雙源CT冠狀動脈聯(lián)合左房-肺靜脈“一站式”成像檢查的應用

江蘇大學附屬武進醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學武進臨床學院)放射科 (江蘇 常州 213017)

吳小松 龔 波* 賀俊斌 武洪林 鄭建剛 許建興

隨著CT的發(fā)展，左房-肺靜脈CT成像已廣泛開展。房顫患者在射頻消融術(shù)前了解左房-肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)、肺靜脈開口管徑大小，以及消融術(shù)之后評價手術(shù)效果，判斷肺靜脈有無狹窄，都有必要行左房-肺靜脈CT成像[1-2]。對于冠狀動脈粥樣硬化的患者，隨著年齡增長，其左心房-肺靜脈的結(jié)構(gòu)和功能會發(fā)生一系列重構(gòu)與改變[3-4]，房顫的發(fā)生率會增高，所以冠狀動脈CT檢查也有重要的臨床意義。本文通過運用雙源CT對房顫患者的冠狀動脈、左房-肺靜脈進行“一站式”成像檢查，探討CT對冠狀動脈粥樣硬化的房顫患者的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院心內(nèi)科近年收治的冠狀動脈粥樣硬化的房顫患者75例。男36例，女39例，年齡45～78歲，平均年齡(64.64±6.27)歲。排除標準：明顯的心率不齊、無法配合檢查、心腎功能不全及碘過敏者；心包積液及胸腔大量積液、嚴重大血管疾病及先天性心臟病者。檢查前患者和家屬簽署知情同意書。

1.2 CT檢查方法采用西門子Somatom Definition雙源CT檢查。掃描前5min給予0.5mg硝酸甘油舌下含服，進行呼吸屏息訓練。連接心電導聯(lián)后使用Ulrich高壓注射器通過20G套管針在肘靜脈以4.5～5.5mL/s速率注射對比劑優(yōu)維顯[370mg(Ⅰ)/mL]60mL，后以同樣速率注射40mL生理鹽水。選擇氣管隆嵴下層面的升主動脈監(jiān)測對比劑濃度峰值，當CT值達100HU時，延遲5s后開始采集增強的數(shù)據(jù)。采用回顧性心電門控技術(shù)，曝光窗寬度依據(jù)心率情況自動設(shè)定，管電壓120kV，管電流120mAs，使用動態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)CARE Dose 4D技術(shù)，準直器寬度0.6mm，轉(zhuǎn)速0.33s/r，螺距0.2～0.5(隨心率調(diào)整)，卷積核為B26f，重建層厚0.75mm，間隔0.5mm。掃描范圍氣管分叉下1cm至膈面下1cm左右。

1.3 圖像處理、評價采用計算機自動重建出的收縮期時相數(shù)據(jù)進行圖像處理，若圖像質(zhì)量不足以進行分析評價，則將所得全部數(shù)據(jù)在R-R間期時相間隔5%進行重建，重建層厚1mm，重建間隔0.9mm，采用西門子Syngo.via云處理工作站，挑選出圖像質(zhì)量最佳(圖像運動偽影最小)的收縮期時相數(shù)據(jù)。通過西門子SyngoMMWP VE40B后處理工作站及Syngo.via云處理工作站處理數(shù)據(jù)，采用曲面重組(CPR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)等處理并顯示各支冠狀動脈及左房-肺靜脈的圖像。觀察并測量冠狀動脈粥樣斑塊的長度、狹窄率及肺靜脈開口處管徑。根據(jù)兩上肺靜脈間左心房頂部形態(tài)分型：平坦型，突起型，凹陷型。根據(jù)肺靜脈開口數(shù)目、位置分型：標準型(開口左右各2個)和變異型(含共同開口型，副肺靜脈型，混合型)[5]。由兩名有經(jīng)驗的醫(yī)師進行圖像評價，數(shù)據(jù)測量，得出一致結(jié)論(圖1～圖2)。

圖1～圖2 結(jié)合心臟軸位、冠狀位及矢狀位圖像，通過3D軟件旋轉(zhuǎn)、分割等在MIP、MPR圖像上觀察各支肺靜脈的開口并測量其長短徑。圖3 冠狀動脈聯(lián)合左房-肺靜脈VR一體成像。圖4 左心房增大，兩上肺靜脈口之間的左心房頂部形態(tài)突起。圖5 MIP圖像顯示標準型肺靜脈左右各2支開口。

1.4 統(tǒng)計學分析用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以()表示，計數(shù)資料以例表示。用t檢驗、χ2檢驗等方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

患者均完成檢查。檢出冠狀動脈粥樣硬化癥26例，冠心病47例，正常2例(圖3)。左心房頂部形態(tài)：平坦型17例，突起型49例，凹陷型9例(圖4)。肺靜脈分型中69例為標準型，占92%，其中男35例，女34例(圖5)。6例存在變異，其中4例為右肺靜脈3支、左肺靜脈2支、2例為右肺靜脈3支、左肺靜脈1支共干。測量研究標準型左上肺靜脈(LSPV)、左下肺靜脈(LIPV)、右上肺靜脈(RSPV)、右下肺靜脈(RIPV)開口的數(shù)據(jù)：同側(cè)上肺靜脈較下肺靜脈增粗(P<0.05，表1)，男性右側(cè)上下肺靜脈、左上肺靜脈較女性粗(P<0.05)，左下肺靜脈管徑無性別間差異(P>0.05，表2)。

表1 標準型同側(cè)肺靜脈分析(mm)

表2 標準型性別分組分析(mm)

3 討 論

房顫是一種常見的快速性房性心律失常。男性多見，隨年齡增長發(fā)病率有所上升。房顫可引起心衰、血栓等并發(fā)癥，卒中風險提高4～5倍。研究認為房顫與異位興奮灶電活動異常有關(guān)，多起于左心房肌袖與肺靜脈平滑肌交疊區(qū)，少數(shù)也可起源于Marshall韌帶、上腔靜脈等。這些異位的興奮灶通過觸發(fā)和驅(qū)動異常電活動發(fā)動并維持房顫。介入導管射頻消融術(shù)近年來成為主要治療手段，通過隔離、消融肺靜脈開口部或其周圍心房壁的異位興奮灶，阻斷與心房的連接[6]。

冠狀動脈粥樣斑塊形成的過程中，左心房功能和結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變與重構(gòu)，如收縮力下降、左心房增大、肺靜脈開口增大、肺靜脈前庭區(qū)周長增長等，會進一步激活潛在的異位興奮點，而更易引起房顫[7]。冠狀動脈粥樣硬化的房顫患者，左房-肺靜脈形態(tài)個體差異大，射頻消融手術(shù)風險高，如左心房增大使消融時易在心房頂部形成缺口，致電隔離不完全，易術(shù)后復發(fā)[8]。因此在射頻消融術(shù)前了解冠狀動脈狹窄程度、評估左心房功能、明確左房-肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)、觀察有無肺靜脈開口、數(shù)目變異有著更重要的意義，是保證射頻消融成功的關(guān)鍵[9]。

冠狀動脈CT成像目前已廣泛應用[10-13]。受檢者的心率對CT圖像質(zhì)量有著重要影響，原因在于CT檢查的時間分辨率達不到在所有心動周期的時相上都能清楚顯示圖像的要求。心臟運動幅度越小，圖像越接近靜止狀態(tài)，偽影少，有利于診斷分析。房顫患者心率增快，心跳加速，舒張期縮短，冠狀動脈管腔內(nèi)對比劑充盈少，圖像質(zhì)量下降。研究發(fā)現(xiàn)心率>70次/min最佳重建時相為30%～40%R-R間期即為心動收縮期[14]，故本研究采用自動最佳收縮期時相的數(shù)據(jù)進行處理、分析，保證了快心率的房顫患者的圖像質(zhì)量。但有研究認為不同心動周期時相肺靜脈的大小有差異[15]。舒張早期二尖瓣打開，左心房壓力下降，血液回流增加，肺靜脈長、短徑增大；收縮早期，左心房壓力上升，回心血量減少，肺靜脈長、短徑變小。所以射頻消融術(shù)前應充分考慮肺靜脈管徑的可變性，房顫患者的CT左房-肺靜脈成像有必要通過心電門控技術(shù)采集各心動周期時相的數(shù)據(jù)進行圖像處理，這無論是消融術(shù)前便于準確測量肺靜脈的管徑，還是消融術(shù)后對肺靜脈狹窄的評估都有重要的意義。

肺靜脈解剖變異較多見，主要為開口數(shù)目異常，以右肺靜脈變異多見，常見三支形成，即右肺上、中、下靜脈，引流各自肺葉的回心血[16]，還有為肺靜脈通過共同開口匯入左心房。本研究病例以標準型多見，肺靜脈長、短徑數(shù)據(jù)分析顯示標準型同側(cè)上肺靜脈較下肺靜脈粗(P<0.05)，可能因為上肺靜脈收集上葉、中葉的回心血量較多。此外，除年齡、心肺功能的差異外，男性一般身材高大，肺循環(huán)血量多，所以左上肺靜脈、右上、下肺靜脈管徑較女性粗(P<0.05)，而這也可能是男性房顫好發(fā)的原因之一[17]。左下肺靜脈可能由于左心房、降主動脈的壓迫，所以其管徑大小的性別差異不明顯(P>0.05)。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)，左肺靜脈管徑大小存在年齡差異，分析原因可能是隨著年齡增長，血管彈性發(fā)生了改變[18]。本研究未進行年齡分組，因為病例年齡跨度不大且50歲以下者較少。

綜上所述，雙源CT冠狀動脈聯(lián)合左房-肺靜脈的“一站式”成像對冠狀動脈粥樣硬化的房顫患者是一項理想的影像學檢查方法。檢查方便，快捷，對快心率下的冠狀動脈進行評價的同時能夠客觀、準確地顯示左房-肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)。避免了消融術(shù)前多次進行CT增強檢查，對房顫的射頻消融治療及預防術(shù)后復發(fā)、肺靜脈狹窄有巨大臨床價值。