T3、T4期食管癌放療聯(lián)合空腸營養(yǎng)管植入對食管癌患者BMI、療效、不良反應的分析?

邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院(邢臺市第一醫(yī)院)放療科 (河北 邢臺 054001)

盧方明* 馮 超

食管癌是全球常見的癌癥之一，死亡率在所有癌癥中排名第六[1]。早期食管癌手術(shù)治療效果較好，但大部分食管癌患者確診時已為中晚期，已錯過最佳手術(shù)時機，因此對于中晚期患者而言僅靠手術(shù)治療遠非最佳治療策略，常需進行放射療法、化學療法等綜合治療。食管癌患者病灶部位平滑肌組織彈性降低，食管黏膜在經(jīng)過射線刺激后會發(fā)生急性水腫、彈性消失、平滑肌收縮功能喪失等病理學變化，直接加劇食管原狹窄程度，加之患者就診時已存在進食困難、營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常情況，因而放療會加劇能量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等缺乏程度，并最終引發(fā)食管組織損傷(放射性食管炎)[2]。另外，晚期食管癌腫瘤表面大都存在創(chuàng)面，食物的反復通過和刺激會加大創(chuàng)面感染幾率，直接影響治療效果[3]。多項研究表明，營養(yǎng)不良患者更易出現(xiàn)放化療毒性增加的問題，營養(yǎng)狀況欠佳以及與之相關(guān)的癌癥厭食-惡病質(zhì)綜合征在臨床上具有相關(guān)性[4-5]。通過空腸營養(yǎng)管植入實施營養(yǎng)干預是目前公認的營養(yǎng)支持治療的主要方式。本研究在T3、T4期食管癌患者放療前植入空腸營養(yǎng)管，探討空腸營養(yǎng)管植入對食管癌患者營養(yǎng)狀況、放療效果和安全性的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院2018年1月至2019年6月收治的T3、T4期食管癌患者120例列為研究對象。納入標準：年齡≥18歲，患者意識清晰，能有效溝通；胸部增強CT診為T3/T4期的食管癌患者，放療前后均行CT檢查；治療前血常規(guī)及肝腎功能及凝血大致正常；對本研究知情，并親筆簽署研究同意書。排除標準：治療前食管癌穿孔及大出血、高熱；嚴重的心、肝、肺、腎等臟器組織疾病病史；非初診者；卡氏評分<80分。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，隨機數(shù)字表法進行分組：60例研究組(放療+空腸營養(yǎng)管植入)和60例對照組(放療+常規(guī)營養(yǎng)支持)。兩組的一般資料(TNM分期、分化程度等)經(jīng)統(tǒng)計學驗證無差異性(P>0.05)，符合組間匹配條件，見表1。

表1 兩組一般資料分析()

表1 兩組一般資料分析()

1.2 治療方法兩組均經(jīng)嚴格的實驗標準篩查，經(jīng)臨床評估后嚴格按照NCCN指南標準行適形調(diào)強放療：總劑量與分割劑量分別設(shè)置為54～66、1.8～2.0Gy。放療1周5次，總療程6～7周。另外，兩組行多西他賽(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20093092)25mg/m2+順鉑(通化茂祥制藥有限公司，國藥準字H22022235)25mg/m2方案同步化療，化療1周1次，總療程4～6周。兩組放療后胸部增強CT示腫瘤明顯縮小，管壁明顯變薄，典型病例見圖1～2。在此基礎(chǔ)上，兩組能量供給125～146kJ/kg，營養(yǎng)液能量密度、蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物按照1.5kcal∶5.8g∶18.8g∶1.9g比例配置。對照組采用口服營養(yǎng)素或補充性腸外營養(yǎng)方式行營養(yǎng)支持治療。研究組于放療開始前植入空腸營養(yǎng)管營養(yǎng)，置管后放療劑量可調(diào)整至57～66Gy。

圖1 患者1，男性，64歲，T3期食管鱗癌侵犯外膜(圖1)，胸部增強CT提示放療后腫瘤明顯縮小(圖2)。圖2 患者2，男性，61歲，T4期食管鱗癌侵及心包(圖2A)，胸部增強CT顯示放療后腫瘤明顯縮小(圖2B)。

1.3 觀察指標臨床療效：參照實體瘤療效評價標準(RECIST)對治療1個療程的患者進行療效評價，分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定和進展。總有效=1—進展率。營養(yǎng)狀況：記錄兩組治療前(入院當天)和治療后(治療1個療程)BMI，取靜脈血10mL使用全自動生化分析儀測定檢測兩組治療前后血紅蛋白(HB)、總蛋白(TP)和轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。預后狀況：使用歐洲癌癥治療研究組織生命質(zhì)量問卷C30(EORTC QLQ-C30)對兩組治療前后生活質(zhì)量進行評價，并統(tǒng)計兩組住院時間及住院費用?；煵涣挤磻?。

1.4 統(tǒng)計學方法專人跟蹤調(diào)查患者的研究數(shù)據(jù)，并使用SPSS 19.0分析處理。療效及不良反應發(fā)生率使用百分比形式描述，χ2檢驗分析組間差異顯著性。營養(yǎng)狀況及預后狀況指標使用()形式描述，t檢驗分析間差異顯著性。雙側(cè)P<0.05表示差異具顯統(tǒng)計學顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效研究組總有效率96.67%與對照組85.00%相比較低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療效果分析[n(%)]

2.2 營養(yǎng)狀況研究組治療后BMI、HB、TP及TRF與對照組相比較高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組營養(yǎng)狀況分析()

表3 兩組營養(yǎng)狀況分析()

2.3 預后狀況研究組治療后QLQ-C30評分與對照組相比較高，住院時間及住院費用較低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組預后狀況分析()

表4 兩組預后狀況分析()

2.4 不良反應研究組放射性食管炎、肺部感染、食管穿孔發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應分析[n(%)]

3 討 論

飲食結(jié)構(gòu)對食管癌的發(fā)生發(fā)展影響極大，是食管癌發(fā)病率存在地域性特征的重要原因之一。有關(guān)研究報道，全球約80%食管癌病例在欠發(fā)達地區(qū)，其中東亞、東非和南非的發(fā)病率最高[6]。我國屬于食管癌高發(fā)國，2014年一項腫瘤登記顯示我國的食管癌發(fā)病率是美國20～30倍[7]。在一項回顧性研究中，吸煙、喝熱茶、食用紅肉、口腔健康差、新鮮水果和蔬菜攝入量低以及社會經(jīng)濟地位低與食管癌發(fā)病風險有關(guān)[8]。一項支持性研究表明，化學療法和放射療法可以通過降低癌癥分期提高腫瘤可切除性，從而改善對局部病灶的控制[9]。放化療綜合治療的食管癌患者處于高代謝狀態(tài)，在創(chuàng)傷、感染、壓力和其他原因影響下機體對能量、蛋白質(zhì)及營養(yǎng)素的需求量相應增加，因此營養(yǎng)不良發(fā)生風險極高。營養(yǎng)狀況是影響預后、住院時間和費用的重要因素，而嚴重營養(yǎng)不良已被證明是院內(nèi)感染的獨立危險因素[10]。食管癌本身屬于一種侵襲性疾病，預后較差，除選擇科學有效的治療方式外，有必要對患者予以營養(yǎng)支持治療。

營養(yǎng)支持方式大體分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)：腸外營養(yǎng)繞過肝臟和腸道直接供給機體所需營養(yǎng)素，會導致胃腸道粘膜萎縮、腸道通透性增加以及細菌和/或細菌產(chǎn)物移位等并發(fā)癥[11]；腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激各種腸激素釋放，這些腸激素在調(diào)節(jié)腸道功能和代謝途徑中起著至關(guān)重要的作用[12]。多項共識均指出腸內(nèi)營養(yǎng)具有更高的生物學效益[13-14]?？漳c營養(yǎng)管是一種腸內(nèi)營養(yǎng)方式，主要用于下消化道功能正常但上消化道(食管、胃部)存在功能障礙患者的營養(yǎng)支持，已被證明可用于食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持治療[15]。植入空腸營養(yǎng)管需要在內(nèi)鏡下把導絲送到十二指腸降段或水平段遠端，在導絲引導下把空腸管送到十二指腸遠端，起到腸內(nèi)營養(yǎng)的目的。空腸營養(yǎng)管植入能夠有效解除患者進食問題和營養(yǎng)問題，對于有進食困難或晚期消耗比較嚴重的患者，可以起到比較好的營養(yǎng)支持作用[16]。食管癌患者大都存在不同程度的進食困難和營養(yǎng)不良癥狀，放療會加重食管梗阻癥狀，從而中斷放療后抗炎補液治療，延長住院時間，甚至無法如期完成放療，對患者生活質(zhì)量和治療效果造成不利影響。食管癌患者在放療1～2周后(放射劑量達10～20Gy)照射區(qū)域內(nèi)食管黏膜通常會出現(xiàn)水腫、充血等癥狀，導致患者出現(xiàn)吞咽困難，放射劑量進一步增加，除會加重上述癥狀外，還會誘發(fā)患者產(chǎn)生疼痛感影響正常進食，增加營養(yǎng)不良風險。

本研究發(fā)現(xiàn)研究組治療后BMI、HB、TP及TRF均較對照組高，說明空腸營養(yǎng)管植入可改善T3、T4期食管癌患者營養(yǎng)狀況。另外，研究組治療后QLQ-C30評分較對照組高，住院時間和住院費用較對照組低，說明空腸營養(yǎng)管植入不僅可提高T3、T4期食管癌患者生活質(zhì)量，還能節(jié)約醫(yī)療成本，具有較高經(jīng)濟學和社會學效益。食管癌患者生活質(zhì)量提升可能通過空腸營養(yǎng)管植入增強放療效果來實現(xiàn)，而高經(jīng)濟社會學效益可能與空腸營養(yǎng)管植入能夠在充分營養(yǎng)支持下保證治療的連續(xù)性有關(guān)。放射性食管炎為劑量限制性不良反應，早中期表現(xiàn)為咽喉部不適和疼痛感，晚期可出現(xiàn)食管穿孔、大出血等危及患者生命的一系列癥狀，目前無特效治療方法。食管癌患者在放療一段時間后食管黏膜基本完全破潰，若經(jīng)口進食可能會加重破潰面糜爛，引起疼痛、出血、穿孔等癥狀，且水腫后狹窄的管腔及破潰的食管黏膜會減緩食物通過速度，進一步增加食管感染幾率。空腸營養(yǎng)管植入可直接為腸上皮細胞提供能量，在有效改善腸粘膜屏障的結(jié)構(gòu)和功能同時刺激腸道免疫系統(tǒng)，不僅能有效避免食管損傷而降低放射性食管炎和食管穿孔風險，還能防止細菌移位而降低肺部感染發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，研究組治療期間放射性食管炎、肺部感染、食管穿孔發(fā)生率均低于對照組，提示空腸營養(yǎng)管植入可提高T3、T4期食管癌患者對放化療的耐受性。本研究中研究組治療效果較對照組高，進一步證明空腸營養(yǎng)管植入可增強T3、T4期食管癌患者化療效果。分析其原因：本研究中因考慮到空腸營養(yǎng)管植入理論上可降低患者放療不良反應，因此將部分患者的放療總劑量進行了一定調(diào)整，且并未有嚴重不良反應出現(xiàn)，隨著放療劑量增加，療效也會進一步增強。此外，空腸營養(yǎng)管植入可避免治療中斷和延時，也是研究組療效較高的原因之一。

綜上所述，空腸營養(yǎng)管植入有利于增強T3、T4期食管癌放療效果，可改善患者營養(yǎng)狀況，并降低放射性食管炎、肺部感染等不良反應發(fā)生率，有利于患者預后。