程序化護理管理在減少手術(shù)室壓力性損傷中的應(yīng)用

曾國衛(wèi)，肖 明，趙 蕾，余雅倩

(北京大學深圳醫(yī)院 廣東深圳518000)

壓力性損傷作為一種常見術(shù)后并發(fā)癥，主要是由于組織持續(xù)受壓，造成局部血供循環(huán)障礙、營養(yǎng)不良等，引發(fā)組織潰爛壞死，手術(shù)室是發(fā)生壓力性損傷的高?？剖??？谇话┦强谇活M面部常見惡性腫瘤，臨床主要以手術(shù)與放化療綜合治療為主。患者術(shù)前受營養(yǎng)不良等多種因素影響，加上手術(shù)過程中長時間處于仰臥位狀態(tài)，增加了骶尾部、鼻翼及足跟等部位壓力性損傷發(fā)生風險[1]。因此，手術(shù)室護理人員應(yīng)采取有效護理干預(yù)措施降低患者術(shù)后壓力性損傷風險。程序化護理管理是一項計劃性、連續(xù)性且全面的整體護理模式，根據(jù)評估、計劃、實施與評價等多種方式對患者進行護理干預(yù)，以滿足患者需求，恢復(fù)健康，在手術(shù)室壓力性損傷的預(yù)防方面發(fā)揮重要指導(dǎo)作用[2]。本研究旨在分析程序化護理管理減少手術(shù)室壓力性損傷的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～12月31日收治的104例行口腔癌加取股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)患者納入對照組,男79例(75.96%)、女25例(24.04%)，年齡(57.30±3.32)歲；腫瘤類型：鱗癌100例(96.15%)，腺樣囊性癌4例(3.85%)；合并癥：糖尿病5例(4.81%)，高血壓10例(9.62%)。選取2019年1月1日～12月31日收治的104例行口腔癌加取股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)患者納入研究組,男76例(73.08%)、女28例(26.92%)，年齡(56.14±4.28)歲；腫瘤類型：鱗癌99例(95.19%)，腺樣囊性癌5例(4.81%)；合并癥：糖尿病7例(6.73%)，高血壓9例(8.65%)。納入標準：①符合口腔癌診斷標準[3]；②符合相關(guān)治療適應(yīng)證[3]；③年齡18～80歲；④對本研究知情并自愿參與，已簽署知情同意書者。排除標準：①合并其他器官嚴重功能障礙者；②精神異?；蛞庾R模糊者。中止與脫落標準：①入組后存在不符合納入標準或未根據(jù)研究方案進行研究的病例；②入組后發(fā)生嚴重不良事件或并發(fā)癥，無法繼續(xù)接受研究者；③受試者失訪、中途自行退出或未完成全部研究過程，影響療效判斷。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。參與本研究的20名手術(shù)室護士均在上述時間于我院口腔科組手術(shù)室任職，其中男2名、女18名，工作時間1～12(5.63±1.84)年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理干預(yù)。包括術(shù)前常規(guī)訪視及健康教育、術(shù)中保護患者受壓部位皮膚，如應(yīng)用泡沫敷料局部減壓、應(yīng)用支具保護受壓皮膚組織，術(shù)后采取相關(guān)保暖措施，維持手術(shù)室室內(nèi)溫度與手術(shù)床溫度適宜。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合程序化護理管理，具體方法如下。

1.2.2.1 評估 術(shù)前責任護士與患者進行一對一交談，全面評估患者基本情況，包括疾病、生活方式、對手術(shù)認知、對放化療的認知、心理狀態(tài)及健康需求等。

1.2.2.2 計劃 分析患者基本情況，結(jié)合患者及家屬意愿制定護理計劃，包括術(shù)前健康教育、術(shù)中手術(shù)配合、術(shù)后疼痛護理、早期進食與活動等，與患者及其家屬協(xié)商一致，詳細列舉護理干預(yù)措施中的改進與解決方案。

1.2.2.3 實施 ①手術(shù)室每周召開不良事件總結(jié)與討論會議，提出預(yù)防手術(shù)室壓力性損傷護理工作問題，找出薄弱環(huán)節(jié)，提出改進措施，病房責任護士與手術(shù)室巡回護士在術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)室壓力性損傷護理的目的、措施、風險及注意事項。②注重對手術(shù)室護士壓力性損傷防范意識及相關(guān)法律知識教育，定期開展圍術(shù)期壓力性損傷管理知識培訓(xùn)，包括術(shù)中評估患者意識、耐受程度、保護用具使用、翻身技巧、護理溝通方法等內(nèi)容，提高護士對壓力性損傷防范管理能力，包括壓力性損傷的發(fā)生原因、危險因素及應(yīng)急處理等。護士長每周定期組織全科護士總結(jié)、討論并分析發(fā)生壓力性損傷的原因，提出相應(yīng)改進措施，構(gòu)建完整的風險應(yīng)急程序與工作制度。③術(shù)前評估。巡回護士在術(shù)前1 d對患者病情進展、皮膚狀態(tài)、活動度及依從性進行全面評估，同時與主管醫(yī)生、責任護士、創(chuàng)面治療師、麻醉醫(yī)生充分溝通，探討術(shù)中壓力性損傷的風險因素，制定術(shù)后有效預(yù)防措施。④術(shù)前管理。骶尾部預(yù)防壓力性損傷護理：術(shù)前1 d，囑責任護士清潔患者骶尾部皮膚，內(nèi)貼安普貼敷料，外貼棉敷料，使用膠布固定，護送患者入手術(shù)室并做好相應(yīng)交接工作；術(shù)前手術(shù)室護士指導(dǎo)患者更換體位，在手術(shù)等候區(qū)指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，以避免骶尾部、枕部長時間受壓，向患者講解保持側(cè)臥位的原因，取得其充分配合。鼻翼預(yù)防壓力性損傷護理：插管前在鼻翼處涂抹液體敷料，氣管插管與鼻翼接觸處使用泡沫敷料固定于氣管插管上，對鼻翼受壓部位發(fā)揮減壓和保護作用；在患者進入手術(shù)室麻醉前，應(yīng)用waterlow壓力性損傷風險評估表對患者術(shù)中皮膚組織受壓程度進行評估并記錄。⑤術(shù)中管理。術(shù)中根據(jù)患者病情、手術(shù)進展狀況、手術(shù)體位變化等采取壓力性損傷預(yù)防措施，巡回護士在術(shù)中對患者骶尾部、鼻翼、足跟予以間歇性減壓措施，巡回護士抬高患者骶尾部保持5～10 min；術(shù)中每隔2 h提醒手術(shù)醫(yī)生觀察鼻插管是否壓迫患者鼻翼，注意減壓保護；雙足部使用腳圈架空，每隔2 h為患者按摩足跟及腳踝處，記錄術(shù)中減壓時間與壓力性損傷護理預(yù)防措施實施情況；手術(shù)結(jié)束前 30 min 時，使用waterlow壓力性損傷風險評估表評估患者皮膚情況。⑥術(shù)后交接。術(shù)后再次評估患者全身皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)處理措施，根據(jù)術(shù)后護理措施、術(shù)后皮膚狀況、患者意識情況、配合程度、肢體活動度及引流管固定部位等，與病房責任護士詳細交接，為后續(xù)預(yù)防壓力性損傷提供參考。

1.2.2.4 評價 術(shù)后填寫圍術(shù)期壓力性損傷護理記錄單，護士長歸納整理內(nèi)容，在每周總結(jié)與討論會議中匯報并提出整改措施，不斷提升手術(shù)室壓力性損傷預(yù)防護理質(zhì)量。

1.3 評價指標 ①比較兩組皮膚組織受壓程度：麻醉前與手術(shù)結(jié)束前30 min，采用waterlow壓力性損傷風險評估表[4]進行評估，包括皮膚類型、手術(shù)創(chuàng)傷、組織營養(yǎng)等10個條目，每個條目分值為0～6分。評分≤9分表示無風險，評分10～14分表示有風險，評分15～19分表示高度風險，分數(shù)≥20分表示極高風險。分數(shù)越高表示患者皮膚組織受壓程度越嚴重。②比較兩組壓力性損傷狀況：干預(yù)后1周內(nèi)，采用Braden壓力性損傷評分表[5]進行評估，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰ期：皮膚出現(xiàn)局限性紅斑，皮膚完整，指壓不褪色；Ⅱ期：部分皮層缺損，出現(xiàn)淺潰瘍，但無腐肉；Ⅲ期：全皮層缺損，肉眼可見皮下腐肉，但未見肌肉與肌腱；Ⅳ期：全層皮膚與組織缺損，肌肉、肌腱暴露。③比較兩組術(shù)后舒適情況：術(shù)后1、3 d采用舒適狀況量表(KOLCABA)進行評估，包括生理、心理、精神、社會文化、環(huán)境等維度，共28個條目，分值為1～4分，得分越高表明患者舒適度越好。④比較兩組術(shù)后疼痛情況：術(shù)后1、3 d采用視覺模擬評分法(VAS)進行評估，分值為0～10分。得分0分表示無疼痛；得分<3分表示有輕微疼痛，但可以忍受；得分4～6分表示疼痛感顯著，但能夠忍受；得分7～10分表示疼痛感劇烈，且無法忍受。得分越低說明患者疼痛程度越輕。⑤比較干預(yù)后1周，兩組手術(shù)室護士對壓力性損傷知識技能掌握程度：包括壓力性損傷概念、發(fā)生機制與危險因素、壓力性損傷基本預(yù)防技巧、壓力性損傷預(yù)防策略質(zhì)量管理。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮膚組織受壓程度評估比較 見表1。

表1 兩組皮膚組織受壓程度評估比較(分，

2.2 兩組壓力性損傷狀況比較 見表2。

表2 兩組壓力性損傷狀況比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)后舒適度及疼痛度比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后舒適度及疼痛度比較(分，

2.4 手術(shù)室護士對壓力性損傷知識技能掌握程度比較 見表4。

表4 手術(shù)室護士對壓力性損傷知識技能掌握程度比較[例(%)]

3 討論

由于手術(shù)室患者長時間維持同一種體位，皮膚在受剪切力等作用影響下，超出一定承受范圍后，受壓部位會出現(xiàn)微循環(huán)障礙、體液回流障礙等多種病理變化，隨著時間推移，皮膚與皮下組織產(chǎn)生局限性損傷，最終形成壓力性損傷[6]。行口腔癌加取股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)患者年齡多數(shù)偏大，且手術(shù)時間均為8 h以上，在全身麻醉與限制性體位等多種因素作用下，術(shù)中長時間壓迫背部與骶尾部皮膚，增加了術(shù)后壓力性損傷發(fā)生風險[7]。程序化護理管理作為一項綜合性、動態(tài)性決策性且具有反饋功能的護理模式，是提高護理工作質(zhì)量與效率的有效管理方法。該模式通過評估、診斷、計劃與實施等多個程序，采取有計劃且目的性強的護理服務(wù)措施，及時解決護理實踐過程中所面臨的問題，推進護理工作規(guī)律化運行[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中皮膚組織受壓程度低于對照組(P<0.05)，術(shù)中為減輕患者手術(shù)期間受壓部位壓力與剪切力，手術(shù)室護士將頭部與下肢分別抬高30°，呈半斜坡式體位，相較于常規(guī)仰臥位，該體位能減輕接觸壓力，預(yù)防患者術(shù)后壓力性損傷形成；由于足跟面積較小，術(shù)中受壓程度難以分散，因此本研究采用足墊等工具進行鋪墊減壓保護，以避免足跟與床墊直接接觸[9]；使用安普貼在受壓部位皮膚處形成柔軟的保護膜，以避免局部皮膚直接受壓，阻隔外界水分與滲透液侵入皮膚組織，維持患者術(shù)中皮膚干燥狀態(tài)，并保證良好透氣性，從根本上降低術(shù)后壓力性損傷潛在風險[10]。此外，術(shù)中適當抬高患者骶尾部，并對長期插入導(dǎo)管的鼻翼處采取針對性保護措施，在此基礎(chǔ)上手術(shù)室護士定時對患者骶尾部、鼻翼及足跟等壓力性損傷好發(fā)部位予以按摩護理，以促進局部組織血液循環(huán)，防止術(shù)中壓力性損傷形成。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后舒適度優(yōu)于對照組(P<0.05)，且術(shù)后疼痛感低于對照組(P<0.05)。根據(jù)程序化護理管理模式，手術(shù)室護士在術(shù)前與病房責任護士、醫(yī)生充分溝通，全面收集并評估患者對手術(shù)治療的認知、疾病進展與基本手術(shù)狀況等情況，引導(dǎo)護士從多方面探索患者術(shù)中壓力性損傷潛在風險，強化其對壓力性損傷的認知度；護士在術(shù)后及時填寫壓力性損傷登記表，同時與病房責任護士完成交接工作，將患者術(shù)中情況作為溝通重點內(nèi)容進行階梯式分析，有效避免交接過程中的盲目性，有助于手術(shù)室與病房護士及時發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后壓力性損傷相關(guān)問題。此外，提升護士探討問題的能力，不斷完善手術(shù)室護士護理方案，保證圍術(shù)期壓力性損傷護理行為標準化，提高患者術(shù)后舒適度，促進其術(shù)后機體恢復(fù)。

壓力性損傷發(fā)生機制的研究日漸成熟，且預(yù)防手段多樣，但近年來，手術(shù)室壓力性損傷管理面臨著預(yù)防護理的具體實踐與落實[11]。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后1周研究組手術(shù)室護士對壓力性損傷知識技能掌握程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。分析原因：護士在參與程序化護理管理關(guān)于手術(shù)壓力性損傷培訓(xùn)后，改善了其相關(guān)知識的知信行程度，不僅鞏固護士基礎(chǔ)理論知識，且?guī)椭浍@取更高效科學的預(yù)防護理技巧，護士在培訓(xùn)及護理實踐過程中進一步掌握預(yù)防藥物與材料使用方法等基本技能，推動了手術(shù)室壓力性損傷的預(yù)防護理工作。

綜上所述，程序化護理管理有助于降低手術(shù)室壓力性損傷發(fā)生風險，提高患者術(shù)后舒適度，降低其術(shù)后疼痛度，不斷強化手術(shù)室護士專業(yè)技能，具有推廣應(yīng)用價值。