基于“三調(diào)一治”針?lè)ㄖ委熝甸g盤突出癥臨床觀察

林佳，寧曉軍，王蓉，余蘭，梁雪杏

廣東省東莞市東南部中心醫(yī)院 廣東東莞 523710

“三調(diào)一治”針?lè)ǎ础罢{(diào)氣、調(diào)血、調(diào)經(jīng)筋、治神”四位一體的針灸綜合療法。此針?lè)ㄓ勺蟪２ń淌谒岢?，左長(zhǎng)波先生是澳門針灸學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，廣東省中醫(yī)院主任導(dǎo)師。他在繼承并發(fā)揚(yáng)董氏奇穴的基礎(chǔ)上，結(jié)合傳統(tǒng)針灸學(xué)，獨(dú)創(chuàng)了本針?lè)?，這套針?lè)ū粡V泛應(yīng)用于臨床各科病癥[1]。

腰椎間盤突出癥是臨床上常見(jiàn)的疼痛類疾病，包括腰部疼痛，伴或者不伴雙下肢麻木、疼痛等癥狀。因?yàn)楝F(xiàn)代生活習(xí)慣的改變及生活節(jié)奏的加快，許多不良習(xí)慣如飲冷食寒、空調(diào)遍地、熬夜、生活工作壓力增大，且我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化階段等，本病的發(fā)病率不斷上升，本病隨病情進(jìn)展可導(dǎo)致患者肢體殘疾，甚至喪失勞動(dòng)能力，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]?，F(xiàn)階段本病西醫(yī)的治療方法主要是保守治療及手術(shù)治療兩法，保守治療以物理治療、臥床休息及口服抗炎藥物及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物為主，但應(yīng)用藥物總是有胃腸道反應(yīng)及藥物依賴性的缺陷。而保守治療效果不佳即往往需要應(yīng)用手術(shù)治療，但在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，僅有極少數(shù)患者可選用手術(shù)治療，且術(shù)后仍有約1/5 患者遺留有疼痛[3]，且手術(shù)治療易引發(fā)各種并發(fā)癥，且術(shù)后恢復(fù)周期較長(zhǎng)，故不常采用[4]。

而中醫(yī)針灸治療在近年來(lái)因其療效確切及安全性高，在本病的治療中逐漸為廣大患者所接受。而“三調(diào)一治”針?lè)ㄒ驗(yàn)榧骖櫫酥委煔庋?jīng)筋及調(diào)神等多方面，所以其療效相對(duì)傳統(tǒng)針灸要好。現(xiàn)為探求治療腰椎間盤突出癥的針灸理想方法，筆者于2016年1月—2020年7月，將60例腰椎間盤突出癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組及對(duì)照組2組，進(jìn)行臨床對(duì)比研究觀察，希望對(duì)“三調(diào)一治”針?lè)ǒ煼ㄖ委煴静√峁┐_切臨床佐證，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨傷科學(xué)》設(shè)置[5]。經(jīng)影像學(xué)檢查確診，神經(jīng)張力試驗(yàn)陽(yáng)性，脊柱生理前凸消失，腰部活動(dòng)受限。[6]

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②能配合治療，并堅(jiān)持完成所有全部療程的治療者；③知情同意參與本研究，并簽署治療知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重凝血功能問(wèn)題的；②合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾??；③妊娠或哺乳期婦女；④對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥合并腰椎骨折，存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

2 一般資料

共選取病例60例，分別為東莞市東南部中心醫(yī)院門診或住院病人，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將60例隨機(jī)分成治療組30例，對(duì)照組30例。其中治療組男16例，女14例；年齡（44.36±8.26）歲；病程（2.14±1.08）年。對(duì)照組男15例，女 15例，年齡 （43.28±9.30）歲，病程（2.06±1.10）年。2組病例在病史、性別、年齡和一般資料比對(duì)無(wú)明顯的差異。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論同意通過(guò)。

3 治療方法

3.1 治療組

3.1.1 調(diào)氣操作方法 患者取坐位臥位均可，主穴取靈骨、大白，取疼痛部位對(duì)側(cè)的穴位。配穴按照疼痛部位選?。喝缍矫}循行部位疼痛選取后溪，足太陽(yáng)經(jīng)循行部位疼痛選取束骨，足少陽(yáng)經(jīng)循行部位疼痛選取足臨泣，足陽(yáng)明經(jīng)循行部位疼痛則選取陷谷，均取疼痛部位的同側(cè)穴位。

常規(guī)消毒穴位后，醫(yī)者使用一次性不銹鋼無(wú)菌針灸針（規(guī)格：直徑：0.16mm，針長(zhǎng)：25mm），為減輕進(jìn)針疼痛，建議以套管輔助快速進(jìn)針，盡量以進(jìn)針無(wú)痛為度，取穴順序先取主穴，再取配穴。靈骨、大白兩穴貼骨進(jìn)針，而配穴則選擇穴位范圍中最敏感的壓痛點(diǎn)進(jìn)針，患者呼氣時(shí)進(jìn)針，針尖破皮后稍朝向疼痛處進(jìn)針。一般僅要求針入6-7分即可，留針時(shí)間為1h，留針中間無(wú)須行針，針刺過(guò)程中患者可帶針在治療室內(nèi)緩步安靜行走。取針時(shí)，先取配穴，再取主穴。

針刺治療1次/d，10次作為1個(gè)療程。

3.1.2 調(diào)血操作方法 調(diào)氣針刺治療結(jié)束后，可行調(diào)血治療。

操作方法： 左教授將刺絡(luò)放血分為陽(yáng)絡(luò)刺血和陰絡(luò)刺血，陽(yáng)絡(luò)刺血又分為大絡(luò)刺血和微絡(luò)刺血[1]。我科常用的調(diào)血方法是陽(yáng)絡(luò)刺血，分別行大絡(luò)刺血和微絡(luò)刺血。

大絡(luò)刺血：督脈循行部位疼痛我們一般在疼痛的局部選取瘀絡(luò)刺絡(luò)拔罐放血，而足太陽(yáng)經(jīng)循行部位疼痛我們一般在委中穴附近尋找選取瘀絡(luò)刺絡(luò)拔罐放血，足少陽(yáng)經(jīng)循行部位疼痛我們選取陽(yáng)陵泉穴周圍的瘀絡(luò)刺絡(luò)拔罐，足陽(yáng)明經(jīng)循行部位疼痛則在足三里至解溪之間的范圍尋找瘀絡(luò)。

微絡(luò)刺血：在患者患側(cè)拇指的掌指關(guān)節(jié)掌背側(cè)尋找微小的瘀絡(luò)進(jìn)行刺血，一般用9 號(hào)一次性的注射針頭快速點(diǎn)刺出血，局部輕輕擠壓，出血數(shù)滴，使血色從黑色轉(zhuǎn)為淡紅色即可。

刺血治療每1次/d，單數(shù)日行大絡(luò)刺血，雙數(shù)日行微絡(luò)刺血，各5次，總數(shù)10次為1個(gè)療程。

3.1.3 調(diào)經(jīng)筋的操作方法 在疼痛的部位所屬的經(jīng)絡(luò)的循行區(qū)域上，尋找外形為條索狀或橢圓形痛性結(jié)節(jié)，即為“筋結(jié)”（一般在四肢末端可找到）。然后醫(yī)者左手固定筋結(jié)，右手持一次性刃針（針刃寬：0.3 mm，針長(zhǎng)20 mm），在筋結(jié)旁開(kāi)1 寸處順著肌纖維方向斜刺至攣縮的筋結(jié)下方，抵達(dá)病灶時(shí)輕輕向前切割兩下，這時(shí)攣縮的筋肉會(huì)抽動(dòng)一下[1]，此時(shí)出針即可，出針后用滅菌棉簽加壓按壓針口1min，防止局部出血腫脹。

刺血結(jié)束后可行雙側(cè)腰椎斜扳法。

調(diào)經(jīng)筋治療1次/2d，5次作為1個(gè)療程。

3.1.4 調(diào)神的注意事項(xiàng) 調(diào)神包括了醫(yī)者的守神和患者的守神兩方面。第一，醫(yī)者施針前應(yīng)要求患者接受治療期間應(yīng)全程輕柔、緩慢呼吸，凝神靜心、盡量保持平靜的心態(tài)，用上述心態(tài)冷靜感受治療。第二，醫(yī)者隨患者呼氣時(shí)進(jìn)針、吸氣時(shí)行針，應(yīng)細(xì)細(xì)體會(huì)針下微妙的變化，觀察患者的反應(yīng)，并讓患者仔細(xì)感受針刺后身體的變化，根據(jù)針下的細(xì)微變化自信調(diào)整行針的手法。

3.2 對(duì)照組 對(duì)照組用西樂(lè)葆片（輝瑞制藥有限公司，H20140106）200mg，1次/d，飯后口服。

4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定。

①療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患者腰椎功能無(wú)疼痛癥狀，對(duì)于日常生活無(wú)影響，直腿抬高＞70°；好轉(zhuǎn)：患者腰椎功能疼痛癥狀不明顯，對(duì)于日常生活基本無(wú)影響，70°≥直腿抬高≥30°；無(wú)效：患者腰椎功能疼痛癥狀明顯，對(duì)于日常生活存在嚴(yán)重影響，直腿抬高＜30°。

有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/n×100%

②疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床疼痛治療學(xué)》[8]中視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）的標(biāo)準(zhǔn)比較治療前后疼痛的差異，分為0～10分，由患者依據(jù)自覺(jué)疼痛程度記錄。0分：無(wú)痛;1～3分：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分：有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

③觀察指標(biāo)：于治療前、治療10d后評(píng)價(jià)患者腰椎功能，評(píng)價(jià)方式為JOA量表，依據(jù)量表結(jié)合患者情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表示腰椎功能越好[9]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用 SPSS 20.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以（x±s）表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者臨床療效比較

治療組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組，且其2組比較有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者的臨床療效比較

2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2組治療后的VAS評(píng)分均有所下降，但與對(duì)照組相比，治療組顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s）

表2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 7±1.45 1.70±1.99*#對(duì)照組 30 7±1.30 4.37±1.73*

3 2組患者治療前后腰椎功能情況評(píng)分比較

見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后腰椎功能情況評(píng)分比較（±s）

表3 2組患者治療前后腰椎功能情況評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療組 30 11±2.30 24±2.73*#對(duì)照組 30 12±1.30 21±1.25*

4 不良反應(yīng)

治療組中有28例患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，有2例患者出現(xiàn)暈針情況，休息后緩解。對(duì)照組30例患者中，共3例患者發(fā)生不良反應(yīng)，其中2例出現(xiàn)胸悶、心悸、心慌，1例出現(xiàn)肢體皮疹，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%。

討 論

腰椎間盤突出癥為疼痛科常見(jiàn)疾病之一，是一種機(jī)體椎間盤髓核因不同程度退行性病變，致使鄰近髓核的脊神經(jīng)受刺激或者壓迫而產(chǎn)生腰部疼痛并伴有下肢放射性疼痛的疾病。[9]。本病的發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，退行性病變?yōu)楸静〉闹饕虏∫蛩豙10]。

常規(guī)共識(shí)認(rèn)為，本病亦與勞累、久坐久站、負(fù)重等相關(guān)[11]，本病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者患者常常失去勞動(dòng)能力，對(duì)社會(huì)生產(chǎn)力產(chǎn)生極大影響。

腰椎間盤突出癥此病，古來(lái)便有之，究其癥狀及體征，本病應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”、“腰腿痛”及“痹證”范疇。本病與督脈足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、帶脈、任脈等經(jīng)脈相關(guān)。本病中醫(yī)方面屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，病機(jī)虛實(shí)夾雜。而本病的中醫(yī)病因正如《素問(wèn)·脈要精微論》：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！奔啊端貑?wèn)·至真要大論》：“陰痹者，按之不得，腰脊頭項(xiàng)痛……病本于腎?！彼?，是基于腎精虧虛這一基礎(chǔ)的病理改變所發(fā)生的一種“筋”病，多為跌仆損傷或風(fēng)寒濕邪侵襲引發(fā)[12-13]。

目前臨床上西醫(yī)本病的治療以保守治療及手術(shù)治療為主，藥物治療作為最重要的保守治療方法之一，被廣泛應(yīng)用于改善腰椎間盤突出癥患者的癥狀，其中具有抗炎和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用的藥物最為常用[14]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，若腰椎間盤突出癥患者不選擇手術(shù)治療，那么非甾體抗炎藥物將作為大多數(shù)患者的首選。非甾體類抗炎藥臨床應(yīng)用廣泛，特別是在腰椎間盤突出癥急性期療效較好，但具有一定的不良反應(yīng)，包括潰瘍、出血、腎衰竭及增加心臟病和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。因此，在治療腰椎間盤突出癥引起的疼痛尤其是坐骨神經(jīng)痛時(shí)應(yīng)慎用。而有學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)患者經(jīng)保守治療可起效，需手術(shù)治療的患者不超過(guò)10%[18]。

所以，相較于西藥的各種不良反應(yīng)及及腰椎手術(shù)的不必要性，中醫(yī)療法，特別是針刺治療在近年來(lái)，越來(lái)越受患者的青睞。

筆者從2016年1月—2020年7月采用“三調(diào)一治”針?lè)ㄖ委煴静?，?duì)比非甾體類抗炎藥西樂(lè)葆，效果相對(duì)更好，治療不良反相對(duì)更少。

“三調(diào)一治”針?lè)樽蟪２ㄏ壬紫忍岢觯础罢{(diào)氣、調(diào)血、調(diào)經(jīng)筋、治神”的綜合治療針?lè)āＴ摨煼ㄖ委煂哟畏置?，注重治療順序。先以微針調(diào)氣，本次研究調(diào)氣步驟采用的是靈骨、大白穴位組合，靈骨、大白兩穴是董針中的補(bǔ)氣組合針，用之調(diào)氣實(shí)際上起到了振奮體內(nèi)陽(yáng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)氣機(jī)的作用，而配穴則取疼痛部位所歸屬的經(jīng)脈的穴位，起到了牽引正氣到病所抗邪的作用。其次我們用刺血療法以祛瘀通絡(luò)，大絡(luò)刺血直接選取有病理改變的靜脈血管直接放出血液從而稀釋血液，降低黏滯度[19]，局部血流速度加快，同時(shí)在血管及周圍組織間形成壓力梯度從而恢復(fù)血管的滲透壓，加速炎性滲出物及致痛物質(zhì)的吸收、排出[20]。微絡(luò)刺血我們則參照左教授的理論，按取類比象的原則，將患側(cè)拇指第一掌骨的背側(cè)想象為脊椎，所以掌指關(guān)節(jié)則對(duì)應(yīng)腰部區(qū)域，所以處理拇指掌指關(guān)節(jié)的微絡(luò)能起到動(dòng)一發(fā)而牽全身的多米諾骨牌效應(yīng)。再以粗針斜刺以松解經(jīng)筋，左教授認(rèn)為，筋肉的異常攣縮可以阻礙氣血的運(yùn)行，而致“不通則痛”，而其不通之處往往在特定的區(qū)域會(huì)形成條索狀或者橢圓形的硬結(jié)，所以調(diào)經(jīng)筋，即是松解因肌肉攣縮、硬化、痙攣而形成的“筋結(jié)”。用粗針?biāo)山饩植康慕罱Y(jié)，筋結(jié)解則寒氣散，氣通血活，可促進(jìn)氣血的運(yùn)行，為微針調(diào)氣掃除了障礙[1]。而本次研究我們?cè)卺樉呱厦孀隽溯p微的改良：左教授的原版解結(jié)針針具是（規(guī)格為針刃寬：0.5mm，針長(zhǎng)60 mm）一次性使用無(wú)菌注射針。但是我們?cè)谂R床上用原版的解結(jié)針操作時(shí)疼痛相對(duì)明顯，病人接受度較低，我們本次研究采用的是一次性刃針（針刃寬：0.3 mm，針長(zhǎng)20 mm），其針刃寬及針長(zhǎng)較解結(jié)針更尖銳，更小巧，治療時(shí)的疼痛相對(duì)為輕，而且同樣能將筋結(jié)松解減壓，病人接受度相對(duì)較高。治療過(guò)程中用治神貫穿整個(gè)過(guò)程。相對(duì)常規(guī)的針灸治療，本療法臨床療效確切，個(gè)體性更強(qiáng)，基本上是一人一方，更加貼合患者具體情況。

我們本次研究對(duì)“三調(diào)一治”治療組（針?lè)ńM）和對(duì)照組（對(duì)照組）治療腰椎間盤突出癥患者的臨床療效進(jìn)行了分析，研究結(jié)果顯示治療組患者的總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組患者。且治療組治療后的VAS評(píng)分、腰椎功能情況評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，本聯(lián)合療法有較好臨床效果，值進(jìn)一步探究，而且有進(jìn)一步改良的空間。