鼻拭子、咽拭子取樣方法用于新冠病毒核酸篩檢中的臨床價(jià)值

李雪梅，徐海燕，張雪影，陸文敏

（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500）

0 引言

新型冠狀病毒傳播速度快、傳染能力強(qiáng)，需阻斷其傳播途徑，以降低新冠病毒影響范圍。新冠病毒核酸篩查為實(shí)現(xiàn)盡早隔離、降低新冠病毒傳播范圍基礎(chǔ)護(hù)理措施[1]。目前常見篩查方式包括鼻拭子、咽拭子、肛拭子，其中肛拭子多為住院患者檢查方式，難以滿足日常門診篩查需求，因此目前新冠病毒核酸篩查多以鼻拭子、咽拭子為主。前者取樣范圍為鼻咽部上皮細(xì)胞、分泌物等，后者主要采集咽后壁、側(cè)壁、扁桃體隱窩等部位，但兩種取樣方法是否有相似取樣價(jià)值仍有待研究[2]。為此，本次研究隨機(jī)選我院2020年2月至12月312例新冠病毒核酸篩查患者為研究對象，均實(shí)施鼻拭子、咽拭子取樣，比較兩種取樣方式取樣價(jià)值及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料。隨機(jī)選我院2020年2月至12月312例新冠病毒核酸篩查患者為研究對象，取樣來源為發(fā)熱門診及隔離病房，其中鼻拭子156份，咽拭子156份。鼻拭子男79例、女77例，年齡5～76歲，平均（34.33±5.21）歲；咽拭子男83例、女73例，年齡4～78歲，平均（38.12±4.36）歲；其中男性186例、女性126例，年齡5～76歲，平均（37.86±3.77）歲；組間基礎(chǔ)資料相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識狀態(tài)清晰，可配合完成拭子采樣；②疑似新冠病毒肺炎患者；③門診篩查及住院患者篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在經(jīng)鼻、經(jīng)口取樣禁忌證；②經(jīng)鼻、經(jīng)口取樣不耐受者。

1.3 方法。鼻拭子取樣：①拭子材料：國產(chǎn)的一次性塑料感尼龍植絨拭子；②取樣方法：指導(dǎo)受檢者鼻孔上揚(yáng)，將拭子以垂直面部方向插入鼻孔，直至手指接近鼻子后，拭子在鼻腔內(nèi)停留15～30 s，后輕輕旋轉(zhuǎn)取樣。咽拭子取樣：①拭子材料：廣州云達(dá)健康科技有限公司生產(chǎn)的滅菌一次性塑料桿棉拭子及配套病毒采樣管；②取樣方法：指導(dǎo)患者清水漱口后，讓患者張口并發(fā)“啊”音，無法滿足采樣范圍者必要時(shí)使用壓舌板；將拭子經(jīng)口伸入，迅速輕柔擦拭咽后壁、咽側(cè)壁。取樣完成時(shí)，將拭子投入病毒采樣管后，折斷拭子使其完全置于管中，密封后標(biāo)記，并放入塑料密封袋后，送入實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行SARS-CoV-2實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測。

1.4 觀察指標(biāo)。①比較兩種拭子取樣核酸陽性率；②觀察、比較兩種拭子取樣時(shí)受檢者舒適度：護(hù)士結(jié)合患者取樣時(shí)面部表情、行為舉止評估受檢者舒適度，評估范圍為0～10分，0～6分為極度不適，7～8分為輕度不適，9～10分表示不適感可忽略不計(jì)；不適度為極度不適與輕度不適占比之和；③統(tǒng)計(jì)、比較兩種拭子取樣時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率，包括流淚、惡心、嘔吐。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 26.0，（±s）表示計(jì)量資料，（%）表示計(jì)數(shù)資料，t、χ2檢驗(yàn)；（P＜0.05）提示比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩種拭子取樣核酸陽性率。鼻拭子取樣陽性率為13.46%，較咽拭子5.77%高（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩種拭子取樣核酸陽性率[n（%）]

2.2 比較兩種拭子取樣舒適度。鼻拭子取樣不適度為83.97%，較咽拭子74.36%高（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩種拭子取樣舒適度[n（%）]

2.3 比較兩種拭子取樣不良反應(yīng)。鼻拭子不良反應(yīng)發(fā)生率為14.10%，較對照組23.08%低（P＜0.05）；其中鼻拭子取樣時(shí)惡心發(fā)生率為7.05%，較咽拭子17.95%低；流淚發(fā)生率為4.49%，較咽拭子0.64%高（P＜0.05），見表3。

表3 比較兩種拭子取樣不良反應(yīng)發(fā)生率[n（%）]

3 討論

新冠肺炎為嚴(yán)重危害公眾安全的傳染性疾病，而新冠肺炎病毒具傳播途徑多、傳播速度快、傳染能力強(qiáng)等特點(diǎn)，全面控制難度較大，需利用多種消毒、管控方式以最大程度上縮短新冠肺炎病毒傳播長度，保證公眾安全。目前該病主要診斷方式包括肺部影像學(xué)檢查、肺泡灌洗病原菌檢查、核酸檢查、糞便檢查等。其中肺部影像學(xué)檢查屬無創(chuàng)檢查方式，通過觀察患者肺組織紋理變化、肺部回聲變化等判斷其肺部功能變化；但因新冠肺炎病毒大流行期間，多與流感病毒時(shí)間相同，因此單純以肺部影像學(xué)檢查特異性較差[4]。肺泡灌洗病原菌檢查為該病重要檢查方式，但此種診斷辦法多針對難以糾正的重癥肺炎，檢出時(shí)間較長、診斷效率較低，難以滿足門診患者篩查需求。核酸檢測為快速、準(zhǔn)確診斷方式，通過檢出病毒核酸以評估患者感染狀態(tài)。糞便核酸、呼吸道核酸為目前最常用檢查方式，但糞便核酸主要針對住院患者。因此在新冠病毒篩查中，多以呼吸道核酸檢查為主。

鼻拭子、咽拭子檢查為呼吸道病毒核酸重要篩查方式，兩種拭子取樣均以呼吸道分泌物為主要取樣樣本，但兩者取樣手法、取樣范圍等均存在差異，因此考慮兩種取樣方式可能存在不同取樣結(jié)果。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鼻拭子取樣陽性率為13.46%，較咽拭子5.77%高，考慮原因?yàn)?，在鼻拭子取樣時(shí)，拭子可通過鼻腔直接到達(dá)鼻腔深部，降低周圍組織對拭子上采集物影響；同時(shí)鼻拭子尼龍植絨拭子上絨毛會(huì)增加分泌物與拭子頭部接觸面積，并通過旋轉(zhuǎn)采樣方式最大化將細(xì)胞、分泌物轉(zhuǎn)移到拭子表面，并在DNA提取后可充分釋放黏附的細(xì)胞，進(jìn)而獲得高濃度模板DNA；同時(shí)受取樣范圍影響，鼻拭子主要采集鼻腔深處分泌物，而鼻腔為病毒進(jìn)入人體重要通道，在感染早期鼻腔后病毒載量較咽后壁、咽側(cè)壁稍高，因此對早期病毒感染的核酸陽性檢出率較高[5]；在采集樣本時(shí)，咽拭子采樣時(shí)，需要將拭子深入咽后壁，操作期間可能會(huì)觸碰患者口腔深處而出發(fā)嘔吐反射，影響操作準(zhǔn)確性，同時(shí)在咽拭子取樣時(shí)，醫(yī)護(hù)人員直面受檢者口腔，病毒氣溶膠傳播感染風(fēng)險(xiǎn)相對較高，采樣醫(yī)護(hù)人員取樣時(shí)操作較粗糙，影響取樣操作效率。劉焱斌[6]在對高度疑似新冠病毒肺炎患者兩種取樣方式比較中，鼻拭子陽性率為89.00%，較咽拭子54.00%高，與本次研究觀點(diǎn)一致，其陽性率較高，考慮原因與受檢者特征不同相關(guān)，即本次以篩查為主，因此陽性率較低。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鼻拭子取樣不適度為83.97%，較咽拭子74.36%高，考慮原因?yàn)?，鼻拭子取樣時(shí)，拭子需經(jīng)過整個(gè)鼻腔并深入鼻腔后壁，在操作期間拭子會(huì)增加受檢者鼻腔刺激，而鼻腔后壁神經(jīng)較為豐富，拭子刺激時(shí)會(huì)刺激淚道反射；同時(shí)鼻腔通道較窄，拭子通過后悔增加患者鼻腔黏膜刺激，增加患者強(qiáng)烈不適感。而在咽拭子取樣期間，因取樣通道較寬，能夠最大程度上降低受檢者拭子通過時(shí)不適感受，但在取樣期間，拭子刮擦咽后壁時(shí)，因咽后壁、咽側(cè)壁、扁桃體硬臥部位時(shí)，受神經(jīng)敏感性影響，可增加受檢者不適感[7]。兩種拭子取樣方式均會(huì)引發(fā)患者不適感受，但后者在拭子通過時(shí)可降低受檢查不適感，因此在整體取樣舒適感受比較中，前者不適度占比更高。

在對兩組取樣期間不良反應(yīng)比較中，鼻拭子不良反應(yīng)發(fā)生率為14.10%，較對照組23.08%低；其中鼻拭子取樣時(shí)惡心發(fā)生率為7.05%，較咽拭子17.95%低；流淚發(fā)生率為4.49%，較咽拭子0.64%高，考慮原因與兩種拭子取樣刺激范圍不同相關(guān)，鼻拭子取樣時(shí)，對淚道反射刺激性較強(qiáng)，而咽拭子會(huì)刺激患者惡心嘔吐反射，但在咽拭子操作過程中，對患者舌旁、咽壁刺激性操作更多，引發(fā)患者惡心、嘔吐發(fā)生頻率高，嚴(yán)重者可影響最終采樣完整性，影響取樣效率；因此在整體不良反應(yīng)比較中，鼻拭子仍具優(yōu)勢[8]。

綜上所述，在對新冠病毒核酸篩查中，鼻拭子陽性檢出率較咽拭子高，盡管在取樣時(shí)鼻拭子不適感強(qiáng)烈，影響患者取樣檢查體驗(yàn)感，但可降低嘔吐、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率，保證取樣效率，滿足臨床新冠病毒篩查需求，效果理想。