加速康復外科護理干預在面肌痙攣行微血管減壓術患者中的應用

穆麗芬，馬 捷，劉巧靈

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

面肌痙攣多始發(fā)于眼輪匝肌并逐漸向下擴大至口輪匝肌和面部表情肌，患者在情緒波動、精神緊張等狀態(tài)下陣發(fā)半側(cè)面部肌肉不自主抽搐，微血管減壓術是其治療的首選方法[1]。加速康復外科(ERAS)是在循證醫(yī)學基礎上實施圍術期一系列綜合優(yōu)化措施，通過減輕患者圍術期心理、生理應激以達到快速康復的理念?；诖?，本研究對行微血管減壓術的面肌痙攣患者實施ERAS護理干預，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2020年6月30日98例行微血管減壓術的面肌痙攣患者為研究對象。納入標準：①符合2014年面肌痙攣診療中國專家共識中診斷標準[2]；②接受微血管減壓術治療；③隨訪時間超過2個月；④術前CT/MRI檢查均無占位性病變。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②存在手術禁忌者；③合并心、肝、腎等器官疾病者；④存在精神疾病史或認知功能障礙者。將患者隨機分為對照組和觀察組各49例。對照組男29例、女20例，年齡39～68(48.13±6.29)歲；發(fā)病部位：左側(cè)25例，右側(cè)24例。觀察組男31例、女18例，年齡37～65(47.88±6.01)歲；發(fā)病部位：左側(cè)26例，右側(cè)23例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)護理干預。觀察組在常規(guī)護理干預基礎上于術前、術中、術后引入ERAS理念。兩組具體護理措施見表1。

表1 兩組圍術期護理方案

1.3 觀察指標 ①比較兩組術后住院時間、總住院時間、住院費用。②比較兩組術后即刻及出院時癥狀分級。根據(jù)Cohen等制定的痙攣強度癥狀分級：完全無痙攣為0級；受外部刺激后出現(xiàn)瞬目增多或輕度面肌顫動為1級；面肌、眼瞼存在自發(fā)性的輕微顫動為2級；明顯痙攣伴輕度功能障礙為3級；嚴重痙攣伴重度功能障礙為4級。③比較兩組術后治療總有效率。根據(jù)患者面肌痙攣癥狀消失情況判斷療效，分為痊愈(癥狀完全消失)、顯效(癥狀消失>90%)、有效(90%≥癥狀消失>50%)、無效(癥狀失效≤50%或加重)，總有效率(%)=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。④比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括低顱壓癥狀、耳鳴、面癱、腦脊液漏等。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀消失時間、術后住院時間、總住院時間、住院費用比較 見表2。

表2 兩組癥狀消失時間、術后住院時間、總住院時間、住院費用比較

2.2 兩組術后即刻及出院時癥狀分級比較 見表3。

表3 兩組術后即刻及出院時癥狀分級比較(例)

2.3 兩組術后治療總有效率比較 見表4。

表4 兩組術后治療總有效率比較(例)

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

外科手術在治療疾病的同時也會導致機體受創(chuàng)，而術前麻醉、手術準備、術中生理創(chuàng)傷、心理應激等因素始終作為應激源貫穿手術全程，引發(fā)機體各種不良反應[3]。外科手術患者圍術期各項護理措施與其康復進程息息相關，直接影響心理應激和生理創(chuàng)傷程度。ERAS首次由Kehlet于1997年提出，其核心理念為通過一系列經(jīng)證實有效的圍術期優(yōu)化措施使患者處于最舒適狀態(tài)接受治療，并最大限度降低應激反應，以達到快速康復，近年來逐漸應用于以結(jié)直腸外科為首的外科領域且被不斷深入普及[4]。目前，ERAS在神經(jīng)外科領域逐步興起但仍在探索。面肌痙攣患者病程時間長、創(chuàng)傷大，對手術操作者技術要求高[6]。若將ERAS各項措施有效應用于面肌痙攣患者，不僅可對其術后康復起到良好促進作用，還有利于其在神經(jīng)內(nèi)科其他疾病圍術期的應用及推廣。

多數(shù)患者經(jīng)手術后其系統(tǒng)、器官功能受創(chuàng)程度與手術引發(fā)的軀體、心理應激存在顯著相關性，應激反應不但會引起患者全身性炎癥病變，還影響多個系統(tǒng)、器官功能完整性，可能抑制胃腸道功能，提高機體代謝和分解率、降低免疫能力、使心血管和呼吸系統(tǒng)負擔進一步加重，甚至少數(shù)患者出現(xiàn)多器官缺陷。外科手術患者圍術期可能受到焦慮、緊張、恐懼、導尿、饑餓、麻醉、低溫、低血糖、疼痛、輸液、備皮等多因素影響，而圍術期針對上述因素的處理措施、刺激反應與治療效果、進程密切相關。手術造成的刺激可能導致患者產(chǎn)生多種神經(jīng)內(nèi)分泌反應，其中以因胰島素升高導致的高血糖最常見。若患者能在術前視情況補充適量湯水或在術后早期飲水，便可有效預防圍術期血糖降低，避免發(fā)生胰島素抵抗，且胰島素抵抗是血糖升高的直接影響因素，也是影響切口愈合、延緩患者術后恢復及住院時間的重要原因。Nygren等[5]研究表明，適當縮短術前禁食時間，通過降低術前饑餓感等不良反應緩解其負性情緒，從而達到降低胰島素抵抗以緩解代謝分解的效果。

本研究術前給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持、免疫營養(yǎng)口服及葡萄糖水補充，以避免胃腸道發(fā)生應激反應，并于術后盡早恢復進食，以促進腸道功能恢復，縮短住院時間。但縮短住院時間并不是ERAS最終目標，而是術后康復進程加快為前提產(chǎn)生的必然結(jié)果。ERAS根本目的是改善患者臨床癥狀，幫助患者脫離病痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組癥狀消失時間、術后住院時間、總住院時間短于對照組(P<0.01)，住院費用少于對照組(P<0.01)；觀察組術后即刻及出院時癥狀分級0級比例高于對照組(P<0.01)；觀察組術后總有效率高于對照組(P<0.05)，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

此外，本研究摒棄以往大量靜脈補液維持理想血壓的傳統(tǒng)護理方法，主張僅以靜脈輸液降低顱內(nèi)壓并結(jié)合藥物預防血管痙攣[7]。同時行術前預防鎮(zhèn)痛及圍術期全程鎮(zhèn)痛，旨在降低疼痛對治療效果及術后康復的影響。結(jié)果顯示，觀察組術后治療總有效率高于對照組(P<0.05)，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。充分證實了ERAS理念的有效性。分析原因：①術中電生理監(jiān)測。隨著電生理監(jiān)測水平的完善，在臨床治療和護理工作的應用逐漸普及，目前電生理監(jiān)測可提高微血管減壓術的精準度，從而預防面癱等并發(fā)癥的發(fā)生。②術中低體溫管理。時長超過2 h的手術可導致患者出現(xiàn)不同程度的體溫降低[8]，使患者產(chǎn)生應激反應并破壞其凝血機制，增加心血管負擔的同時可能導致低顱內(nèi)壓癥狀等并發(fā)癥。本研究采用氣體、液體加溫裝置及保溫毯多種手段，以預防低體溫及其相關并發(fā)癥。③縮短導尿管留置時間。本研究術后導尿管留置時間盡量縮短至1 d內(nèi)，一方面避免患者并發(fā)感染，另一方面有利于患者下床行早期活動，加快康復進程。

綜上所述，ERAS護理干預可有效促進面肌痙攣患者術后康復進程且安全有效，具有較高的可行性。但本研究類型為前瞻性，存在耗時長、成本高等缺陷，同時樣本數(shù)量有限，結(jié)果可能存在一定偏倚，仍待今后研究繼續(xù)加以改善。