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    骨科機(jī)器人輔助與傳統(tǒng)透視下經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的比較

    2021-09-25 02:09:02謝海清李賢坤孫進(jìn)張?jiān)品?/span>武明鑫
    廣東醫(yī)學(xué) 2021年9期
    關(guān)鍵詞:胸椎椎弓骨科

    謝海清, 李賢坤, 孫進(jìn), 張?jiān)品? 武明鑫

    惠州市第三人民醫(yī)院脊柱外科(廣東惠州 516000)

    隨著人口老齡化的進(jìn)展,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)患者逐漸增加,其高發(fā)病率和致殘率給家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。對于許多OVCF患者而言,經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)是目前最常用的一種治療方法[3]。PVP可以迅速緩解疼痛,穩(wěn)定椎體,減少臥床所帶來的一系列并發(fā)癥。但是傳統(tǒng)透視下行PVP治療存在透視次數(shù)多,椎弓根內(nèi)壁穿破、骨水泥滲漏等問題;隨著人工智能技術(shù)的飛速發(fā)展,骨科機(jī)器人系統(tǒng)已被應(yīng)用于臨床。為了比較機(jī)器人輔助與傳統(tǒng)透視輔助PVP治療OVCF的臨床療效與安全性,我們于2020年6—12月對180例OVCF患者進(jìn)行治療,就兩者的臨床體會進(jìn)行總結(jié)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 廣東省惠州市第三人民醫(yī)院脊柱外科自2020年6—12月間收治并確診為OVCF需采用PVP手術(shù)治療的患者180例。本研究經(jīng)筆者單位倫理委員會批準(zhǔn),并與患者簽訂知情同意書。結(jié)合術(shù)前癥狀、體格檢查及胸腰椎MRI明確有手術(shù)指征。男82例,女98例,年齡70~88歲,平均(76.5±4.8)歲;設(shè)機(jī)器人輔助組(觀察組)95例,傳統(tǒng)透視輔助組(對照組)85例。兩組一般資料(性別、年齡)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。兩組的穿刺路徑均為單側(cè)經(jīng)椎弓根入路;觀察組采用由北京積水潭醫(yī)院與北京天智航科技有限公司合作研發(fā)的“天璣”骨科機(jī)器人輔助系統(tǒng);椎體成形器和椎體擴(kuò)張球囊由山東冠龍醫(yī)療用品有限公司提供,骨水泥材料均由意大利Tecres SPA提供。

    表1 兩組術(shù)前一般資料比較

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>70歲,腰背部疼痛(VAS評分>6分);(2)MRI明確為新發(fā)OCVF;(3)雙能X線骨密度儀提示:腰椎骨密度(BMD)T值<-2.5;(4)病椎位于T6-L5,數(shù)量為1~2個;(5)無神經(jīng)根癥狀者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)椎體腫瘤、感染引起的壓縮性改變;(2)OVCF伴有神經(jīng)損傷者;(3)合并心肺功能無法耐受手術(shù)者。

    1.3 治療方法 觀察組行機(jī)器人輔助下PVP?;颊吒┡P位,腹部懸空,常規(guī)消毒鋪無菌巾。C臂定位傷椎,于傷椎上3個椎體棘突處安裝視蹤器,機(jī)械臂安裝定位標(biāo)尺,C臂透視后將圖像數(shù)據(jù)傳輸至手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng),在電腦主機(jī)上規(guī)劃穿刺路徑,下達(dá)指令后機(jī)械臂到達(dá)指定位置,切開皮膚、皮下及筋膜層,通過二級套管置入導(dǎo)針;當(dāng)側(cè)位透視下見針尖到達(dá)椎體前1/2,沿導(dǎo)針置入二級套管,安裝骨水泥導(dǎo)管,緩慢推注骨水泥,在此過程注意觀察患者下肢活動情況,檢查骨水泥是否滲漏,記錄骨水泥量及手術(shù)時間,骨水泥凝固后取出工作套筒,注意避免“拖尾”現(xiàn)象;無菌敷料覆蓋。對照組行單側(cè)經(jīng)椎弓根入路PVP。經(jīng)C臂確認(rèn)穿刺點(diǎn),于傷椎椎弓根投影外上方穿入椎體,邊進(jìn)針邊透視,在針尖到達(dá)椎體后緣前確保正位透視下不超過椎弓根投影內(nèi)緣,當(dāng)側(cè)位透視針尖到達(dá)椎體前1/2,正位透視針尖位于椎體棘突中點(diǎn),拔出穿刺導(dǎo)管,置入工作通道,緩慢推注骨水泥。同觀察組。

    術(shù)后處理:術(shù)后臥床休息、心電監(jiān)護(hù)2 h,佩戴腰圍下床活動,術(shù)后1 d復(fù)查X線檢查,長期進(jìn)行系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后1周、1個月門診復(fù)診。

    1.4 觀察指標(biāo) 分析兩組的臨床及影像學(xué)資料。

    1.4.1 臨床相關(guān)情況 (1)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時間、住院時間、穿刺內(nèi)傾角度、骨水泥灌注量;(2)疼痛評分:分別記錄術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周及術(shù)后1個月的VAS評分(視覺模擬評分),0~10分,分值越高疼痛越嚴(yán)重[4];(3)腰椎功能:采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評估兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周及術(shù)后1個月腰椎功能,評分越低功能障礙越輕[5];(4)術(shù)后并發(fā)癥情況:骨水泥滲漏、術(shù)后感染等。

    1.4.2 影像學(xué)評估 比較兩組術(shù)前及術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后1個月手術(shù)椎體Cobb角。

    2 結(jié)果

    2.1 比較兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、內(nèi)傾角度及骨水泥灌注量 觀察組手術(shù)時間較對照組均明顯減少(P<0.05),穿刺內(nèi)傾角度較對照組明顯增大(P<0.05);兩組住院時間及骨水泥灌注量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

    表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較 分

    2.2 兩組患者手術(shù)前后的VAS、ODI評分比較 術(shù)后兩組患者的VAS、ODI評分較術(shù)前明顯降低(P<0.05),組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表3~4。

    表3 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、骨水泥灌注量、內(nèi)傾角度比較

    表4 兩組患者手術(shù)前后ODI評分比較 分

    2.3 影像學(xué)評估 所有患者術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后1個月復(fù)查X線片并測量Cobb角,兩組患者與術(shù)前Cobb角比較無明顯變化(P>0.05),組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

    表5 兩組患者手術(shù)前后Cobb角比較

    2.4 術(shù)后并發(fā)癥 對照組有15例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏入椎管,觀察組骨水泥滲漏4例,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)后感染、硬膜囊撕裂、大血管損傷等并發(fā)癥。手術(shù)情況及患者影像見圖1~3。

    注:A:胸椎正位片;B:胸椎側(cè)位片;C:胸椎MRI抑脂像圖1 術(shù)前患者胸椎DR及MRI影像

    注:A:機(jī)器人定位標(biāo)尺;B:機(jī)械臂引導(dǎo)下置入導(dǎo)針圖2 天璣骨科機(jī)器人術(shù)中操作圖像

    注:A:術(shù)后胸椎正位片;B:術(shù)后胸椎側(cè)位片圖3 術(shù)后復(fù)查胸椎DR影像

    3 討論

    骨質(zhì)疏松癥是一種以骨總量減少以及骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征的全身代謝性疾病,骨強(qiáng)度減低,在輕微暴力甚至無明顯暴力作用下發(fā)生骨折[6]。隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇,OVCF患者逐年增多,其高致殘率給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。在PVP運(yùn)用于臨床之前,常常采用制動、支具固定以及絕對臥床等方法保守治療,長時間的臥床容易帶來肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等一系列并發(fā)癥。PVP是治療OVCF的有效治療方法。但在傳統(tǒng)的臨床手術(shù)操作中,存在透視次數(shù)多、手術(shù)時間長以及骨水泥滲漏入椎管等諸多問題[7]。OVCF患者常合并心肺腦等臟器病變,應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時間減少并發(fā)癥的發(fā)生。

    傳統(tǒng)的手術(shù)操作中穿刺路徑是否正確更多依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn),需要在進(jìn)針過程中反復(fù)透視并及時調(diào)整角度,內(nèi)傾角度過大容易損傷椎弓根內(nèi)壁,角度過小骨水泥常難以到達(dá)對側(cè)。為了避免穿破椎弓根內(nèi)壁造成神經(jīng)損傷,減少骨水泥滲漏入椎管的風(fēng)險(xiǎn),骨科醫(yī)生們應(yīng)用了一系列的新型手術(shù)材料。Klineler等[8]采用新型 Vessel.X填充器代替?zhèn)鹘y(tǒng)球囊擴(kuò)張治療9例伴有嚴(yán)重椎體后壁缺損的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者,均未出現(xiàn)骨水泥滲漏。也有術(shù)者采用彎角椎體成形系統(tǒng)治療OVGF,能顯著降低骨水泥滲漏的發(fā)生率[9]。但上述材料價(jià)格昂貴,難以在臨床中普及。

    傳統(tǒng)C臂透視下呈現(xiàn)的是二維圖像,而骨科手術(shù)中往往需要三維成像以保證手術(shù)安全優(yōu)效;當(dāng)遇到椎弓根變異的情況或責(zé)任椎為上胸椎時,C臂透視難以明確操作工具在通道中的具體位置。骨科機(jī)器人導(dǎo)航系統(tǒng)可以精準(zhǔn)定位,僅需要一次掃描即可完成,避免反復(fù)穿刺造成的椎弓根破壞,既保證手術(shù)安全又減少術(shù)中患者遭受的痛苦;不需要過多依賴術(shù)者的經(jīng)驗(yàn);同時在規(guī)劃路徑時可以將進(jìn)針點(diǎn)外移,使其獲得更大的內(nèi)傾角度,注入骨水泥時易到達(dá)對側(cè),骨水泥彌散更均勻。傳統(tǒng)的單側(cè)經(jīng)椎弓根入路PVP往往對側(cè)椎體彌散欠佳,椎體雙側(cè)抗壓能力失平衡,容易造成鄰椎再骨折的發(fā)生。

    Liebschner等[10-11]認(rèn)為,單側(cè)經(jīng)椎弓根入路容易造成骨水泥分布不均勻,進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后椎體受力不均,從而增加脊柱失穩(wěn)及脊柱側(cè)彎的風(fēng)險(xiǎn)。因而,傳統(tǒng)的經(jīng)椎弓根入路PVP操作時為了達(dá)到更好的彌散等級,常常采用雙側(cè)穿刺,但其具有組織創(chuàng)傷大、手術(shù)時間延長、患者住院費(fèi)用增加等缺點(diǎn),同時C壁透視的次數(shù)增加,影響醫(yī)務(wù)人員和患者的健康。骨科機(jī)器人輔助系統(tǒng)正好彌補(bǔ)了上述不足,它可以精準(zhǔn)定位,精確控制內(nèi)傾角度,按照預(yù)先規(guī)劃的路徑迅速到達(dá)病灶,大大縮短手術(shù)時間及透視次數(shù)。

    本研究通過對比骨科機(jī)器人輔助與傳統(tǒng)透視輔助下PVP治療OVCF的臨床數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)兩者的臨床療效相似。骨科機(jī)器人輔助系統(tǒng)可以在規(guī)劃時將進(jìn)針點(diǎn)外移,不受椎弓根粗細(xì)、長短的影響,同時可獲得更大的外展角度,穿刺針容易越過中線使骨水泥更好彌散至對側(cè)椎體,達(dá)到傷椎雙側(cè)強(qiáng)化的效果[12]。避免傷椎椎體強(qiáng)度的不均衡,減少鄰椎骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。田野等[13]研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助組植釘準(zhǔn)確率顯著高于傳統(tǒng)透視輔助組。Yang等[14]評測機(jī)器人輔助置釘?shù)臏?zhǔn)確性,發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助植釘僅有6.2%穿破椎弓根皮質(zhì),而經(jīng)皮透視植釘有26.2%穿破椎弓根皮質(zhì)。骨科機(jī)器人輔助增大了安全穿刺空間,避免穿刺針損傷椎弓根內(nèi)壁、誤入椎管導(dǎo)致神經(jīng)損傷、硬膜囊破裂的風(fēng)險(xiǎn)。林書等[15]比較骨科機(jī)器人輔助組行PVP平均透視次數(shù)為20.5次,明顯低于傳統(tǒng)透視輔助組58.75次,提示機(jī)器人輔助手術(shù)能減少透視次數(shù),降低對患者及醫(yī)務(wù)人員的輻射傷害。

    可見,骨科機(jī)器人輔助下PVP可明顯縮短手術(shù)時間,減少透視次數(shù),骨水泥分布更均勻,同時降低骨水泥滲漏等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,應(yīng)用前景良好。目前樣本量較少,隨訪時間短,有待于多中心的大樣本量研究。

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