不穩(wěn)定心絞痛MSCT冠脈造影、動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)及其診斷價(jià)值研究

1.重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院放射科(重慶 402460)

2.重慶榮昌區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(重慶 402460)

王 亮1 周 渝2,*

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重，與穩(wěn)定性心絞痛相比，UAP持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，較低活動(dòng)量便可誘發(fā)，且呈進(jìn)化性[1]。UAP是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛(SAP)與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)，臨床特征為心絞痛癥狀呈進(jìn)行性增加、新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛的時(shí)間延長(zhǎng)，若患者未得到及時(shí)診治，則可能發(fā)展為急性心肌梗死[2]。導(dǎo)管法冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈病變情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)性檢查，且費(fèi)用較為高昂，存在一定危險(xiǎn)性及檢查禁忌證，臨床上患者接受程度較低[3]。MSCT冠脈造影(MSCTCA)具備安全簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷的優(yōu)勢(shì)，且隨著心電門(mén)控技術(shù)的突破，時(shí)間、空間分辨率獲得提升，可獲得優(yōu)良的冠脈CT圖像[4]。動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)則是通過(guò)使用動(dòng)態(tài)心電圖儀，在使用者日常生活狀態(tài)下進(jìn)行連續(xù)≥24h對(duì)機(jī)體心電活動(dòng)的記錄，并將數(shù)據(jù)借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，為臨床診斷提供信息[5]。本文旨在探究UAP患者M(jìn)SCT冠脈造影、DCG表現(xiàn)及其診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年6月至2019年12月于我院收治的67例UAP患者臨床資料。其中男性37例，女性30例；年齡35～69歲，平均年齡(51.63±8.46)歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.53±2.48)kg/m2；合并高血壓者21例，合并糖尿病者16例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6]；年齡>18歲者；臨床資料完整者；均行MSCTCA、DCG、DSA檢查者；患者及家屬充分知情同意，簽署知情同意書(shū)。本研究嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言。

排除標(biāo)準(zhǔn)：靜息心電圖有束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征者；妊娠期、哺乳期者；各種心肌病、心律失常導(dǎo)致DCG改變者；存在溝通障礙、理解障礙者；合并造血功能異常者；嚴(yán)重心功能異常者；心臟起搏器治療者；藥物或電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心電圖異常者；近期存在外科手術(shù)創(chuàng)傷者。

1.2 研究方法所有患者均行MSCTCA、DCG檢查方法。

1.2.1 MSCTCA檢查 使用儀器為GE 64排128層CT，患者檢查前均接受碘過(guò)敏試驗(yàn)檢測(cè)，控制檢查前心率≤85次/min，若患者心率>85次/min則予以酒石酸美托洛爾片口服。掃描的范圍選擇胸廓入口至膈面下1～2cm處實(shí)施心臟冠狀動(dòng)脈掃描。經(jīng)患者肘正中靜脈注射碘海醇，注射速度為4.5mL/s，在患者完成正常呼吸后一次屏氣的時(shí)間內(nèi)完成。掃描參數(shù)設(shè)置：電壓120kV，層厚0.625mm，矩陣512×512，螺距0.16～0.22，轉(zhuǎn)速0.35r/s，掃描時(shí)間為5～9s。掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)資料上傳至影像學(xué)處理軟件，采用多平面重建技術(shù)、容積再現(xiàn)技術(shù)、最大密度投影技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

1.2.2 DCG檢查方法使用儀器為美國(guó)Mortara公司生產(chǎn)的24h全息12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀及分析軟件?；颊咴谶M(jìn)行檢查前2d禁止使用β-R阻滯劑、洋地黃等影響檢查結(jié)果的藥物，檢查期間不進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，避免出汗對(duì)電子儀器的干擾。患者佩戴動(dòng)態(tài)心電圖分析儀進(jìn)行24h心電圖信號(hào)記錄。

1.3 評(píng)估方法及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 冠脈狹窄程度評(píng)估方法以患者冠狀動(dòng)脈狹窄部位及其鄰近血管為觀察部位，使用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行分析。冠脈狹窄程度=[1—(2×狹窄部位血管面積)/(狹窄遠(yuǎn)端正常血管面積+狹窄近段正常血管面積)]×100%[7]。以冠脈及其分支狹窄程度≥50%為陽(yáng)性，所有影像學(xué)結(jié)果均由3位高年資醫(yī)師共同分析。

1.3.2 缺血性ST段診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照ACC/AHA診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)J點(diǎn)后80ms處測(cè)量ST段，呈水平型或下斜型壓低≥0.1mV，原有ST段已壓低者，在此基礎(chǔ)上壓低≥0.1mV；(2)每次發(fā)作引起ST段明顯位移至少持續(xù)≥1min；(3)兩次發(fā)作間隔≥5min。

1.4 觀察指標(biāo)以DSA檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析比較MSCTCA、DCG診斷表現(xiàn)及診斷價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果67例患者經(jīng)DSA證實(shí)，59例患者診斷為冠脈狹窄，其中26例為冠脈單支狹窄，33例為冠脈多支狹窄，8例患者為非冠脈狹窄。MSCTCA檢查顯示，57例患者存在冠脈狹窄，其中25例為單支狹窄，32例為冠脈多支狹窄。DCG檢查結(jié)果提示55例患者達(dá)到ST段下移心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)，ST段無(wú)異常改變者12例。

2.2 兩種影像學(xué)檢查診斷價(jià)值比較MSCTCA診斷結(jié)果見(jiàn)表1，DCG診斷結(jié)果見(jiàn)表2。MSCTCA、DCG靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較差異不顯著(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 MSCTCA診斷結(jié)果(例)

表2 DCG診斷結(jié)果(例)

表3 MSCTCA、DCG診斷價(jià)值比較[(%)n]

2.3 典型病例影像特征分析典型病例影像分析結(jié)果見(jiàn)圖1～3。

圖1 MSCT圖像，患者黃某，男，51歲，因心絞痛入院，顯示患者左旋支中段管腔狹窄程度>75%。圖2 DSA圖像：患者江某，女，52歲，顯示患者左前降支內(nèi)軟斑塊形成導(dǎo)致左前降支明顯狹窄。圖3 MSCTCA圖像：患者張某，男，47歲，因心絞痛入院；左前降支重建圖像，顯示左前降支近段存在附壁斑塊，官腔狹窄程度76%～100%。

3 討 論

UAP的病因及發(fā)病機(jī)制呈現(xiàn)多樣性，但其主要病發(fā)原因在于炎癥、血管壁張力、板塊等改變使不穩(wěn)定斑塊產(chǎn)生，導(dǎo)致斑塊破裂、潰爛、出血[9]。有研究證實(shí)，UAP極易進(jìn)展為心肌梗死，屬于心血管疾病中較為嚴(yán)重的階段[10]。臨床常規(guī)心電圖對(duì)UAP檢出率較低，常規(guī)冠脈造影檢查花費(fèi)較高，且屬于創(chuàng)傷性檢查，易出現(xiàn)并發(fā)癥，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)屬于UAP的無(wú)創(chuàng)診斷方法，但適用性受限較大。DCG作為無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、易于操作的檢查方法，能在不影響患者日?；顒?dòng)的情況下對(duì)患者進(jìn)行24h連續(xù)監(jiān)測(cè)，而日常生活中的適量運(yùn)動(dòng)可能誘發(fā)心肌缺血，有利于UAP心肌缺血診斷。MSCTCA主要應(yīng)用容積重建圖像、血管的曲面重建圖像對(duì)機(jī)體冠狀動(dòng)脈管腔及管壁的改變進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究將MSCTCA、DCG兩種影像學(xué)檢查方法進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MSCTCA、DCG靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較差異不顯著，說(shuō)明MSCTCA、DCG兩種影像學(xué)檢查方法對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者診斷價(jià)值均較高。

MSCTCA獲得結(jié)果后，利用多平面重建、曲面重建、表面陰影遮蓋、容積重建、最大密度投影進(jìn)行圖像后處理，獲得冠狀動(dòng)脈及其分支重建圖像。通過(guò)此方法獲得的圖像能多角度觀察患者管腔，提供管壁的病理表現(xiàn)及相鄰血管、組織結(jié)構(gòu)，清晰顯示冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)鈣化斑塊、血栓情況，有利于醫(yī)師對(duì)患者冠脈是否狹窄及狹窄程度、狹窄部位進(jìn)行評(píng)估。吳震等[11]研究認(rèn)為，單一使用某一種重建圖像對(duì)冠脈疾病進(jìn)行判斷存在較大局限性，建議采用綜合診斷方法MSCTCA。本研究結(jié)果顯示，MSCTCA靈敏度、準(zhǔn)確率均較高，故可在冠心病初步篩查中取代部分傳統(tǒng)冠脈造影法。另外，MSCTCA能通過(guò)多種圖像后處理技術(shù)能較為清晰地顯示行冠狀動(dòng)脈支架的位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)，可用于判斷有無(wú)冠脈支架術(shù)后的再狹窄。

DCG診斷心肌缺血的主要依據(jù)為ST段下移，其原理在于患者因心肌缺血缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜需維持部分極化狀態(tài)，而使其表面極化程度降低，導(dǎo)致正常細(xì)胞與損傷細(xì)胞在全部心肌細(xì)胞完成復(fù)極后出現(xiàn)電位差，表現(xiàn)為ST段下移[12]。由于UAP是機(jī)體冠狀動(dòng)脈不完全阻塞或痙攣導(dǎo)致的，故患者在日常生活中無(wú)癥狀，進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)后心電圖無(wú)異常，而在夜間休息時(shí)表現(xiàn)出胸悶、氣促，此部分心電圖變化僅能通過(guò)24hDCG進(jìn)行捕捉，因此DCG在診斷UAP上呈現(xiàn)顯著優(yōu)勢(shì)。此前有研究認(rèn)為，隨著機(jī)體冠脈病變支數(shù)的增多，診斷UAP的特異性也隨之升高。從MSCTCA、DCG兩種影像學(xué)檢查方法的經(jīng)濟(jì)成本進(jìn)行考慮，顯然DCG更具優(yōu)勢(shì)，而MSCTCA則能顯示全方位的影像學(xué)圖像，診斷效能更高。

綜上所述，MSCTCA、DCG兩種影像學(xué)檢查方法對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者診斷價(jià)值均較高，在臨床診斷過(guò)程中，可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)狀況、疾病嚴(yán)重程度等情況進(jìn)行選擇。