不同受精方式治療非男性因素不孕高齡女性患者的效果

柳亞南 王 羽 孔彭成 潘家坪 滕曉明

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，上海 201202

1978 年世界上誕生第一例“試管嬰兒”，常規(guī)體外受精（in vitrofertilization，IVF）在女性因素不孕癥的治療中發(fā)揮了重要作用。1992 年P(guān)alermo 等在高倍顯微鏡下將單精子注射到卵母細(xì)胞胞漿中，從而獲得了世界上第一例卵胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）試管嬰兒[1]。ICSI 在輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）中所占的比例逐年升高[2-4]，適用對象更是延伸至非男性因素不孕患者，如受精障礙、植入前遺傳學(xué)檢測、多次ART助孕沒有活產(chǎn)、獲卵數(shù)較少、高齡、原因不明性不育、凍卵或沒有ICSI 指征的患者[5-7]。

當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)術(shù)界均對ICSI 指征存在較大爭議，有報道認(rèn)為ICSI 可提高高齡患者的受精率和胚胎質(zhì)量[8]，臨床結(jié)局也更好[9]；但是，也有報道認(rèn)為高齡患者卵母細(xì)胞質(zhì)量較差，ICSI的侵入性操作會影響臨床結(jié)局[10]。而在臨床實(shí)踐中，對于高齡女性，許多生殖醫(yī)學(xué)中心和患者傾向于使用ICSI 替代常規(guī)IVF 作為保證臨床結(jié)局的手段，即使這些患者不是因?yàn)槟行砸蛩夭辉?。因此，本研究對非男性因素不孕的高齡女性患者接受ICSI 受精方式的臨床結(jié)局與常規(guī)IVF 進(jìn)行比較，探討這兩種受精方式對非男性因素不孕高齡女性患者的臨床結(jié)局及子代出生情況的影響，為非男性因素不孕患者選擇何種受精方式以及明確ICSI的使用指征提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月至2019 年12 月同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院生殖醫(yī)學(xué)中心606例非男性因素不孕高齡女性患者，根據(jù)受精方式分為常規(guī)IVF 組（421例）和ICSI 組（185例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女方年齡＞35歲；②男方精子正常（符合世界衛(wèi)生組織第5 版精子參數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)[11]，即精液體積≥1.5 ml，濃度≥15×106/ml，總活力≥40%，前向性運(yùn)動≥32%，正常形態(tài)≥4%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①回收卵母細(xì)胞＜5 個或＞15 個；②供卵和供精周期；③胚胎植入前遺傳學(xué)檢測周期；④重度子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、輸卵管積水未經(jīng)治療；⑤常規(guī)IVF 受精率低或完全失敗史。

1.2 研究方法及觀察指標(biāo)

1.2.1 促排卵方案 所有患者均進(jìn)行控制性促排卵。根據(jù)卵泡發(fā)育及內(nèi)分泌情況，調(diào)整促性腺激素（gonadotropin，Gn）（德國默克雪蘭諾，75 IU/支）用量。當(dāng)B 超監(jiān)測有2 個主導(dǎo)卵泡平均直徑≥18 mm 時，停用Gn，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）（中國麗珠集團(tuán)，5000 U）5000～10 000 U，36 h 后取卵。

1.2.2 精液處理 取卵當(dāng)天男方取精后采用上游法收集活動精子。

1.2.3 授精 常規(guī)IVF 組取出卵母細(xì)胞后4 h，用3×104～5×104個活躍精子/卵母細(xì)胞授精。ICSI 組用透明質(zhì)酸酶去除卵母細(xì)胞的顆粒細(xì)胞，選擇形態(tài)正常的活動精子注射到成熟卵母細(xì)胞（MⅡ期）的胞漿中。

1.2.4 移植 受精后18 h 觀察原核，D3 胚胎按卵裂球數(shù)目、大小均一度和碎片程度評估。選擇優(yōu)質(zhì)或者可用胚胎，經(jīng)患者同意后，進(jìn)行移植。剩余優(yōu)質(zhì)胚胎冷凍保存，可用胚胎繼續(xù)進(jìn)行囊胚培養(yǎng)。

1.2.5 定義 ①受精率=受精卵母細(xì)胞數(shù)/卵母細(xì)胞總數(shù)；②卵裂率=卵裂的胚胎數(shù)/受精卵母細(xì)胞數(shù)；③D3可用胚胎率=D3 可用胚胎數(shù)/卵裂胚胎數(shù)；④D3 優(yōu)質(zhì)胚胎率=D3 優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/卵裂胚胎數(shù)；⑤囊胚形成率=囊胚形成數(shù)/囊胚培養(yǎng)的胚胎數(shù)；⑥臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)；⑦著床率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)；⑧出生率=出生胎兒數(shù)/移植胚胎數(shù)；⑨低體重兒出生率=出生體重<2500 g 胎兒數(shù)/新生兒總數(shù)；⑩早產(chǎn)率=孕齡＜37 周的周期數(shù)/臨床妊娠周期。

1.2.6 隨訪 移植后14 d 測定血hCG水平，血hCG>10 IU/L為陽性。陽性者在移植后4～5 周B 超檢查?？梢娫心壹霸夹难懿珓訛榕R床妊娠，繼續(xù)隨訪至妊娠結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M），四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及臨床指標(biāo)比較

兩組女方年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、基礎(chǔ)雌二醇（estradiol，E2）、獲卵數(shù)、內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料及臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組臨床結(jié)局比較

兩組受精率、囊胚形成率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組卵裂率、D3 可用胚胎率、D3 優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、種植率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表2。

表2 兩組臨床結(jié)局比較[%（n1/n2）]

2.3 兩組妊娠及新生兒情況比較

兩組孕齡、出生體重、出生率、低體質(zhì)量兒出生率、早產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表3。

表3 兩組妊娠及新生兒情況比較

3 討論

由于程序性細(xì)胞死亡，隨著年齡增加女性卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量下降，使得高齡女性的生育機(jī)會降低[12]。而ART 為高齡女性帶來了希望。對于那些非男性因素不孕高齡女性患者來說，選擇合適受精方式以提高胚胎質(zhì)量，盡可能地改善臨床結(jié)局顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)IVF 受精率高于ICSI（76.27% vs.61.25%）。受精是一個復(fù)雜的動態(tài)過程，其中任何一步（例如卵母細(xì)胞激活、頂體反應(yīng)、精子解聚和配子融合等）發(fā)生障礙，均會造成受精失敗[13]。高齡不孕女性，可能由于卵母細(xì)胞質(zhì)量較差[14]，加上ICSI對卵母細(xì)胞的機(jī)械損傷可能產(chǎn)生不利影響，從而使ICSI 組的受精率降低；再者，ICSI 時注射有第一極體的第二次減數(shù)分裂中期（MⅡ期）卵母細(xì)胞，但是第一極體排出代表卵母細(xì)胞核已經(jīng)成熟，并不代表細(xì)胞質(zhì)的成熟。可能存在細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核成熟不同步，從而影響受精。而常規(guī)IVF，授精后16～18 h 才觀察受精情況，卵丘-卵母細(xì)胞復(fù)合體保持完整，這個過程中允許更多的卵母細(xì)胞成熟并隨后受精[15]。本研究結(jié)果與Kim 等[16]的ICSI 不能改善非男性因素不孕患者的受精率、懷孕率或活產(chǎn)率的結(jié)果相吻合。而Ou 等[17]結(jié)果顯示，ICSI 可以使卵母細(xì)胞回收較低的患者獲得更高的受精率，且比常規(guī)IVF的效果更好，與本研究結(jié)果不同。雖然，本研究結(jié)果顯示在非男性因素不孕、反應(yīng)正常的高齡女性患者中ICSI的受精率低于常規(guī)IVF，但對于常規(guī)IVF 受精失敗或者受精率低的患者，ICSI 仍不失為一種選擇。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)IVF 囊胚形成率高于ICSI（31.59% vs.12.75%），ICSI 與常規(guī)IVF 受精過程的生物學(xué)差異可能導(dǎo)致ICSI 周期中囊胚形成降低，這可能是由于ICSI 對卵母細(xì)胞有更多的人為操作，可能影響其表觀遺傳學(xué)，不利于胚胎的進(jìn)一步發(fā)育；再者可能是由于注射針在第二次減數(shù)分裂紡錘體位置上的不準(zhǔn)確定位，導(dǎo)致紡錘體的損壞引起分裂的錯誤[18]。

同時，本研究結(jié)果顯示，ICSI 并未改善非男性因素不孕高齡女性患者的種植率和新生兒出生率。Bhattacharya 等[19]研究結(jié)果顯示，ICSI 僅用于嚴(yán)重的男性因素導(dǎo)致的不孕，對于非男性因素的不孕患者來說，與常規(guī)IVF 比較，ICSI 不能使其獲得更多的益處。Gennarelli 等[20]研究結(jié)果也顯示，40歲以上的女性中，ICSI與增加非男性因素不孕的活產(chǎn)率沒有關(guān)聯(lián)。Mcpherson 等[21]研究顯示，在高齡產(chǎn)婦和非男性因素不孕的夫婦中，與ICSI 比較，常規(guī)IVF 可以增加活產(chǎn)的概率。徐文杰等[22]報道，常規(guī)IVF 助孕方式可能更有益于胚胎的發(fā)育。而且，在ICSI 治療出生的新生兒中，性染色體和常染色體異常以及印跡障礙的風(fēng)險顯著增加[5,19,23-25]。因此，ICSI的長期后果和安全性仍有爭議。

綜上所述，在非男性因素不孕高齡女性患者中，常規(guī)IVF 治療比ICSI 可以獲得更高的受精率和囊胚形成率，ICSI 治療非男性因素不孕癥并不能提高其種植率和出生率，當(dāng)然還需要大量的數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。