高壓氧治療在主動脈夾層術后腦后遺癥患者中的應用

梁清梅，蘇建薇，蘇二川

(中山市人民醫(yī)院 廣東中山528400)

主動脈夾層是心血管外科極為兇險的危急重癥，其病情進展迅速，病死率較高。目前，外科手術是主動脈夾層患者行之有效的治療方法，是于低溫體外循環(huán)下開胸切除主動脈夾層，置換人工血管，減少疾病的危害。但主動脈夾層手術創(chuàng)傷大、時間長、出血量多，術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。腦后遺癥是主動脈夾層患者術后最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率達27.5%，是患者術后早期死亡的重要原因[1]。若主動脈夾層術后患者被診斷為缺血缺氧性腦病，在條件允許的情況下，應盡早給予其高壓氧治療，早期治療能降低致殘率，提高患者生活質量。本研究回顧性分析本院2016年7月1日～2019年7月31日采用高壓氧治療的25例主動脈夾層術后腦后遺癥患者臨床資料，對其護理干預進行分析總結?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月1日～2019年7月31日采用高壓氧治療的25例主動脈夾層術后腦后遺癥患者作為研究對象。納入標準：①符合急性A型主動脈夾層的診斷標準；②簽署知情同意書；③術前已完善影像學相關檢查，明確主動脈夾層病變情況；④思維正常、自理能力良好；⑤順利完成主動脈夾層手術；⑥既往無神經系統(tǒng)疾??；⑦有明確腦缺氧史，腦電圖顯示腦部彌漫性受損，為缺血缺氧性腦病。排除標準：①既往神經外科手術史；②合并其他嚴重的心血管疾病；③有精神疾病史、藥物依賴史；④臨床資料缺失。其中男15例(60.0%)、女10例(40.0%)，年齡31～68(49.56±16.27)歲；病程3～14(8.54±3.16)d；術后出現(xiàn)腦后遺癥時間：術后12 h內15例(60.0%)，13～24 h 10例(40.0%)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 納入本研究的患者術后24 h內均出現(xiàn)腦后遺癥癥狀，遵醫(yī)囑行高壓氧治療，采用兩艙四門20人大型空氣加壓艙，在進行主動脈夾層術后常規(guī)護理的同時，做好高壓氧治療期間的護理和康復護理，具體內容如下。

1.2.1 艙體準備 ①由專人對高壓氧艙的各系統(tǒng)運轉狀態(tài)進行檢查，確保其處于正常工作狀態(tài)。②入艙前打開艙門通風，行常規(guī)消毒處理，以2%含氯消毒液擦拭艙壁、床墊，并向艙內噴射消毒液，持續(xù)紫外線照射30 min。消毒后行微生物學檢測，符合要求后可投入使用。③調節(jié)艙內溫度，根據白天和黑夜的變化調整艙內燈光，保證艙中燈光的透明度，以便觀察患者的呼吸節(jié)律、皮膚顏色[2]。

1.2.2 入艙前護理 ①高壓氧治療前護理人員協(xié)助醫(yī)生評估患者的生命體征，包括體溫、血壓、呼吸、脈搏等，觀察其瞳孔變化，及時發(fā)現(xiàn)禁忌證。②做好高壓氧治療過程中轉運的應急物品準備，包括搶救設備、藥物等。③做好轉運前患者呼吸道內分泌物的清理、排尿工作，將患者血壓控制在160/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)?；颊卟∏榉€(wěn)定時，與醫(yī)生共同護送患者進入高壓氧艙治療。④患者取仰臥位，將軟墊墊于患者頸肩部，頭部抬高15°～20°并偏向一側。進艙前采用約束帶約束躁動患者的肢體，同時遵醫(yī)囑給予其鎮(zhèn)靜藥物，盡量使其保持安靜狀態(tài)。固定各種引流管。⑤對患者家屬進行健康教育，講解高壓氧的治療原理，使患者家屬知曉高壓氧治療目的、操作內容、注意事項。⑥轉運過程中護理人員應加強對患者血壓、脈搏、神志的觀察，一旦出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，及時搶救。

1.2.3 高壓氧艙內護理 ①保持艙內適宜的溫度和濕度，濕度維持在70%～75%，冬季溫度維持在18～22 ℃，夏季溫度維持在25～26 ℃。注意防止患者受涼，規(guī)避肺部感染的發(fā)生。②患者在高壓氧艙內治療期間由專業(yè)醫(yī)護人員陪同，動態(tài)監(jiān)測其生命體征及病情變化，定期聽診患者肺部呼吸音。一旦發(fā)生呼吸障礙、面部抽搐、氧中毒等癥狀，立即停止治療。對興奮話多、行為紊亂、精神反常、胡言亂語、配合度低的患者，護送過程中盡量減少或規(guī)避碰撞，保證治療安全。③保持艙內治療環(huán)境安靜，控制艙內人員走動頻率，調節(jié)監(jiān)護器聲音。幫助患者張開咽鼓管，控制輸液速度，開放引流管。④貫徹落實操作規(guī)程，不得擅自改動治療方案。高壓氧治療艙壓力設定為0.2 MPa，加壓、減壓時間各20 min，共進行3次吸氧，每次時間為20 min，加壓期間不吸氧，每次吸氧時間間隔為5 min，治療全程100～120 min。在加壓操作過程中，需緩慢且勻速，不能低于20 min，以降低腦水腫或其他并發(fā)癥發(fā)生率[3]。⑤急性期每日治療2次，維持期每日治療1次。自主呼吸良好的患者采用面罩吸氧，呼吸頻率慢(<10次/min)、深度不明顯、不規(guī)律的患者采用呼吸氣囊輔助呼吸。護理人員做好相關記錄。

1.2.4 出艙護理 ①主動脈夾層術后腦后遺癥患者神經系統(tǒng)調節(jié)功能相對較差，在高壓氧艙治療過程中出汗量大，易受涼。出艙前醫(yī)護人員需幫助患者及時擦拭汗液，必要時更換衣物，做好保暖措施，預防感冒?；颊叱雠摵?，待其生命體征平穩(wěn)后送回病區(qū)。②返回病區(qū)后遵醫(yī)囑為患者補液，營養(yǎng)支持中以蛋白質和脂肪為主，促進神經功能恢復。③隨著患者病情的恢復，向患者及家屬講解早期康復鍛煉的重要性，引起其重視。遵醫(yī)囑行早期肢體主動、被動康復訓練，訓練遵循循序漸進的原則，逐漸增加強度、難度和鍛煉時間，以盡量減少肢體運動功能障礙的發(fā)生，促進肌力的恢復[4]。

1.3 觀察指標 ①GCS評分：于術后1、14、28 d對患者行GCS評分，包括肢體運動(1～6分)、語言反應(1～5分)、睜眼反應(1～4分)3個方面，最高分為15分。15分為意識清醒，13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷。②神經功能缺損評分：于術后1、14、28 d采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評定患者的神經功能缺損情況，包括15項內容，每項內容根據程度不同包括0～2分、0～3分或0～4分，滿分為42分。評分越高表明患者的神經功能缺損越嚴重。

2 結果

術后1、14、28 d 患者GCS、NIHSS評分比較見表1。

表1 術后1、14、28 d 患者GCS、NIHSS評分比較(分，

3 討論

主動脈夾層術后腦后遺癥患者的臨床表現(xiàn)為肢體功能、定向力、智力、意識障礙，甚至昏迷。腦后遺癥的出現(xiàn)增加了治療難度，是造成患者院內死亡的主要危險因素之一，不利于患者的預后。尹立明等[5]研究顯示，腦后遺癥占急性期Stanford A型主動脈夾層患者死亡的30.3%，主要包括腦卒中及缺血缺氧性腦病。主動脈夾層術后腦卒中的出現(xiàn)主要與以下因素有關：主動脈夾層本身的病理生理學改變、假腔中的血栓形成、長時間的體外循環(huán)及深低溫停循環(huán)過程、人工材料的置入、術中術后大量輸血等因素造成凝血狀態(tài)及纖溶嚴重異常。體外循環(huán)過程是心臟手術血栓和氣栓的主要成因，可導致腦部缺血再灌注性損傷[6]。缺血缺氧性腦病的出現(xiàn)主要與術中血流減少和中斷、長時間的體外循環(huán)及深低溫停循環(huán)過程及術后低氧血癥有關。近年來，雖然主動脈夾層手術患者術中和術后病死率降低，但術后腦部并發(fā)癥發(fā)生率卻居高不下[7]。早期恢復腦組織的氧供應及血流灌注是腦復蘇成功的關鍵[8]。

高壓氧是治療患者腦部后遺癥的重要方法，其使患者處于高濃度氧氣環(huán)境下，增加氧的利用，提高血氧分壓，增加組織的氧儲備率和彌散，以改善患者受損的腦細胞功能，促進側支循環(huán)，改善腦部神經缺失狀態(tài)，降低神經元的遲發(fā)性死亡[9]。該治療方法具有無創(chuàng)、臨床可操作性強的特點。有研究顯示，高壓氧治療能強烈興奮網狀上行激活系統(tǒng)發(fā)揮“促醒”作用，是目前治療氣栓最有效的方法。本研究患者經高壓氧治療后14、28 d的GCS評分和NIHSS評分均優(yōu)于術后1 d(P<0.05)，最終意識狀態(tài)及神經系統(tǒng)狀態(tài)均完全恢復正常。

但主動脈夾層術后腦后遺癥患者病情危重且變化快，高壓氧艙的特殊環(huán)境一定程度上阻礙了搶救工作，有潛在危險。因此，在高壓氧治療過程中需給予患者有效的護理干預，減少相關治療并發(fā)癥，確?；颊叩陌踩?。首先，加強對患者的病情評估，嚴格掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證和治療時機。使用高壓氧艙前應做好消毒工作，根據預案備好急救用物。在開始的1～3次治療中，為提高治療的安全性，醫(yī)護人員應全程陪護治療，加強病情觀察及對各種引流管和導管的通暢情況評估，預防并及時處理不良事件。治療過程中貫徹落實操作規(guī)程，控制氧艙內增壓的速度。冼曉琪等[10]研究指出，專人護理模式能有效提高高壓氧治療主動脈夾層術后HIE患者的腦復蘇成功率，改善患者的GCS評分，確保主動脈夾層手術成功。本研究從患者進艙前至出艙后，均由專人提供護理服務，提高了護理的專業(yè)程度，有利于患者病情的連續(xù)性觀察。張艷霞等[11]認為，做好Stanford A型主動脈夾層患者術后的康復功能訓練有利于促進其機體康復。隨著患者病情的康復，護理人員應在高壓氧治療的基礎上指導患者被動、主動康復功能訓練，充分利用了腦的可塑性，促進其神經功能康復。25例患者均未出現(xiàn)驚厥型氧中毒、氣壓傷等高壓氧治療相關并發(fā)癥，主要與實施了積極的安全護理干預措施有關，本研究將安全防護、降低并發(fā)癥風險、康復指導等措施落實至整個護理過程，充分體現(xiàn)了“以人為本”的護理理念。

綜上所述，高壓氧治療主動脈夾層術后腦后遺癥的效果滿意，應對接受高壓氧治療的患者進行積極的安全管理，加強艙內管理，以提高治療的安全性。