新生兒敗血癥死亡病例的臨床分析

顏慧恒 李 暉 何倩敏 王艷麗 陳運(yùn)彬

1.廣東省婦幼保健院新生兒科，廣東廣州 510000；2.廣東省婦幼保健院信息管理科，廣東廣州 510000

新生兒敗血癥是威脅新生兒生命的重大疾病，在存活新生兒中發(fā)病率為4.5‰～9.7‰[1]，是新生兒死亡的第三大常見病因[2]。根據(jù)發(fā)病時間，新生兒敗血癥被分為早發(fā)敗血癥（early-onset sepsis，EOS）及晚發(fā)敗血癥（late-onset sepsis，LOS）。EOS 一般指發(fā)病時間≤3 日齡，LOS 發(fā)病時間一般>3 日齡[3]。EOS 與LOS 在高危因素、致病菌、治療上都存在差別。EOS的發(fā)生一般有一個或者多個與妊娠和分娩有關(guān)的危險因素，如早產(chǎn)胎膜早破、母親絨毛膜羊膜炎等，國內(nèi)常見的病原體為腸桿菌屬為主，B 族鏈球菌（group B streptococcus，GBS）有增多趨勢；而LOS 主要見于早產(chǎn)兒，尤其是長期動靜脈置管者，國內(nèi)常見病原體除凝固酶陰性葡萄球菌外，金黃色葡萄球菌也占有相當(dāng)?shù)谋壤齕4]。本研究通過比較EOS 及LOS 死亡病例的臨床特點(diǎn)，以指導(dǎo)臨床早期診斷及治療，降低新生兒敗血癥的死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月1 日至2020 年12 月31 日廣東省婦幼保健院新生兒科住院且死亡原因?yàn)樾律鷥簲⊙Y的死亡病例，排除臨床病例資料嚴(yán)重不完善者。

新生兒敗血癥的診斷根據(jù)《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識（2019 年版）》[3]，即臨床診斷為有臨床異常表現(xiàn)，同時滿足下列條件中任何一項：①血液非特異性檢查大于或等于兩項陽性；②腦脊液檢查為化膿性腦膜炎改變；③血中檢出致病菌DNA。新生兒敗血癥死亡原因的判定依據(jù)世界衛(wèi)生組織ICD-PM 圍生期死亡原因分類標(biāo)準(zhǔn)[5]。確定診斷者有臨床異常表現(xiàn)，且血培養(yǎng)或腦脊液（或其他無菌腔液）培養(yǎng)陽性。將發(fā)病時間≤3 日齡分為EOS 組，>3 日齡分為LOS 組。

1.2 研究方法

收集患兒臨床資料，提取并整理原始數(shù)據(jù)，包括①母親圍生期資料：胎兒窘迫史、胎膜早破≥18 h、羊水Ⅲ度污染、母親年齡、母親絨毛膜羊膜炎、母親孕后期感染等；②新生兒出生情況：性別、出生胎齡、出生體重、分娩方式；③新生兒住院情況：發(fā)病至死亡時間；血培養(yǎng)細(xì)菌分類；起病后白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）最高值、最低值，血小板計數(shù)（platelet count，PLT）最低值，C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）最高值、降鈣素原（procalcitonin，PCT）最高值；住院期間的并發(fā)癥，包括新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）、細(xì)菌性腦膜炎、感染性肺炎、新生兒高血糖癥、新生兒低血糖癥、新生兒肺出血、圍生期窒息的發(fā)生情況。所有診斷均根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》[4]第5 版的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M），四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

研究期間共收集到新生兒敗血癥死亡病例84例，其中EOS 組38例，LOS 組46例。EOS 組出生胎齡為25.0～41.1 周，出生體重為0.61～4.10 kg；LOS 組出生胎齡為25.0～39.0 周，出生體重為0.67～4.00 kg。

兩組性別、出生胎齡、早產(chǎn)、出生體重、超低出生體重兒、小于胎齡兒、剖宮產(chǎn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。EOS 組發(fā)病至死亡時間短于LOS 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組圍生期情況比較

EOS 組3例母親孕后期感染，分別為李斯特菌感染、肺炎支原體感染及孕后期發(fā)熱；LOS 組1例母親孕后期感染，為孕后期發(fā)熱。兩組胎膜早破≥18 h、羊水Ⅲ度污染、胎兒窘迫、母親年齡＞35歲、母親絨毛膜羊膜炎、母親孕后期感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表2。

表2 兩組圍生期情況比較[例（%）]

2.3 兩組相關(guān)檢驗(yàn)值比較

EOS 組肺炎克雷伯菌檢出率低于LOS 組；EOS組WBC<5×109/L、WBC 升高發(fā)生率低于LOS 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。兩組PLT<100×109/L、PLT≤30×109/L、CRP≥100 mg/L、PCT≥30 ng/ml。GBS發(fā)生率及GBS 大腸埃希菌檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表3。

表3 兩組相關(guān)檢驗(yàn)值比較[例（%）]

2.4 兩組住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況

EOS 組NEC 發(fā)生率低于LOS 組，圍生期窒息發(fā)生率高于LOS 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。兩組細(xì)菌性腦膜炎、感染性肺炎、新生兒高血糖癥、新生兒低血糖癥、新生兒肺出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表4。

表4 兩組住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

新生兒敗血癥的死亡率高，新生兒敗血癥死亡人數(shù)占全球每年新生兒死亡人數(shù)的1/4[6]，不同胎齡死亡率差異大，為2%～20%[7-8]，不同地區(qū)差異也存在很大差異[9-13]。在我國，感染性疾病仍為新生兒死亡的主要原因之一，且沿海地區(qū)感染性疾病死亡的比例仍有上升[14]。EOS 與LOS的發(fā)病率存在差異，美國疾病預(yù)防控制中心的主動細(xì)菌核心監(jiān)測報告顯示[15-16]，早發(fā)型GBS 感染率已有所下降，由2000 年的0.6/1000活產(chǎn)嬰下降至2015 年的0.21/1000 活產(chǎn)嬰。在同樣的時間跨度內(nèi)，晚發(fā)型GBS 感染率仍保持相對穩(wěn)定，2000 年為0.4/1000 活產(chǎn)嬰，2015 年為0.32/1000 活產(chǎn)嬰。多中心回顧性分析顯示[17]，386 423 名活產(chǎn)嬰兒中，有454例嬰兒患EOS，GBS（37%）和大腸埃希菌（25%）是最常見的致病菌，大腸埃希菌感染的死亡率（25%）高于GBS（11%）。

EOS 與LOS 在高危因素、致病菌及治療上有著明顯的差別。在病原體方面，基于美國2005—2014 年的流行病學(xué)調(diào)查顯示[8]，EOS 最常見的感染菌為GBS及大腸埃希菌，其中165例敗血癥死亡病例中，病原體檢出為大腸埃希菌感染者占51.5%。而在2011—2017 年，蘇州大學(xué)兒童醫(yī)院患有EOS的住院新生兒（出生體重>800 g）中，最常見的EOS 病原體是GBS（28.1%），其次是大腸埃希菌（21.6%），85.6%的EOS患兒可以存活直到出院，而有44例死亡，病死率達(dá)14.4%[18]。

在國內(nèi)，LOS 主要致病菌除凝固酶陰性葡萄球菌外，氣管插管機(jī)械通氣患兒以革蘭氏陰性菌如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌等多見。程琳等[19]研究顯示，肺炎克雷伯菌感染在晚發(fā)型組中占比更高。Gao等[20]對中國南方地區(qū)新生兒敗血癥的研究顯示，肺炎克雷伯菌是早產(chǎn)兒LOS 中最常見的病原體，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，EOS 組發(fā)病至死亡時間短于LOS 組，白細(xì)胞計數(shù)異常的發(fā)生率低，可能與EOS 死亡病例發(fā)病急，而血液非特異性指標(biāo)仍未達(dá)高峰有關(guān)[21-23]。EOS 組圍生期窒息發(fā)生率高于LOS 組，Jatsho 等[24]研究顯示，1 min Apgar 評分<6 分時顯著增加了EOS的發(fā)生風(fēng)險，其他作者[25-26]也有類似的結(jié)果。NEC 一般在出生7 d 后發(fā)病，發(fā)病日齡與出生體重和胎齡相關(guān)，由于EOS 發(fā)病時間一般在出生后3 日齡，所以EOS 合并NEC的比例較LOS 合并NEC 比例低。本研究結(jié)果顯示，LOS 組NEC的發(fā)生率為54.25%，與Rafi 等[26]的研究結(jié)果相似，并且該研究指出，LOS并發(fā)腦膜炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎或NEC 時，可增加敗血癥的歸因死亡率。

新生兒敗血癥作為新生兒期的危重癥，死亡率高，本研究分析了EOS 與LOS 死亡病例的臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)EOS 發(fā)病至死亡時間更短，但WBC 計數(shù)變化不明顯，血培養(yǎng)檢出菌及合并癥的發(fā)生情況與LOS 有差異。新生兒期EOS 和LOS 導(dǎo)致死亡的高危因素不同、病原體不同、合并癥也有差異，在臨床工作中應(yīng)引起重視。