CDFI聯(lián)合MRI對(duì)乳腺纖維瘤和乳腺小體積葉狀腫瘤的鑒別診斷

華中科技大學(xué)協(xié)和江南醫(yī)院超聲科(湖北 武漢 430200)

張才智* 汪彩英 金 霞

乳腺纖維腺瘤(fibroadenoma,FA)是臨床常見(jiàn)于青年女性的良性腫瘤，主要為乳房無(wú)痛性腫塊，較少伴有乳房疼痛或乳頭溢液[1]。其發(fā)展緩慢，無(wú)顯著癥狀，極少惡變，但在觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其有增大傾向時(shí)，多予以手術(shù)治療[2]。目前診斷FA的方法主要包括觸診、影像學(xué)檢查及病理檢查[3]。近年來(lái)，影像學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，X線、超聲等檢查手段在FA診斷及觀察、隨診等方面應(yīng)用廣泛[4]。超聲具有無(wú)輻射、便捷、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，隨超聲技術(shù)發(fā)展，部分學(xué)者采用高頻超聲與彩色多普勒血流顯像(CDFI)在腫瘤診斷中亦展現(xiàn)了良好效果[5]。乳腺葉狀腫瘤(phyllode tumor of breast，PTB)在臨床中發(fā)現(xiàn)較少，在乳腺腫瘤中占比不足1%[6]，因其具備間葉、上皮細(xì)胞雙向分化特征，其在諸多影像學(xué)檢查中可與FA呈相似表現(xiàn)，易引起誤診。近年來(lái)隨著磁共振成像(MRI)在乳腺病變者檢查中應(yīng)用逐漸廣泛，越來(lái)越多的乳腺小體積葉狀腫瘤(sPTB)被臨床發(fā)現(xiàn)[7]。因此，本研究針對(duì)院內(nèi)部分FA、sPTB患者在上述兩類(lèi)檢查方法的影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以明確MRI輔助CDFI在CDFI在FA、sPTB鑒別診斷中的意義，現(xiàn)將所得結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2018年12月我院54例乳腺腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前于我院行CDFI、MRI者；術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)者；自愿簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查前已經(jīng)抗腫瘤治療者；臨床資料不全者。54例乳腺腫瘤患者均為女性，年齡18～58歲，平均年齡(37.85±8.86)歲；經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為FA者42例，sPTB者12例。

1.2 研究方法

1.2.1 CDFI檢查 采用GE Voluson 730 ProV彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～13MHz。囑患者取仰臥位，順時(shí)針、放射狀檢查雙側(cè)乳腺，觀察乳腺病灶大小、形狀、邊緣、內(nèi)部回聲等高頻聲像圖特征。然后以CFDI觀察腫瘤血流情況，于血管最豐富切面進(jìn)行脈沖多普勒取樣，測(cè)量并計(jì)算血流收縮期峰值流速(PSV)和阻力指數(shù)(RI)。判定血流信號(hào)等級(jí)，依據(jù)Adler半定量法[8]：0級(jí)：無(wú)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：可見(jiàn)閃爍的點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：可見(jiàn)穩(wěn)定的棒狀血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)：可見(jiàn)條狀、片狀或網(wǎng)狀血流信號(hào)。分析其高頻聲像圖特征和CDFI表現(xiàn)。

1.2.2 MRI檢查 使用MAGNETOM Skyra MRI儀，并設(shè)置乳腺專(zhuān)用4通道線圈，在正式實(shí)施檢查前建立靜脈通路，采用18G靜脈留置針。隨后引導(dǎo)患者于雙側(cè)乳腺表面線圈上俯臥，并對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)加壓，使其乳房可在線圈洞穴內(nèi)自然懸垂。隨后設(shè)置掃描參數(shù)，將重復(fù)時(shí)間設(shè)置為5000ms，回波時(shí)間設(shè)置在72ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間設(shè)置在150ms，掃描時(shí)間設(shè)置在150s，層厚為2.8mm，隨后實(shí)施動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，并通過(guò)小角度對(duì)三維動(dòng)態(tài)成像序列進(jìn)行快速激發(fā)，并行T加權(quán)成像掃描(TWI)。將重復(fù)時(shí)間設(shè)置為4.42ms，回波時(shí)間設(shè)置為1.41ms，層厚設(shè)置為2.4mm，隨后進(jìn)行6次重復(fù)掃描，每次掃描1min，前兩次掃描間隔20s，期間可注射對(duì)比劑。掃描結(jié)束后實(shí)施圖像后處理，對(duì)增強(qiáng)掃描圖像進(jìn)行減影處理，并以最大信號(hào)投影法(MIP)對(duì)鄰近病灶的血管形態(tài)進(jìn)行顯現(xiàn)，將圖像上傳至Siemens工作站后以軟件對(duì)時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)進(jìn)行繪制，并對(duì)TIC進(jìn)行分型。分型標(biāo)準(zhǔn)為：將信號(hào)強(qiáng)度呈現(xiàn)持續(xù)上升的歸為Ⅰ型；將早期增強(qiáng)迅速，中后期維持在某一水平的歸為Ⅱ型；將早期增強(qiáng)迅速，中后期強(qiáng)度呈現(xiàn)降低趨勢(shì)的納入Ⅲ型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析研究數(shù)據(jù)；分類(lèi)資料以n(%)表示，無(wú)序分類(lèi)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；連續(xù)性資料以()表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組高頻聲像圖特征比較FA組高頻聲像圖典型表現(xiàn)為腫塊形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，包膜光整，內(nèi)部回聲較低、均勻，后方回聲增強(qiáng)，與sPTB組高頻聲像圖特征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組高頻聲像圖特征比較(例)

2.2 兩組CFDI血流信號(hào)分級(jí)情況比較FA組CFDI血流信號(hào)分級(jí)多為0、Ⅰ級(jí)，sPTB組則多為Ⅱ、Ⅲ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組CFDI血流信號(hào)分級(jí)情況比較[n(%)]

2.3 兩組CFDI血流參數(shù)比較FA組PSV及RI均小于sPTB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組CFDI血流參數(shù)比較()

表3 兩組CFDI血流參數(shù)比較()

2.4 兩組MRI影像特征比較FA組與sPTB組在MRI掃描下，腫瘤分葉形態(tài)、平掃信號(hào)、強(qiáng)化特點(diǎn)、囊腔產(chǎn)生情況、血管增多情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組MRI影像特征比較[n(%)]

2.5 聯(lián)合診斷結(jié)果及圖像分析對(duì)照病理結(jié)果，聯(lián)合診斷FA準(zhǔn)確率為90.48%(38/42)，診斷sPTB準(zhǔn)確率為83.33%(10/12)。

圖1：女，28歲，雙乳多切面檢查，雙側(cè)乳腺腺體回聲尚規(guī)整，左乳5點(diǎn)鐘方向見(jiàn)一個(gè)低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，包膜光整，大小約15.0mm×9.3mm，CDFI于左乳結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀血流信號(hào)。雙側(cè)腋窩見(jiàn)多個(gè)淋巴結(jié)回聲，結(jié)構(gòu)形態(tài)未見(jiàn)異常，CDFI于上述淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀血流信號(hào)。高頻聲像圖與CDFI示左乳實(shí)性結(jié)節(jié)(FA可能)，BI-RADS分類(lèi)：3類(lèi)。術(shù)后病理證實(shí)為FA。

圖2：女，39歲。雙乳多切面檢查，左乳10～11點(diǎn)鐘方向見(jiàn)3個(gè)低回聲團(tuán)塊，大小分別為17.6mm×7.9mm、6.9mm×2.6mm、7.9mm×3.7mm，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠光整，內(nèi)部回聲不均勻，見(jiàn)多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，右乳腺體回聲尚規(guī)整，未見(jiàn)團(tuán)塊回聲，CDFI于上述左乳團(tuán)塊大者內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀血流信號(hào)。雙側(cè)腋窩見(jiàn)多個(gè)淋巴結(jié)回聲，結(jié)構(gòu)形態(tài)未見(jiàn)異常，CDFI于上述淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀血流信號(hào)。左乳實(shí)性團(tuán)塊并鈣化，邊界欠光整，BI-RADS分類(lèi)：5類(lèi)，右乳未見(jiàn)明顯異常雙側(cè)腋窩見(jiàn)多個(gè)淋巴結(jié)。術(shù)后病理證實(shí)為乳腺癌。

3 討 論

FA于乳腺良性腫瘤中發(fā)病率居首位，約占75%[9]。國(guó)外一項(xiàng)研究顯示，單純FA惡性變危險(xiǎn)性約為0.7%，12年后約為2.3%，比例顯著提升，復(fù)雜FA惡性變危險(xiǎn)性則較正常女性高3～4倍，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)FA的重視[10]。PTB作為臨床乳腺瘤中一類(lèi)少見(jiàn)的雙向分化腫瘤，其具備雙層上皮細(xì)胞裂隙狀排列的組織學(xué)特征表現(xiàn)，其周?chē)g葉細(xì)胞呈現(xiàn)過(guò)度生長(zhǎng)，因該類(lèi)腫瘤與FA癥狀表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)相似，容易誤診，故如何對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷逐漸成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。

目前臨床針對(duì)乳腺腫瘤影像學(xué)檢查的常用手段主要包括超聲、鉬靶X線、MRI等，超聲具備無(wú)創(chuàng)、便捷、價(jià)廉、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，相較于其他影像學(xué)技術(shù)，更適用于對(duì)乳腺腫瘤的診斷、觀察及隨訪[11-12]。高頻超聲可以清楚地顯示乳腺各層次的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)乳腺內(nèi)病變的形態(tài)、邊界等細(xì)節(jié)顯示清晰[13]。形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、富血供病變是乳腺惡性病變的特征性改變，超聲檢查可清晰顯示乳腺各層結(jié)構(gòu)，并可檢測(cè)患者局部血流動(dòng)力學(xué)信息，有利于醫(yī)師對(duì)患者乳腺形態(tài)、典型鈣化、血供情況等特點(diǎn)進(jìn)行觀察[14-15]。本研究將兩組高頻聲像圖特征進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)FA組高頻聲像圖典型表現(xiàn)為腫塊形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，包膜光整，內(nèi)部回聲較低、均勻，后方回聲增強(qiáng)，與sPTB組高頻聲像圖特征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)FA高頻聲像圖具有顯著特征，對(duì)FA診斷有一定價(jià)值。但受纖維結(jié)締組織和腺管的比例及排列構(gòu)型差異影響，F(xiàn)A組織學(xué)形態(tài)在不同患者中均有所不同，部分患者FA腫瘤內(nèi)部不僅纖維結(jié)締組織和腺管的比例及排列構(gòu)型差異明顯，還可伴有囊腫、腺管囊性擴(kuò)張、鈣化等形態(tài)改變，使FA超聲表現(xiàn)較為繁雜，易誤診為乳腺癌。然惡性腫瘤的血流信號(hào)強(qiáng)度較大，信號(hào)豐富，中央穿入性血流信號(hào)尤其明顯，呈動(dòng)脈頻譜。能量圖不受角度影響，能顯示低流量、低血流速度。CDFI可顯示腫物內(nèi)部及周邊的彩色多普勒血流信號(hào)，對(duì)FA及sPTB的鑒別診斷有一定幫助[16-17]。本研究對(duì)FA與sPTB的CFDI血流信號(hào)分級(jí)情況比較顯示，F(xiàn)A組CFDI血流信號(hào)分級(jí)多為0、Ⅰ級(jí)，sPTB組則多為Ⅱ、Ⅲ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明FA的CFDI血流信號(hào)分級(jí)表現(xiàn)對(duì)其針對(duì)亦有重要價(jià)值。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)A組PSV及RI均小于sPTB組，可見(jiàn)CFDI還可通過(guò)測(cè)量PSV及RI實(shí)現(xiàn)對(duì)FA的定量分析。高頻聲像圖與CDFI表現(xiàn)可以清晰顯示腫瘤形態(tài)、邊緣等二維聲像圖特征，還可顯示腫塊內(nèi)部及周邊的血流信號(hào)及分布特征，并進(jìn)行定量的血流參數(shù)分析，從而可對(duì)各種良惡性的聲像圖特征作出綜合的分析、判斷，以提高對(duì)FA、sPTB診斷的準(zhǔn)確性。

MRI作為目前臨床常用的一類(lèi)影像學(xué)檢查手段，其可通過(guò)置管觀察腫瘤病灶并對(duì)其邊界、形狀進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，在諸多腫瘤檢查中表現(xiàn)出較高的準(zhǔn)確率[18-19]。研究顯示，PTB病灶多可表現(xiàn)出短期內(nèi)體積增大，而FA可表現(xiàn)為緩慢增大、變化不明顯[20]，故臨床可通過(guò)MRI監(jiān)測(cè)腫瘤短期內(nèi)是否存在顯著增大來(lái)鑒別兩類(lèi)腫瘤，但這一方法存在時(shí)限性，無(wú)法作為準(zhǔn)確判斷的依據(jù)。FA、PTB通常在體征及影像學(xué)方面表現(xiàn)相似，而sPTB邊界清晰，可檢出無(wú)痛性腫塊，相關(guān)研究顯示，以MRI對(duì)FA、PTB進(jìn)行檢查，二者在強(qiáng)化特點(diǎn)、平掃信號(hào)方面存在顯著差異[21]。本研究中，兩組FA組與sPTB組在MRI掃描下，腫瘤分葉形態(tài)、平掃信號(hào)、強(qiáng)化特點(diǎn)、囊腔產(chǎn)生情況、血管增多情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究背景相似，其中sPTB多呈不規(guī)則狀、分葉狀，或可見(jiàn)多病灶融合表現(xiàn)，主要可見(jiàn)深分葉，F(xiàn)A則表現(xiàn)出圓形、類(lèi)圓形以及淺分葉狀態(tài)，這可能與其生長(zhǎng)速度較為緩慢相關(guān)，此外sPTB多呈現(xiàn)T1WI稍高信號(hào)表現(xiàn)，相較而言FA出現(xiàn)較少，可能為腫瘤內(nèi)部出血所導(dǎo)致，而在T2WI信號(hào)表現(xiàn)中，sPTB均呈高信號(hào)，F(xiàn)A則多見(jiàn)混雜信號(hào)，其原因可能為間質(zhì)成分硬化。在實(shí)施增強(qiáng)掃描過(guò)程中，sPTB易呈現(xiàn)出不均勻強(qiáng)化狀態(tài)，究其原因可能與腫瘤內(nèi)部出血、壞死或囊變有關(guān)，這與本研究中sPTB組存在囊變占比高的結(jié)果相符。通過(guò)對(duì)增強(qiáng)MIP圖像的觀察，可發(fā)現(xiàn)sPTB更易表現(xiàn)出較多血管顯現(xiàn)，分析其原因在于sPTB存在短期迅速生長(zhǎng)趨勢(shì)，而粗大靜脈的形成亦與其病灶迅速生長(zhǎng)擠壓周?chē)M織有關(guān)，因該狀態(tài)下其靜脈管腔容易處于狹窄狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)血液回流障礙，加劇粗大靜脈表現(xiàn)。本研究對(duì)照病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷FA準(zhǔn)確率為90.48%，診斷sPTB準(zhǔn)確率為83.33%，表現(xiàn)出良好的診斷價(jià)值。

綜上所述，F(xiàn)A與sPTB在CDFI、MRI表現(xiàn)特征方面存在明顯差異，兩類(lèi)檢查方法聯(lián)合后鑒別診斷效能更佳，值得臨床推廣。