發(fā)展性反饋管理模式在先天性心臟病術(shù)后患兒呼吸管理中的應(yīng)用

屈會娟，鄢 敏，李維嘉

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北武漢430022)

小兒先天性心臟病是一種新生兒心血管類疾病，發(fā)病率為0.7%～0.8%，是由于胎兒時期心血管發(fā)育異常所致，目前臨床主要采取手術(shù)方法治療，大部分患兒可取得較好的治療效果[1-2]。臨床研究顯示，由于患兒肺功能尚未發(fā)育完善，呼吸功能較弱，且術(shù)中麻醉、體外循環(huán)、應(yīng)激反應(yīng)均可加重肺功能損傷，引起術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[3]。因而，加強術(shù)后呼吸管理、提高護理效率十分必要。發(fā)展性反饋管理模式是問題反饋性管理模式，其通過上級領(lǐng)導(dǎo)對護理工作進行發(fā)展性反饋來調(diào)動護理人員的積極性和創(chuàng)造性，促進護理工作有效進行。目前該管理模式已應(yīng)用于教育、企業(yè)管理等多個領(lǐng)域，而在醫(yī)療護理領(lǐng)域的應(yīng)用鮮見報道?；诖耍狙芯坎捎冒l(fā)展性反饋管理模式對我科先天性心臟病患兒進行術(shù)后呼吸管理，以期為疾病護理提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月1日～2020年10月31日我科收治的87例先天性心臟病患兒為研究對象。納入標(biāo)準：①符合《小兒先天性心臟病診治手冊》[4]診斷標(biāo)準且經(jīng)彩色多普勒超聲、心電圖、超聲心動圖檢查確診；②年齡≤14歲，符合手術(shù)指征；③首次接受心臟手術(shù)，且術(shù)后狀況良好；④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均知情同意。排除標(biāo)準：①非先天性心臟病患者；②術(shù)前有哮喘、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病者；③存在藥敏反應(yīng)或凝血障礙者；④嚴重感染或肝、腎功能障礙者。按護理方法不同分為觀察組43例和對照組42例。觀察組男24例、女19例，年齡2～11(7.23±2.13)歲；體質(zhì)量8～23(15.46±3.73)kg；病因：室間隔缺損10例，房間隔缺損16例，室間隔缺損伴房間隔缺損6例，動脈導(dǎo)管未關(guān)閉11例；NYHA分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級19例，Ⅳ級8例。對照組男25例、女17例，年齡3～13(7.83±2.34)歲；體質(zhì)量9～24(16.85±3.72)kg；病因：室間隔缺損12例，房間隔缺損14例，室間隔缺損伴房間隔缺損7例，動脈導(dǎo)管未關(guān)閉9例；NYHA分級：Ⅱ級15例,Ⅲ級18例,Ⅳ級9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)呼吸道護理。①做好血氧指標(biāo)監(jiān)測，密切關(guān)注患兒生命體征。②隔1 h為患兒翻身叩背1次，變換體位。③遵醫(yī)囑2 h氣道護理1次，清除氣道分泌物。④取患者痰樣本進行真菌培養(yǎng)，及時預(yù)防呼吸道感染。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施發(fā)展性反饋管理模式[5-6]。①成立發(fā)展性反饋管理模式護理小組，任命護士長為小組負責(zé)人，負責(zé)整個護理計劃的監(jiān)督實施。護理計劃開展前，由護士長負責(zé)整理有關(guān)小兒先天性心臟病術(shù)后臨床護理經(jīng)驗及案例，總結(jié)呼吸道護理過程中易出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施，召開護理研討會分享護理經(jīng)驗，講解時需充分肯定護理人員專業(yè)性，積極調(diào)動團隊護理熱情及責(zé)任感。②建立以解決問題為導(dǎo)向的問題反饋機制，鼓勵護理人員分析呼吸道不良事件的危險因素，例如：如何通過加強無菌管理預(yù)防呼吸道感染、吸痰時應(yīng)通過哪些方法降低患兒不適感等；提出具體防護措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善傳統(tǒng)護理機制中護理人員“不愿做”“不敢做”的心態(tài)，提升其參與體驗感。③實施管理措施：a.預(yù)防感染。加強護理人員及家屬的無菌管理，做好手部消毒，避免因撫摸、更換呼吸罩、叩背等操作引起感染。b.吸痰護理?；純耗挲g小，呼吸系統(tǒng)功能尚未發(fā)育完善，吸痰時壓力不宜過大，吸痰前先給予30 s高濃度氧，吸痰操作盡量輕柔、迅速，時間10～15 s。護理人員需嚴格把控吸痰管插入的力度和深度，降低插入時的損傷和刺激，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。c.保持呼吸道通暢、舒適。定期為患兒翻身、叩背，更換體位，注意氣道濕化，調(diào)整呼吸機參數(shù)，確?；純何霘怏w溫度35～37 ℃，相對濕度控制在98%左右，記錄患兒相關(guān)指標(biāo)參數(shù)并進行交接班。d.撤機后護理。床頭抬高30°～40°，防止胃內(nèi)容物反流至呼吸道內(nèi)；每天進行3次呼吸道霧化操作濕化氣道，引導(dǎo)患兒通過咳嗽的方式進行排痰，如咯痰嚴重，適當(dāng)進行機械輔助排痰。e.營養(yǎng)支持。適當(dāng)給予患兒胃腸內(nèi)外營養(yǎng)，以提高機體免疫力。④心理護理：對于有溝通能力的患兒，護理人員可通過游戲、講故事、看動畫片等方式拉近距離，使患兒充分感受到護理工作者的關(guān)心和愛護，以降低其抵觸情緒；對于溝通能力不足的患兒可由家長代為照護，通過安撫、開導(dǎo)、買禮物等方式降低其對陌生環(huán)境的排斥感。護理從患兒手術(shù)結(jié)束后開始，至出院。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組患兒機械通氣時間、術(shù)后監(jiān)護時間、住院時間。②比較兩組患兒干預(yù)前后動脈血氣指標(biāo)參數(shù)[7]，包括氧合指數(shù)(OI)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)。③比較兩組患兒干預(yù)前后呼吸困難指數(shù)量表(mMRC)[8]、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)[9]評分。mMRC共10分，分值越高表示呼吸越困難。APACHE Ⅱ包括年齡、慢性健康及急性生理評分，共71分，分值越高表示病情越嚴重。④比較兩組患兒呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、氣胸、肺不張。⑤比較兩組患兒家屬護理滿意度。干預(yù)結(jié)束后采用護理滿意度調(diào)查問卷評估患兒家屬護理滿意度，共100分，>90分為非常滿意，70～90分為滿意，<70分為不滿意?？倽M意=非常滿意+滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒機械通氣時間、術(shù)后監(jiān)護時間、住院時間比較 見表1。

表1 兩組患兒機械通氣時間、術(shù)后監(jiān)護時間、住院時間比較

2.2 兩組患兒干預(yù)前后動脈血氣指標(biāo)參數(shù)比較 見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后動脈血氣指標(biāo)參數(shù)比較

2.3 兩組患兒干預(yù)前后mMRC、APACHE Ⅱ評分比較 見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后mMRC、APACHE Ⅱ評分比較(分，

2.4 兩組患兒呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組患兒呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.5 兩組患兒家屬護理滿意度比較 見表5。

表5 兩組患兒家屬護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

嬰幼兒年齡較小，各器官尚未發(fā)育成熟，行心臟手術(shù)風(fēng)險較高。臨床研究報道，先天性心臟手術(shù)患兒術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、體外循環(huán)后肺缺血再灌注損傷、術(shù)后機械通氣護理不當(dāng)?shù)纫滓鹦g(shù)后呼吸功能障礙，增加痰栓、氣道堵塞、呼吸機相關(guān)性肺炎、局部性肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率，因此加強患兒呼吸道護理是術(shù)后護理任務(wù)的重要內(nèi)容[10-11]。

傳統(tǒng)護理模式多以“上級分配護理任務(wù)，護理人員執(zhí)行”的方式展開，而長期高壓性護理工作會加重護理人員的精神壓力，加之護理存在問題考慮不足、解決不及時等弊端，不利于護理措施的有效實施[6]。發(fā)展性反饋管理模式是通過建立完善的經(jīng)驗共享平臺及問題反饋機制，以提高全體護理人員的專業(yè)性和積極性的一種管理模式，該模式區(qū)別于傳統(tǒng)任務(wù)分配式管理，護理經(jīng)驗由小組共享，出現(xiàn)問題可及時反饋，共同解決，大大提高了護理人員的參與感。本研究采用發(fā)展性反饋管理模式主要從以下幾個方面實施干預(yù)：①團隊建設(shè)方面。采取組長負責(zé)制，任命年資高、經(jīng)驗豐富的護士長為組長，收集并整理兒科護理相關(guān)資料，針對心臟病手術(shù)后常見問題及處理措施進行詳細講解，有助于提高團隊護理熟練性及專業(yè)性，保證護理的正常實施。②問題解決方面。本院建立以解決問題為導(dǎo)向的問題反饋機制，鼓勵護理人員積極反饋護理過程中遇到的問題，積極思考解決方案，工作中充分思考呼吸道不良事件發(fā)生的危險因素，提出改進方案，以改善護理質(zhì)量，問題反饋機制不僅改善了傳統(tǒng)護士服從命令式的應(yīng)激護理觀念，提高了護理責(zé)任感及積極性，也有助于護理措施的改善和加強。③實施管理措施方面。本院從護理人員、家長兩個方面加強消毒管理，降低因皮膚接觸引起的感染風(fēng)險；及時對機械通氣患兒進行吸痰護理時，嚴格把控插管水平、吸痰時間、吸氧溫度和濕度，以減輕呼吸系統(tǒng)損傷；該環(huán)節(jié)家屬參與到術(shù)后感染防護中，有助于拉近護患距離，提高護理滿意度；撤機后嚴格把控感染風(fēng)險，避免呼吸道堵塞，引導(dǎo)患兒進行自我排痰訓(xùn)練，提高自我防護能力；給予營養(yǎng)支持，增強患兒免疫功能，防止因感冒、發(fā)熱引起咳嗽。④心理護理方面。患兒家屬和護理人員共同配合，用興趣愛好轉(zhuǎn)移患兒注意力，改善患兒治療期間的不良情緒，有助于降低其排斥感，促進術(shù)后護理干預(yù)順利開展。通過一系列細致、全面的護理干預(yù)，護理效率大大提高，患兒呼吸功能更快恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率降低，家屬對護理滿意度更高。趙禮婷等[12]將發(fā)展性反饋管理應(yīng)用于急診搶救區(qū)患者的護理中，結(jié)果顯示可有效降低壓力性損傷發(fā)生率及嚴重程度，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，發(fā)展性反饋管理模式可顯著提高小兒天性心臟病術(shù)后呼吸管理效果，改善患兒動脈血氣水平，增強呼吸功能，降低呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。