基于病房-門診-家庭的全程化護理模式在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中的應(yīng)用

趙艷敏，安新榮，劉 莉，成青燕，蘇真真，趙瑤瑤

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256600)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是由于毛細(xì)血管基底膜增厚、小血管玻璃樣變性硬化、形成微血管瘤和迂曲小靜脈等原因形成的一種具有視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲出、黃斑水腫等特異性改變的眼底病變，是目前引起患者視覺受損和失明的最主要原因，大大降低患者生活質(zhì)量[1]。單一的病房教育模式形式簡單，患者接受程度低，所以通過對以往護理模式的整合應(yīng)用，對DR患者開展全程化護理管理非常有必要。本研究在既往常規(guī)延續(xù)護理的基礎(chǔ)上，根據(jù)DR患者臨床特點，實施基于病房-門診-家庭的全程化護理模式，旨在為醫(yī)院搭建DR患者的全程化護理平臺提供臨床依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用方便抽樣法，選取2019年4月1日～6月30日濱州市某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的95例DR患者為對照組，男48例、女47例，年齡(57.8±6.41)歲；病程(10.8±3.90)年；視力(0.77±0.14)；受教育程度：小學(xué)20例，初中39例，高中15例，中專13例，大專2例，本科6例；治療方式：玻切+激光+藥物8例，激光+藥物24例，藥物63例。選取2019年9月1日～11月30日該科室住院的95例DR患者為觀察組，男47例、女48例，年齡(57.60±6.67)歲；病程(11.26±3.86)年；視力(0.72±0.11)；受教育程度：小學(xué)20例，初中40例，高中17例，中專12例，大專1例，本科5例；治療方式：玻切+激光+藥物9例，激光+藥物30例，藥物56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017版《糖尿病視網(wǎng)膜病變專家共識》[2]中DR分類標(biāo)準(zhǔn)中無明顯癥狀型及非增生型；②2型糖尿病病程5年及以上；③年齡40～70歲；④意識清晰，能正確回答問題，無認(rèn)知障礙并能在研究者協(xié)助下完成問卷；⑤自愿參加，并簽署知情同意書；⑥能正確使用智能手機完成遠(yuǎn)程干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言交流受限；②增生型DR或眼部其他疾病及失明；③正在接受其他慢性病治療護理；④合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法 本研究為歷史性對照研究。對照組實施常規(guī)病房護理，出院后實施常規(guī)延續(xù)性護理措施，包括出院后電話隨訪和指導(dǎo)。觀察組在常規(guī)病房護理基礎(chǔ)上實施基于病房-門診-家庭的全程化護理模式：病房護理措施同對照組，門診護理措施包括門診隨訪指導(dǎo)和相關(guān)指標(biāo)篩查，家庭護理措施包括依托微信平臺指導(dǎo)和系統(tǒng)電話隨訪。成立DR護理管理小組，設(shè)組長1名、組員5名，成員包括臨床營養(yǎng)師1名、糖尿病專科護士5名，建立DR護理管理檔案，基于病房-門診-家庭的全程化護理模式后，對小組成員進行培訓(xùn)，具體內(nèi)容包括常規(guī)院內(nèi)護理措施、院外實施措施及相關(guān)量表的填寫，地點在科室示教室進行，共3課時。培訓(xùn)結(jié)束后進行試講考核。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組分別于出院時由研究護士發(fā)放糖尿病自我管理行為調(diào)查表及糖尿病特定生活質(zhì)量調(diào)查表，并全程指導(dǎo)患者填寫，記錄患者住院時空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、視力等指標(biāo)。①視力變化判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：下降≥2行為視力下降，視力提高1行或下降1行為視力不變，提高≥2行為視力提高，提高≥4行為視力顯著提高。②糖尿病自我管理行為量表(DSCS)：由Hurley及Shea研制,總分26～130分,包括26個條目，共6個維度。于20世紀(jì)末被翻譯和修訂成中文版糖尿病自我照護量表,后逐漸被我國研究者大范圍使用[4]。分?jǐn)?shù)越高代表自我管理水平越高。③糖尿病特異性生活質(zhì)量量表(DQOL)：美國糖尿病控制和并發(fā)癥研究小組在生活質(zhì)量量表和心理評定量表基礎(chǔ)上于1988年研制，該量表包括46個條目，共4個維度，使用李克特5級計分法，1分表示無影響或擔(dān)憂、5分代表影響很大，總分46～230分。被2000年被翻譯和修訂形成A-DQOL中文版，隨后在糖尿病患者生活質(zhì)量的研究中被廣泛應(yīng)用，信效度良好(CVI=0.796，Cronbach′sα=0.869)，本研究中該量表的整體 Cronbach′sα系數(shù)為0.91。 得分越低說明糖尿病對患者生活影響程度越小，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)3個月后視力水平比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)3個月后視力水平比較[例(%)]

2.2 兩組出院時和干預(yù)后3個月時臨床代謝指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組出院時和干預(yù)后3個月時臨床代謝指標(biāo)比較

2.3 兩組出院時和干預(yù)后3個月時DCSC評分比較 見表3。

表3 兩組出院時和干預(yù)后3個月時DCSC評分比較(分，

2.4 兩組出院時和干預(yù)后3個月時DCCT評分比較 見表4。

表4 兩組出院時和干預(yù)后3個月時DCCT評分比較(分，

3 討論

3.1 該模式用于DR患者的必要性 本研究在病房傳統(tǒng)護理措施的基礎(chǔ)上，細(xì)化門診隨訪工作，增加家庭系列措施，對患者出院前后各環(huán)節(jié)實施系統(tǒng)的、全方位的護理干預(yù)，最終取得滿意效果，患者相關(guān)代謝指標(biāo)得到有效控制，自我管理能力評分、生活質(zhì)量評分得到提高，有利于患者病情的控制。

3.2 該模式對DR患者視力水平的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，兩組視力變化情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？赡芘c干預(yù)時間較短有關(guān)。大部分DR患者復(fù)查時出現(xiàn)眼干或視力下降、視物模糊等問題[5]。目前對DR患者并不能做到有效根治，主要是改善或保存患者視力，抑制視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的形成及滲出，減輕黃斑水腫，防止視網(wǎng)膜剝脫[6]。

3.3 該模式對DR患者血糖控制有效 本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后FBG、2 hPBG、HbA1c比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明實施基于病房-門診-家庭的全程化護理模式可有效控制患者血糖水平?？赡芘c干預(yù)小組在住院時常規(guī)護理的基礎(chǔ)上增加了門診隨訪、個體化健康教育，家庭護理增加了微信指導(dǎo)、電話隨訪教育等有關(guān)。由于患者出院后接受來自醫(yī)護人員的門診指導(dǎo)及家庭指導(dǎo)，如飲食運動指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、血糖監(jiān)控、生活方式改善等各方面的干預(yù)，結(jié)合電話隨訪教育、微信實時反饋等使醫(yī)護人員能夠更及時了解患者血糖、血壓、體重的動態(tài)變化，針對結(jié)果及時做出針對性個體化指導(dǎo)。

3.4 該模式有利于DR患者自我管理水平提高 糖尿病自我管理是通過自我管理方式提高患者自身生活質(zhì)量的管理形式。通過正確的自我管理其知識和技能能夠有效增加，醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助也會使患者對各方面的管理更加有效。本研究結(jié)果顯示，兩組管理能力總分、高低血糖的預(yù)防及處理維度評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明實施基于病房-門診-家庭的全程化護理模式后，患者自我管理能力水平得到提高。有研究指出，患者自身管理水平普遍偏低是糖尿病患者病情控制差的重要原因，DR患者出院后回歸家庭，恢復(fù)自我照護，比住院時更需要專業(yè)護理人員對其進行全程、連續(xù)健康指導(dǎo)，通過建立個體化自我管理體系提高自我管理水平[7]。

3.5 該模式有利于DR患者生活質(zhì)量提高 本研究結(jié)果顯示，兩組生活質(zhì)量總分、滿意度條目及與社會、家庭有關(guān)的憂慮程度條目的評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)DR患者病變不可逆的性質(zhì)，其治療存在長期性、復(fù)雜性、效果局限等特點，患者在生理、心理和社會活動等方面都受到諸多干擾，其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2型DM患者的生活質(zhì)量低于同年齡段健康人群，尤其是老年人，DM患者在疼痛、睡眠、心理等方面發(fā)生問題的概率也相對較高[8]。本研究基于病房-門診-家庭的全程化干預(yù)，除了住院期間通過健康教育補充知識外，還加入了同伴教育環(huán)節(jié)，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心,提高了患者的滿意度。在電話隨訪、微信群反饋及門診隨訪中,很多患者提出疑問，研究者應(yīng)及時回答并匯總，在微信群內(nèi)定期發(fā)送相關(guān)知識。同時，科室制作了眼保健操視頻及DR并發(fā)癥相關(guān)知識網(wǎng)頁，微信群內(nèi)視頻及相關(guān)知識的推送，督促患者及時學(xué)習(xí)和操作，提高了患者滿意度。

基于病房-門診-家庭的全程化護理模式在患者住院期間到門診、家庭均實施對應(yīng)個體化護理服務(wù)，該模式是一種全程、優(yōu)質(zhì)的護理模式。通過實施該模式，患者能夠積極配合治療及護理，更好地保護視力，控制血糖指標(biāo)，從而促進身心健康恢復(fù)?；颊咦晕夜芾砟芰吧钯|(zhì)量得到提高的同時能減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，節(jié)省醫(yī)療資源。綜上所述，基于病房-門診-家庭的全程化護理模式干預(yù)值得臨床推廣應(yīng)用。