濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣全身麻醉下支撐喉鏡手術(shù)后蘇醒延遲1例分析

肖翠容, 劉友坦△, 李平

南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 1麻醉科， 2耳鼻喉科(廣東深圳 518101)

濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(humidified high flow nasal cannula，HFNC)是指使用特殊的裝置輸送持續(xù)性濕化溫暖的氧氣，通過高達70 L/min鼻導(dǎo)管給氧達到高達100% FiO2，并可產(chǎn)生一定的呼氣末正壓，可以為鎮(zhèn)靜的氣道管理困難患者，自主呼吸存在或自主呼吸暫停時間較短的患者，提供高流量氧供，避免其發(fā)生低氧血癥。目前在麻醉科的應(yīng)用主要為處理手術(shù)麻醉復(fù)蘇期的低氧血癥，PACU機械通氣的序貫治療，有創(chuàng)/無創(chuàng)通氣的撤機，全麻誘導(dǎo)供氧，尤其利于肥胖、困難氣道患者，可延長安全窒息時間，利于氣管插管及其他緊急處理措施的實施[1-2]。目前在上呼吸道手術(shù)中常用的通氣方法是氣管插管和噴射通氣，但是氣管導(dǎo)管可能不利于手術(shù)操作，通常需要在手術(shù)過程中重復(fù)氣管插管和拔管，而噴射通氣會使操作術(shù)野不穩(wěn)定，不利于手術(shù)。HFNC的應(yīng)用是氣道手術(shù)中一項革命性的氧合技術(shù)，在喉顯微手術(shù)中可能有較好的應(yīng)用前景。國外有不少將HFNC用于氣道手術(shù)中肌肉松弛狀態(tài)下供氧的報道，大部分病例脈搏氧飽和度可維持高于95%，但幾乎所有病例均會出現(xiàn)不同程度的二氧化碳潴留，最高PaCO2從65～91.5 mmHg不等，最高PETCO2從65.2～120 mmHg不等，PETCO2達到120 mmHg的患者未出現(xiàn)心律失常等不良事件[3]，而國內(nèi)鮮見用于氣道術(shù)中的報道。

1 臨床資料

2 討論

2.1 從該病例中得到的啟發(fā) (1)優(yōu)化流程，麻醉誘導(dǎo)之前應(yīng)充分給氧去氮，再開始靜脈注射麻醉藥物，因為HFNC比面罩加壓通氣的預(yù)充氧效果差[4]，患者入睡后應(yīng)予面罩加壓通氣直至手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)備好消毒鋪單。應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生充分溝通并完美配合，盡量縮短手術(shù)消毒鋪單和器械準(zhǔn)備時間，或者消毒鋪單后使用無菌面罩予控制呼吸至PETCO2正常后再開始手術(shù)，該病例中消毒鋪單和器械準(zhǔn)備時間長達10 min，明顯延長了患者的窒息時間，加劇了二氧化碳潴留。在較復(fù)雜的長時間氣道內(nèi)手術(shù)中應(yīng)用時，可以維持較長時間的窒息氧合，減少手術(shù)被迫中斷次數(shù)，在關(guān)鍵步驟完成后，或者操作間隙可考慮支撐喉鏡下插入氣管導(dǎo)管機控通氣，清除二氧化碳。(2)HFNC并未建立穩(wěn)定氣道，使用過程中應(yīng)保證氣道通暢，否則通氣效果差。其氣道保護作用差，應(yīng)注意預(yù)防返流，鏡下一旦發(fā)現(xiàn)返流物應(yīng)及時吸引，避免誤吸。(3)該病例出現(xiàn)了明顯胃腸脹氣，第1種可能是支撐喉鏡需暴露會厭谷，對舌根的牽拉過度導(dǎo)致食管口開放，大量氣體進入消化道，暫時未檢索到相關(guān)的文獻，但耳鼻喉科醫(yī)生提示有這種可能，臨床上麻醉醫(yī)生使用喉鏡暴露聲門時發(fā)現(xiàn)，偶爾上提會厭谷過度可見食管入口明顯開放。所以建議使用HFNC時，放置支撐喉鏡時應(yīng)注意勿開放食管入口，或者術(shù)后進行胃腸減壓。第2種可能是面罩通氣時氣道開放不充分，或者通氣容量、壓力過大，導(dǎo)致氣體進入消化道。建議面罩通氣時充分開放氣道，避免潮氣量或通氣壓力過大，或者術(shù)后置入喉罩/氣管導(dǎo)管機械通氣。

2.2 HFNC維持氧合，清除二氧化碳的機制 該患者使用肌肉松弛劑后，完全停止呼吸，手術(shù)期間僅進行HFNC，支撐喉鏡尖端置于舌根部，充分暴露病灶，同時開放了氣道，因受到牽拉，食管入口也處于開放狀態(tài)，高流量的氧氣可以進入肺內(nèi)進行窒息氧合[5]，或者進入消化道而引起胃腸脹氣，亦或經(jīng)口腔排出體外，影響氣道壓力和窒息氧合效果[6]。低通氣時，只要肺泡內(nèi)氧分壓不低于60 mmHg，氧的彌散不受影響[7]，故在HFNC過程中，通氣雖不如呼吸機或自主呼吸可以短時間有大量新鮮氣流進入肺內(nèi)，但高流量的氧氣流可以源源不斷地進入肺泡，使肺泡氧分壓不低于60 mmHg，可以正常彌散，維持氧合，該患者前2次動脈血氣分析結(jié)果中氧分壓與正常機控通氣無異，說明HFNC可以維持窒息氧合至少20 min。而二氧化碳的彌散率是氧氣的20倍，且二氧化碳解離曲線呈線性，沒有飽和點；一般在低通氣時，肺泡二氧化碳分壓很快升高，與血中二氧化碳分壓水平相差無幾，使其彌散發(fā)生障礙，易發(fā)生二氧化碳潴留，PaCO2以3～5 mmHg/min的速度升高，在20～30 min就可超過100 mmHg，并誘發(fā)心律失常[8]。本病例麻醉前未行動脈血氣分析，患者術(shù)前情況好，如果麻醉前PaCO2正常，約40 mmHg，高流量給氧前10 min PaCO2升高的速度為3.72 mmHg/min，后10 min的速度為0.43 mmHg/min，平均升高速度2.075 mmHg/min，低于一般低通氣情況下的升高速度，提示HFNC期間可能存在一定的二氧化碳清除，與國外文獻相符[9]，其可能的二氧化碳清除機制是：由于持續(xù)高流量噴射產(chǎn)生湍流，通過氣體混合和死腔空間沖洗，可以清除部分二氧化碳，心源性振蕩似乎在輔助通氣中也有一定的作用[10]。

2.3 高二氧化碳血癥對腦功能的影響及機制 該患者蘇醒速度慢、蘇醒質(zhì)量較差，有以下幾種可能：(1)肌松藥作用殘留。本病例中使用的肌松藥是順式阿曲庫銨，清除半衰期為22～29 min[11]，用藥后35 min使用非特異性拮抗劑新斯的明，呼吸很快恢復(fù)正常，而意識仍較差，基本可以排除肌松藥對患者后期意識的影響。(2)鎮(zhèn)靜藥物殘留。麻醉維持使用丙泊酚[6 mg/(kg·h)]，瑞芬太尼[0.3 μg/(kg·min)]，較平時偏大，但手術(shù)時間短，且兩者均為快速代謝藥物，影響意識的時間很短，但術(shù)中未監(jiān)測麻醉深度，故不能完全排除。(3)手術(shù)因素。手術(shù)時間短，術(shù)程順利，無不良事件發(fā)生，可以排除。(4)神經(jīng)系統(tǒng)不良事件。無局灶神經(jīng)癥狀，基本可以排除。(5)內(nèi)環(huán)境異常。術(shù)中補液量適度，水、電解質(zhì)基本正常。該病例在應(yīng)用HFNC過程中，可以較好地維持氧合，但二氧化碳清除有限，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)明顯的高二氧化碳血癥、酸中毒，這可能是患者蘇醒延遲和蘇醒質(zhì)量差的主要原因。

綜上所述，HFNC可以延長安全窒息時間，可用于喉部手術(shù)、氣管異物、氣管狹窄等氣道內(nèi)手術(shù)，臨床應(yīng)當(dāng)遵守HFNC專家共識的建議，規(guī)范操作，HFNC預(yù)充氧時間不能太短，長時間窒息可能導(dǎo)致二氧化碳潴留，明顯的二氧化碳潴留對意識有一定的影響，臨床應(yīng)用中要重視。