模擬情境式健康教育聯(lián)合持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練對急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者的影響

惠悅?cè)A，張苗苗，楊衛(wèi)東

(徐州仁慈醫(yī)院 江蘇徐州221000)

踝關(guān)節(jié)扭傷作為臨床常見下肢運動損傷，多表現(xiàn)為距腓前韌帶損傷，亦有部分患者可出現(xiàn)外側(cè)副韌帶、下脛腓橫韌帶損傷，若未能及時治療，患者可出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，甚至因干預(yù)措施不當(dāng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、肌力下降等問題，導(dǎo)致患者自身平衡感覺異常及行動困難[1-3]。目前臨床針對此類患者多選擇主被動混合的康復(fù)訓(xùn)練作為干預(yù)方法，持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練作為其中代表性較高的一種，可有效改善患者關(guān)節(jié)功能情況，增強其日?；顒幽芰4]。但由于其訓(xùn)練方法繁多，部分患者對康復(fù)訓(xùn)練的步驟存在質(zhì)疑，對踝關(guān)節(jié)扭傷及相關(guān)康復(fù)措施的認(rèn)知度明顯不足，故引入適合此類患者的健康教育模式極為必要，而模擬情境式健康教育對于活動能力較差的患者可提供疾病不良情況的情境模擬，在提高患者疾病認(rèn)知、促進(jìn)其自我管理方面具有較大優(yōu)勢[5]。本研究將模擬情境式健康教育聯(lián)合持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年6月30日我院就診的280例急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在踝關(guān)節(jié)外傷史，且符合《臨床診療指南：疼痛學(xué)分冊》中急性踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者；②年齡18～65歲者；③無理解障礙，可完成康復(fù)訓(xùn)練及問卷調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨折或周圍肌腱斷裂者；②存在嚴(yán)重心、腦原發(fā)疾病者；③存在踝關(guān)節(jié)炎癥或畸形者。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組和對照組各140例。觀察組男84例、女56例，年齡19～61(43.27±8.17)歲；受教育程度：大專及以上35例，高中76例，初中及以下29例；損傷類型：內(nèi)翻型損傷104例，外翻型損傷36例。對照組男80例、女60例，年齡19～63(43.86±8.26)歲；受教育程度：大專及以上38例，高中72例，初中及以下30例；損傷類型：內(nèi)翻型損傷101例，外翻型損傷39例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練。①關(guān)節(jié)松動：在患者可耐受的前提下調(diào)整為俯臥位，由護理人員以踝關(guān)節(jié)為中心，對足跟、足背區(qū)域循序施力，對關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)外滑動、旋轉(zhuǎn)，并予以適當(dāng)牽拉，持續(xù)10 min后調(diào)整為仰臥位，重復(fù)上述操作，1次/d。②鍛煉肌力：引導(dǎo)患者將自身踝關(guān)節(jié)作為活動中心，對自身主動與拮抗肌進(jìn)行等長、等張訓(xùn)練，速度依據(jù)患者具體情況而定，每次訓(xùn)練30 min，2次/d。③平衡鍛煉：引導(dǎo)患者接受端坐位、長坐位平衡訓(xùn)練，控制自身重心轉(zhuǎn)移，借助平行杠進(jìn)行立位訓(xùn)練，并尋找支點進(jìn)行雙膝控制及骨盆前后傾運動，多種訓(xùn)練方式交替進(jìn)行，每次進(jìn)行20 min，2次/d。④持續(xù)性反饋：各環(huán)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練均評估患者自身感受、肌力表現(xiàn)、關(guān)節(jié)功能，并依據(jù)改善情況進(jìn)一步調(diào)整訓(xùn)練強度和內(nèi)容，如平衡訓(xùn)練后期可加入深蹲、下肢力量訓(xùn)練等，同時依據(jù)患者反饋制定合理的休息、飲食方案，保證訓(xùn)練持續(xù)進(jìn)行。

1.2.2 觀察組 在持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合實施模擬情境式健康教育。①認(rèn)知評估：對開始持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練的患者進(jìn)行調(diào)查評估，針對患者對自身病情、踝關(guān)節(jié)重要性及康復(fù)訓(xùn)練的意義展開提問，并通過觀察實際訓(xùn)練過程進(jìn)一步明確。②功能喪失模擬：依據(jù)患者疾病認(rèn)知情況，引導(dǎo)其模擬踝關(guān)節(jié)功能完全喪失狀態(tài)下生活能力差的情境，對認(rèn)知較差的患者重點提示踝關(guān)節(jié)負(fù)重、平衡功能喪失后的危害，并進(jìn)一步講解相應(yīng)訓(xùn)練措施如何緩解此類情況，對疾病認(rèn)知較佳的患者引導(dǎo)其回憶持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，并自行回顧進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練實際演示，對其中不規(guī)范的部分予以糾正。③強化訓(xùn)練模擬：承接上一階段對踝關(guān)節(jié)功能喪失的模擬，醫(yī)護人員參與模擬情境中，由其進(jìn)行階段強化訓(xùn)練模擬，即將持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練各階段進(jìn)行全面模擬，由醫(yī)護人員詳細(xì)講解各階段訓(xùn)練內(nèi)容，但需注意對訓(xùn)練初期患者無法耐受的部分由醫(yī)護人員演示，無需患者現(xiàn)場模仿。④自我照護模擬：對患者院內(nèi)康復(fù)階段結(jié)束后自我管理階段進(jìn)行模擬，重點模擬講解實際生活(如物品搬運、高臺階跨越等)中可能對踝關(guān)節(jié)造成影響的活動，提前糾正不規(guī)范的處理方法。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)功能評分(AOFAS)[7]、Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀評分系統(tǒng)[8]評分。AOFAS包含8項條目，總分100分，得分越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好。Mazur包含11項條目，總分100分，得分越高表示患者踝關(guān)節(jié)功能越好。②分別于干預(yù)前及干預(yù)后6個月采用量角器測量比較兩組干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)背伸活動度、踝關(guān)節(jié)跖屈活動度。③比較兩組干預(yù)前后中文修訂版疾病認(rèn)知問卷(IPQ-R)[9]評分。IPQ-R包含癥狀識別、疾病感知、病因3個領(lǐng)域，共70項條目，每項1～5分，各領(lǐng)域得分越高表示患者疾病感知程度越高。④比較兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)[10]評分。GQOLI-74包括物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能、社會功能4個領(lǐng)域，74項條目，每項1～5分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后AOFAS、Mazur評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后AOFAS、Mazur評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)背伸活動度、踝關(guān)節(jié)跖屈活動度比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)背伸活動度、踝關(guān)節(jié)跖屈活動度

2.3 兩組干預(yù)前后IPQ-R評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后IPQ-R評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評分比較(分，

3 討論

踝關(guān)節(jié)作為機體距離地面最近的關(guān)節(jié)，其在承重、平衡、運動等方面非常重要，一旦出現(xiàn)急性踝關(guān)節(jié)扭傷，患者除以上功能受到明顯影響外，亦面臨關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生等多種繼發(fā)性病變風(fēng)險[11]。早期康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防此類情況發(fā)生，但其效果受患者自身認(rèn)知情況影響顯著，故實施有效的健康教育極為重要[12]。

踝關(guān)節(jié)扭傷患者多伴隨程度不一的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，其關(guān)節(jié)功能亦受到顯著影響，其損傷部位局部可因出血水腫出現(xiàn)循環(huán)受阻，伴組織滲出進(jìn)一步增加組織壓力[13]，加劇受損部位腫脹程度。臨床研究顯示，早期康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解患者局部腫脹[14]。循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方式可使患者關(guān)節(jié)功能得到有效恢復(fù)，同一組康復(fù)訓(xùn)練方法在不同認(rèn)知水平的患者中應(yīng)用效果不同[15]，提示相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練仍存在進(jìn)一步改進(jìn)空間。本研究中，兩組干預(yù)6個月AOFAS、Mazur評分高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)6個月AOFAS、Mazur評分高于對照組(P<0.05)；兩組干預(yù)6個月踝關(guān)節(jié)背伸活動度、踝關(guān)節(jié)跖屈活動度優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)6個月踝關(guān)節(jié)背伸活動度、踝關(guān)節(jié)跖屈活動度優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示模擬情境式健康教育聯(lián)合持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練可有效減輕急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者關(guān)節(jié)腫脹，有利于改善踝關(guān)節(jié)功能及活動度。分析原因：持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練可有效針對患者關(guān)節(jié)、肌力、平衡等方面實施干預(yù)，而在此基礎(chǔ)上實施模擬情境式健康教育更有利于患者設(shè)身處地模擬關(guān)節(jié)功能喪失的不利狀況，其中護理人員針對訓(xùn)練意義、訓(xùn)練流程進(jìn)行新一輪講解，進(jìn)一步加深患者對已接觸訓(xùn)練內(nèi)容的掌握程度，對未接觸部分提前了解并做好相關(guān)準(zhǔn)備，有利于后續(xù)訓(xùn)練強度增強時的適應(yīng)、接受，從而發(fā)揮認(rèn)知完善在康復(fù)訓(xùn)練中的重要指導(dǎo)、激勵作用，在踝關(guān)節(jié)腫脹消除、功能恢復(fù)、活動度改善方面發(fā)揮積極作用。

急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者多伴扭傷部位的腫脹、疼痛，部分部位的皮膚亦可能出現(xiàn)瘀斑，患者在嘗試足內(nèi)翻或外翻時可因疼痛明顯而難以活動，休息后疼痛可緩解，但仍面臨關(guān)節(jié)不穩(wěn)、反復(fù)扭傷的風(fēng)險，同時因關(guān)節(jié)功能受損，患者日常生活受到明顯影響，生活質(zhì)量呈下降趨勢。另一方面，由于該病癥狀表現(xiàn)較單一，部分患者存在認(rèn)知偏差，質(zhì)疑康復(fù)訓(xùn)練的意義，在多種類、長時間的訓(xùn)練中易產(chǎn)生倦怠、敷衍等情緒，影響其訓(xùn)練效果。本研究中，兩組干預(yù)6個月IPQ-R、GQOLI-74評分高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)6個月IPQ-R、GQOLI-74評分高于對照組(P<0.05)。提示模擬情境式健康教育聯(lián)合持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練可有效改善急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者疾病認(rèn)知情況及生活質(zhì)量。分析原因：模擬情境式健康教育可針對患者訓(xùn)練態(tài)度松懈、疾病了解不佳等現(xiàn)象進(jìn)行有效糾正，分別將患者代入功能喪失、各階段康復(fù)訓(xùn)練、日常自我照護3種情境，針對康復(fù)訓(xùn)練意義、各階段訓(xùn)練注意要點、實際生活問題等內(nèi)容進(jìn)行教育，有效加深患者對該病及康復(fù)干預(yù)的認(rèn)知程度，而對上述問題的鞏固亦有利于康復(fù)訓(xùn)練順利開展及院外生活自理能力建立，有效提升患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

綜上所述，對急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者實施模擬情境式健康教育聯(lián)合持續(xù)反饋康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解患者踝關(guān)節(jié)腫脹情況，改善踝關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)功能，提高患者認(rèn)知程度，改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣。但是，本研究未對不同年齡、不同受教育程度患者進(jìn)行區(qū)分，故對患者知識接受能力的評估存在欠缺，同時未對患者運動能力、體質(zhì)狀態(tài)進(jìn)行詳細(xì)劃分，可能造成康復(fù)效果誤差，提示后續(xù)研究可從更大樣本量中選取知識接受能力相近的患者作為研究對象，以提高研究結(jié)果準(zhǔn)確性。