濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣在纖維支氣管鏡檢查靜脈麻醉中的觀察*

吳強(qiáng), 劉民強(qiáng), 林靜, 王艷麗, 玄鵬, 王松, 何仁亮

深圳市第三人民醫(yī)院 1麻醉科， 2消毒供應(yīng)中心(廣東深圳 518112)

隨著人民生活水平的提高，對(duì)舒適化醫(yī)療的需求也日益增加。纖維支氣管鏡(以下簡(jiǎn)稱纖支鏡)檢查是呼吸科常用的診療手段，雖然手術(shù)時(shí)間較短，但氣道刺激強(qiáng)烈，患者耐受性差。既往涉及氣道的手術(shù)為保障患者的安全，麻醉方式多數(shù)采用喉罩全麻或氣管插管。雖然有效地保證了氣道安全，但增加了患者的費(fèi)用和恢復(fù)時(shí)間。濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(humidified high flow nasal cannula，HFNC)技術(shù)可迅速升高吸入氧濃度至100%，有效改善患者氧合水平，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種重癥呼吸衰竭患者，但該技術(shù)應(yīng)用于麻醉領(lǐng)域尚不普遍[1-3]。本研究將HFNC應(yīng)用于纖支鏡檢查術(shù)的非插管全靜脈麻醉，期望達(dá)到保證患者舒適性和安全性的基礎(chǔ)上，同時(shí)達(dá)到快速恢復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2021年2—4月?lián)衿跀M行纖維支氣管鏡檢查術(shù)患者60例，年齡18～60歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和HFNC組(H組)，每組30例。實(shí)驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前簽屬知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并低氧血癥、呼吸衰竭、高血壓、心功能不全、糖尿病或肝腎功能不全，患有活動(dòng)性呼吸道或上消化道出血、貧血、血小板計(jì)數(shù)<50×109·L-1、對(duì)阿片類藥物過(guò)敏、合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神性疾病及使用精神類藥品者。

1.2 研究方法 所有患者術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，入室后取平臥位，開放上肢靜脈通道，生理鹽水維持輸注。連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram，ECG)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)。H組采用濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(廣州鯨科醫(yī)療科技有限公司，HF807C)，初始流量20 L/min，吸入氧濃度100%，溫度34℃，連續(xù)吸5 min后開始麻醉誘導(dǎo)，待患者入睡后將氧流量調(diào)整至40 L/min，溫度37℃。麻醉方法：采用全靜脈TCI麻醉方式，丙泊酚(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)E21041702)靶濃度為2～4 μg/mL，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)6160902)1～2 ng/mL，待BIS低于60開始纖支鏡檢查術(shù)。術(shù)中根據(jù)患者的生命體征和對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng)適時(shí)調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的用量。C組圍術(shù)期持續(xù)予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，麻醉方法同前。兩組支氣管鏡初次進(jìn)入聲門及隆突時(shí)各噴灑2%利多卡因3 mL。術(shù)中患者發(fā)生嗆咳反應(yīng)時(shí)追加2%利多卡因或加大瑞芬太尼靶濃度，SpO2低于95%或明顯有上呼吸道梗阻癥狀時(shí)適當(dāng)調(diào)整麻醉深度并給予手法托下頜開放氣道，持續(xù)低于90%超過(guò)1 min且開放氣道無(wú)明顯改善時(shí)暫停手術(shù)操作，改為全麻面罩手控輔助呼吸，必要時(shí)置入喉罩/氣管導(dǎo)管。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄各組患者麻醉前(T0)、纖支鏡檢查即刻(纖支鏡第1次通過(guò)聲門，T1)、術(shù)畢(T2)及離室(T3)的HR、MAP、SpO2，觀察患者圍術(shù)期低血壓(MAP<70 mmHg)、高血壓(MAP>105 mmHg)、心動(dòng)過(guò)速(HR>100次/min)、心動(dòng)過(guò)緩(HR<60次/min)低氧血癥、惡心嘔吐、鼻干癥、鼻出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、患者蘇醒時(shí)間、麻醉藥用量以及患者滿意程度。

圍術(shù)期低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照文獻(xiàn)略作修改)[4]：無(wú)，SpO2≥95%；輕度缺氧，90%≤SpO2<95%；重度缺氧，75%≤SpO2<90%或SpO2持續(xù)低于90%超過(guò)60 s。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示。計(jì)數(shù)資料組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)及組間不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)比較釆用2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者一般資料包括性別、年齡、身高、體重以及手術(shù)時(shí)間的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及SpO2變化 兩組患者的MAP、HR在組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0相比，兩組患者SpO2在T1、T2時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，MAP相同時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HR在T1時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SpO2在T1和T2時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期MAP、HR、SpO2的比較

2.3 手術(shù)期間的呼吸情況 兩組患者均無(wú)臨時(shí)需要置入喉罩或氣管導(dǎo)管的病例。C組患者輕度缺氧發(fā)生率為23.3%，重度缺氧發(fā)生率為46.7%，但大部分(43.3%)只需開放氣道即可改善，僅13%的患者需要臨時(shí)輔助呼吸。H組輕度缺氧發(fā)生率為3.3%，重度缺氧為10.0%，明顯優(yōu)于C組(P<0.001)。H組需要開放氣道的發(fā)生率為(13.3%)，與C組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；需要輔助呼吸的發(fā)生率為13.3%，與C組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者手術(shù)期呼吸情況 例(%)

2.4 丙泊酚、瑞芬太尼用量及術(shù)后睜眼時(shí)間 兩組丙泊酚、瑞芬太尼用量及睜眼時(shí)間的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量及睜眼時(shí)間的比較

2.5 患者滿意度及術(shù)中不良反應(yīng) 兩組患者圍術(shù)期滿意度均為100%非常滿意，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組與H組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為13%(4/30)和10(3/30)，不良反應(yīng)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

纖支鏡檢查是呼吸科常用的診療手段，雖然手術(shù)短小時(shí)間不長(zhǎng)，但氣管刺激強(qiáng)烈，患者難以耐受，對(duì)麻醉的需求強(qiáng)烈。與其他舒適化醫(yī)療如無(wú)痛胃腸鏡、無(wú)痛人流不同，纖支鏡檢查涉及到氣道，傳統(tǒng)麻醉方式為安全起見，常采用喉罩或氣管內(nèi)全麻。雖然保障了患者安全，但恢復(fù)期長(zhǎng)且費(fèi)用較高，不符合目前快速康復(fù)的理念[5-6]。本研究嘗試HFNC結(jié)合全靜脈非插管全麻模式應(yīng)用于纖支鏡檢查，結(jié)果表明臨床效果比較滿意。

丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼是門診或短小手術(shù)常見的麻醉用藥組合，優(yōu)點(diǎn)是起效快、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、蘇醒快速完全；但該方法有較高的呼吸抑制發(fā)生率，有一定的安全顧慮，特別是涉及氣道的手術(shù)[7-8]。HFNC是近些年來(lái)發(fā)展的呼吸支持新技術(shù)，可迅速大幅提高吸入氧濃度最高至100%、有效改善氧合，可以使患者在無(wú)自主呼吸的情況下保持較長(zhǎng)的滿意氧合狀態(tài)；同時(shí)具有加溫加濕功能，患者耐受性好[9-10]。HFNC改善通氣的機(jī)制，現(xiàn)在認(rèn)為主要有以下兩點(diǎn)：一是“窒息彌散氧合(apneic diffusion oxygenation)”效應(yīng)[11-12]，即HFNC可使上呼吸道與肺泡間、肺泡與肺毛細(xì)血管間的O2壓差梯度、從而驅(qū)動(dòng)氧氣由上呼吸道向肺毛細(xì)血管彌散，二是， HFNC可在口咽腔和上呼吸道形成低水平的PEEP，可促進(jìn)氧氣的彌散，從而在自主呼吸較弱或暫停的狀態(tài)下維持氧合[13-14]。

本研究將丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全靜脈麻醉和HFNC相結(jié)合應(yīng)用于纖支鏡檢查術(shù)，期望兩者取長(zhǎng)補(bǔ)短，在取得有效麻醉和快速蘇醒的基礎(chǔ)上，同時(shí)有效提高其安全性。結(jié)果顯示，兩組患者均順利在非插管全靜脈麻醉下完成了手術(shù)，無(wú)中途需要?dú)夤懿骞懿±?。兩組的手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物用量、蘇醒時(shí)間、不良反應(yīng)、滿意度等均無(wú)明顯差異，但H組術(shù)中的呼吸相關(guān)指標(biāo)大幅優(yōu)于C組，證實(shí)HFNC用于纖支鏡手術(shù)的麻醉可有效改善患者的氧合狀況，提高手術(shù)麻醉的安全性。兩組患者的MAP均保持平穩(wěn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HR比較僅T1時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能和此時(shí)間點(diǎn)氧合狀態(tài)差異有關(guān)。

在使用HFNC過(guò)程中，因?yàn)檫^(guò)高的氣流會(huì)導(dǎo)致患者感覺(jué)不適，所以在患者清醒狀態(tài)下流量不宜過(guò)高，20 L/min是能夠接受的高限值，可待患者入睡后逐步提升到40 L/min。高流量氧氣可導(dǎo)致鼻黏膜干燥，必須加溫濕化最好至100%，對(duì)應(yīng)的溫度為37℃[4]。但此溫度患者有灼熱感，清醒狀態(tài)下可從34℃起步，待麻醉后逐步調(diào)整至37℃。另外，在纖支鏡手術(shù)過(guò)程中，因共用氣道，術(shù)者在操作可能會(huì)導(dǎo)致HFNC的鼻導(dǎo)管脫落，導(dǎo)致患者意外缺氧，術(shù)中麻醉醫(yī)師需密切關(guān)注。尤其需要注意的是，盡管HFNC可以大幅改善氧合狀態(tài)，但兩組患者需要輔助呼吸的發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示HFNC對(duì)于嚴(yán)重的呼吸抑制并不能完全解除。術(shù)中需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做好輔助/控制呼吸的準(zhǔn)備。

綜上所述，HFNC用于非插管全靜脈麻醉下纖支鏡檢查術(shù)可有效改善患者氧合狀態(tài)，提高手術(shù)麻醉的安全性，有較高的臨床使用價(jià)值。