加速康復(fù)外科護(hù)理理念在椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用

李 慧，王露露，王慶英

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南250012)

椎管內(nèi)腫瘤屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤之一，其腫瘤位置特殊，位于脊髓及相鄰的神經(jīng)根、硬脊膜等組織中，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中的占比為10%～20%[1]。近年來，原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤發(fā)病率有所上升，截至目前，全球每年新發(fā)病例已達(dá)2.5/10萬[2]。盡管椎管內(nèi)腫瘤惡性概率較低，但由于腫瘤位置特殊，椎管內(nèi)較狹窄，瘤體會(huì)壓迫椎管附近神經(jīng)及血管，造成神經(jīng)功能損傷、局部疼痛及肢體功能障礙，需進(jìn)行及時(shí)有效的治療。目前椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)是其唯一根治手段，通過外科手術(shù)切除腫瘤組織，解除相關(guān)癥狀。椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)并發(fā)癥較多，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此，良好的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)保障手術(shù)效果具有積極意義[3]。加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)護(hù)理理念是針對(duì)手術(shù)患者的一種新型護(hù)理理念，通過圍術(shù)期多方面系統(tǒng)性優(yōu)化處理措施減輕手術(shù)應(yīng)激、加快康復(fù)。2018年1月1日～2020年12月31日，我們對(duì)收治的41例椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者實(shí)施ERAS護(hù)理理念進(jìn)行干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院收治的82例行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)治療的椎管內(nèi)腫瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為椎管內(nèi)腫瘤占位病變；②擬行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)治療；③年齡≥18歲；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知功能障礙；②合并其他中樞神經(jīng)性腫瘤病變；③存在嚴(yán)重臟器功能不全；④依從性差。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和常規(guī)組各41例。研究組男27例、女14例，年齡(34.7±5.7)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例(56.10%)，Ⅱ級(jí)18例(43.90%)；腫瘤性質(zhì)：良性36例(87.80%)，惡性5例(12.20%)；腫瘤位置：胸椎15例(36.59%)，腰椎11例(26.83%)，頸椎8例(19.51%)，骶椎7例(17.07%)；組織學(xué)分型：神經(jīng)鞘瘤22例(53.66%)，脊膜瘤10例(24.39%)，脂肪瘤3例(7.32%)，室管膜瘤2例(4.88%)，淋巴瘤1例(2.44%)，其他3例(7.32%)。常規(guī)組男24例、女17例，年齡(34.2±5.3)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例(51.22%)，Ⅱ級(jí)20例(48.78%)；腫瘤性質(zhì)：良性37例(90.24%)，惡性4例(9.76%)；腫瘤位置：胸椎16例(39.02%)，腰椎12例(29.27%)，頸椎9例(21.95%)，骶椎4例(9.76%)；組織學(xué)分型：神經(jīng)鞘瘤19例(46.34%)，脊膜瘤11例(26.83%)，脂肪瘤4例(9.76%)，室管膜瘤3例(7.32%)，淋巴瘤2例(4.88%)，其他2例(4.88%)。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理模式。完善術(shù)前相關(guān)檢查和術(shù)前健康教育，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)前晚灌腸，術(shù)前4 h禁飲、術(shù)前12 h禁食。術(shù)中與手術(shù)醫(yī)生做好護(hù)理配合，監(jiān)測(cè)患者生命體征。術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)痛，保持導(dǎo)尿管、引流管等各種管道妥善固定和通暢。術(shù)后予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，恢復(fù)排氣后可適當(dāng)飲水和進(jìn)食。術(shù)后視患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 研究組 采用ERAS護(hù)理理念進(jìn)行干預(yù)。①術(shù)前護(hù)理。術(shù)前與患者細(xì)致溝通，對(duì)椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)及ERAS理念相關(guān)知識(shí)和護(hù)理措施進(jìn)行講解，安撫患者緊張情緒，使其能積極配合相關(guān)治療護(hù)理措施。術(shù)前2 d患者對(duì)術(shù)中擺放體位、術(shù)后有效咳嗽、床上大小便等動(dòng)作進(jìn)行提前訓(xùn)練。調(diào)整術(shù)前禁食時(shí)間，術(shù)前6 h可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)前2 h禁飲，禁飲前可飲用400～500 ml含糖飲品或葡萄糖注射液。②手術(shù)期間護(hù)理。入室前再次對(duì)患者進(jìn)行心理支持。術(shù)中做好體溫管理，保持適宜的手術(shù)室溫度，做好四肢保暖。若術(shù)中需要補(bǔ)液則對(duì)液體預(yù)加熱，避免補(bǔ)液溫度低導(dǎo)致體溫下降。③術(shù)后護(hù)理。a.體位管理。術(shù)后早期指導(dǎo)患者保持平臥1～2 h，避免脊柱扭曲。每2 h協(xié)助患者軸位翻身1次，注意保持其脊柱的穩(wěn)定性。b.補(bǔ)液和飲食管理。術(shù)后當(dāng)天控制補(bǔ)液量在1000 ml以內(nèi)，保持液體出入量平衡，待患者清醒、吞咽功能恢復(fù)后可適當(dāng)飲水。聽診患者腸鳴音頻率，當(dāng)達(dá)到4次/min時(shí)，指導(dǎo)患者攝取少量米湯等流質(zhì)飲食，首次排氣后可轉(zhuǎn)為半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)患者采用嚼口香糖的方式促進(jìn)唾液分泌和胃腸功能恢復(fù)。c.疼痛管理。術(shù)后可采用鎮(zhèn)痛泵微量泵注的方式進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，定時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者術(shù)后12 h、2 d、4 d疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)疼痛程度采用三階梯鎮(zhèn)痛方案，及時(shí)調(diào)整用藥，以充分鎮(zhèn)痛為目標(biāo)，盡量減少阿片類藥物的用量。指導(dǎo)患者采用轉(zhuǎn)移注意力的方式提高疼痛的耐受度。d.活動(dòng)管理。為避免患者術(shù)后下肢靜脈血栓形成，護(hù)理人員指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行下肢按摩和關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，督促患者堅(jiān)持踝泵運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體主動(dòng)訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者在佩戴脊柱支具的情況下盡早下床進(jìn)行活動(dòng)，注意循序漸進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、恢復(fù)排便時(shí)間及總住院時(shí)間等手術(shù)基本情況和康復(fù)時(shí)間指標(biāo)。②采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定兩組患者術(shù)后12 h、術(shù)后2 d、術(shù)后4 d疼痛情況，VAS評(píng)分為0～10分，評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)。③比較兩組圍術(shù)期壓力性損傷、應(yīng)激性饑餓、感染、下肢深靜脈血栓形成、低體溫等并發(fā)癥發(fā)生情況。④比較兩組患者護(hù)理滿意度。采用滿意度問卷進(jìn)行調(diào)查，滿分100分，≥90分為滿意，70～89分為一般，<70分為不滿意。總滿意率(%)=(滿意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本情況和康復(fù)時(shí)間指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)基本情況和康復(fù)時(shí)間指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組護(hù)理滿意度情況比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度情況比較[例(%)]

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤發(fā)生率低于其他神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，且處于較低水平，良性腫瘤占比達(dá)80%。但椎管內(nèi)腫瘤會(huì)形成脊髓壓迫，造成相應(yīng)的神經(jīng)壓迫及軀體疼痛癥狀。盡早手術(shù)切除能改善患者臨床癥狀，也是目前唯一的根治手段。但是椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)后患者痛感強(qiáng)烈，機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)明顯，患者活動(dòng)受限，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后康復(fù)，需要臨床有效的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)以促進(jìn)患者恢復(fù)。

本研究中，研究組術(shù)后12 h、術(shù)后2 d、術(shù)后4 d VAS評(píng)分均低于常規(guī)組(P<0.01)；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。與潘學(xué)娟等[4]研究結(jié)果一致，提示ERAS護(hù)理理念能減輕椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。椎管內(nèi)腫瘤術(shù)區(qū)靠近脊髓，患者術(shù)后往往有較為強(qiáng)烈的痛感。疼痛是手術(shù)患者重要的應(yīng)激源之一，同時(shí)也是影響患者術(shù)后活動(dòng)意愿的重要因素。研究組采用ERAS護(hù)理理念，手術(shù)結(jié)束后采用鎮(zhèn)痛泵微量泵入進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行定時(shí)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采用三階梯鎮(zhèn)痛方案，以做到充分鎮(zhèn)痛，從而有效減輕患者疼痛。椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥較多，也是影響患者康復(fù)的不良因素。常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理中，術(shù)前禁飲食時(shí)間較長(zhǎng)，患者機(jī)體耐受度低，術(shù)中易出現(xiàn)應(yīng)激性饑餓和口渴，術(shù)中大量補(bǔ)液后容易發(fā)生低體溫，為避免脊柱損傷，患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成。ERAS護(hù)理理念從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同階段均予以患者針對(duì)性護(hù)理措施，縮短了術(shù)前禁飲食時(shí)間。術(shù)前予以含糖飲品和流食飲食，能改善患者機(jī)體分解代謝，提升耐受度；術(shù)中做好體溫管理，通過及時(shí)保溫措施、輸入液體預(yù)熱等方式減少外界因素對(duì)體溫的影響，避免體溫過低加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后定時(shí)對(duì)患者實(shí)施軸性翻身，督促家屬幫助患者按摩下肢，在有效鎮(zhèn)痛和脊柱支具保護(hù)的前提下，指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行肢體被動(dòng)、主動(dòng)功能訓(xùn)練和下床活動(dòng)，從而有效降低壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究中，兩組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量相近，但研究組首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、恢復(fù)排便時(shí)間及總住院天數(shù)等各項(xiàng)康復(fù)時(shí)間指標(biāo)均短于常規(guī)組(P<0.01)。研究組護(hù)理滿意率高于常規(guī)組(P<0.05)。與郭玉蓮等[5]研究相符，證實(shí)ERAS護(hù)理理念對(duì)椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)有較好的促進(jìn)作用。ERAS理念中通過簡(jiǎn)化術(shù)前的腸道準(zhǔn)備，不進(jìn)行灌腸，縮短術(shù)前禁食水時(shí)間，減少胃腸道刺激，通過術(shù)后早期飲水、進(jìn)流質(zhì)飲食、嚼口香糖等護(hù)理，促進(jìn)術(shù)后腸胃蠕動(dòng)和唾液的分泌，從而促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)排氣排便。早期活動(dòng)也是ERAS護(hù)理理念中的重要原則。早期的主被動(dòng)功能鍛煉和下床活動(dòng)能避免患者肌肉發(fā)生廢用性萎縮，促進(jìn)其肢體功能和自理能力的恢復(fù)，加快患者的康復(fù)速度，還能增加胃腸的蠕動(dòng)，同時(shí)也能減少長(zhǎng)期臥床固定體位造成的壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

綜上所述，在椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用ERAS護(hù)理理念，能促進(jìn)患者康復(fù)，緩解患者疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，提升患者護(hù)理滿意度。