需要注意的是，在男性患者中當(dāng)腫瘤為大腺瘤或巨大腺瘤時(shí)生物學(xué)行為才更具侵襲性，為高風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤[1]。本組病例中男性LA 6例，4例為侵襲性（66.7%），就診時(shí)血清PRL 水平均>200 ng/mL，3例術(shù)后PRL 水平明顯下降，1例患者術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查，腫瘤無復(fù)發(fā)但PRL 水平仍較高，提示患者可能存在藥物抵抗，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整治療方案。

3.4 PPA

PPA 約占垂體腺瘤的0.9%，女性及年輕人略多見[1]。不同程度表達(dá)GH、PRL、TSH、α 亞基、ACTH，轉(zhuǎn)錄因子PIT-1 彌漫陽性，部分病例可僅有PIT-1 表達(dá)[16]。雖然該類垂體腺瘤以沉默性多見，但也可出現(xiàn)肢端肥大、高泌乳素血癥或甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀。本組病例中2例PPA，占同期垂體腺瘤的0.97%（2/207），分別表現(xiàn)為高泌乳素血癥和肢端肥大癥，免疫組織化學(xué)染色顯示GH、PRL、ACTH、TSH均呈小灶狀陽性，PIT-1 彌漫陽性，故診斷為PPA。根據(jù)固有激素的表達(dá)情況可與其他PIT-1 譜系的垂體腺瘤相鑒別。

綜上所述，高風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤的提出具有較大的臨床意義，有助于為患者提供更精準(zhǔn)的診療方案。本研究總結(jié)分析了24例高風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤，根據(jù)固有激素和3 種轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)可初步判定腫瘤細(xì)胞分化譜系。需要指出的是，低分子量角蛋白的表達(dá)模式對(duì)SGSAs 和CCAs 的診斷至關(guān)重要，而診斷SCAs 則需要結(jié)合臨床癥狀及血清學(xué)ACTH 水平，PRL 細(xì)胞腺瘤需要關(guān)注患者的性別和腫瘤大小。病理醫(yī)師應(yīng)結(jié)合組織學(xué)、免疫組織化學(xué)及臨床信息進(jìn)行正確診斷，并提示臨床此類腫瘤的復(fù)發(fā)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)和隨訪，必要時(shí)采取較為積極的治療措施。此外，分子病理檢測(cè)可為臨床治療提供一定的信息，但目前較少使用，今后應(yīng)該加強(qiáng)垂體腺瘤分子檢測(cè)的推進(jìn)工作。