分析去大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦外傷的臨床療效

盧學(xué)先

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109）

0 引言

重型顱腦外傷患者因顱內(nèi)組織被損傷或繼發(fā)出現(xiàn)血腫從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓快速升高，對患者生命直接夠成威脅，顱內(nèi)壓增高如得不到及時(shí)解決，嚴(yán)重情況下直接危急患者生命[1]。因此在選擇治療方案時(shí)，應(yīng)從病情各個(gè)方面進(jìn)行綜合評估，選擇一種目前國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)較為有效減壓效果好且并發(fā)癥發(fā)生率低的去骨瓣減壓方法。為進(jìn)一步對比不同治療方案的臨床療效，本研究以64例重型顱腦外傷患者為研究對象，對去大骨瓣減壓開顱手術(shù)及傳統(tǒng)去骨瓣開顱減壓兩種治療方案展開討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院2019年4月至2020年4月收治的重型顱腦外傷64例，64例患者受傷至手術(shù)時(shí)間1～10 h，平均（6.341.21）h，GCS術(shù)前評分5～12分，其中35例5～8分，29例9～12分。將其均分為對照組與觀察組各32例，對照組中女11例，男21例，年齡20～68歲，平均（55.439.42）歲，致傷原因：2例高空墜落、3例重物擊打、21例車禍、6例摔傷。損傷類型：4例合并腦干損傷，19例合并硬膜下血腫及腦挫裂傷，9例合并硬膜外血腫。32例患者中15例中線移位5～10 mm，17例中線移位≥10 mm。觀察組中女7例，男25例，年齡20～69歲，平均（55.789.29）歲，致傷原因：3例高空墜落、2例重物擊打、21例車禍、6例摔傷。損傷類型：5例合并腦干損傷，21例合并硬膜下血腫及腦挫裂傷，6例合并硬膜外血腫。32例患者中17例中線移位5～10 mm，15例中線移位≥10 mm。對比兩組患者年齡、性別、致傷原因及損傷類型分布上對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)CT檢查符合重型顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；GCS評分在5～12分；瞳孔開始散大到手術(shù)開始時(shí)間均＞1.5 h；患者及患者家屬知情且同意，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他嚴(yán)重合并疾病患者。

1.2 方法

對照組：32例患者行傳統(tǒng)骨瓣開顱減壓術(shù)，操作如下：患者采取全麻，手術(shù)開始即鉆孔安置顱內(nèi)壓監(jiān)測。于患側(cè)顳部或者血腫部位為中心切口，去除尺寸為6 cm×8 cm骨瓣，清除顱內(nèi)血腫，徹底止血，安置引流管后縫合修補(bǔ)硬腦膜[2]，縫合手術(shù)切口。

觀察組：32例患者行全麻后接受去大骨瓣開顱手術(shù)，操作如下：

（1）手術(shù)開始即鉆孔安置顱內(nèi)壓監(jiān)測。手術(shù)切口：選擇大骨瓣切口，以患側(cè)耳屏前方1 cm為切口起始點(diǎn)向耳上弧形向后轉(zhuǎn)向前上切至頂結(jié)節(jié)，再由內(nèi)上側(cè)至頂骨中線旁2 cm處沿前方平行走刀切至額部發(fā)際內(nèi)后方。

（2）骨瓣選擇采用游離骨瓣，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2～3 cm，骨窗尺寸：10×12 cm～12×15 cm，視野內(nèi)可見額葉、頂葉、顳葉及中顱窩顳外側(cè)顱底部，得以充分減壓。

（3）單純硬腦膜外血腫的清除，硬腦膜張力及ICP高，應(yīng)該剪開硬腦膜減壓。

（4）對硬腦膜下及腦內(nèi)血腫清除：以顳前部為起點(diǎn)，“T”字弧形切口硬腦膜，便可進(jìn)行清除硬腦膜下及腦內(nèi)血腫[3]。

（5）硬腦膜縫合、縫合切口：確認(rèn)徹底止血后，進(jìn)行硬腦膜修補(bǔ)及減張縫合，腦張力過大時(shí)可采用顳肌筋膜縫合[4]?？p合切口及留置外引流管。

1.3 觀察指標(biāo)。①術(shù)后2 d、術(shù)后4 d、術(shù)后6 d、術(shù)后8 d顱內(nèi)壓數(shù)值；②臨床療效：以GOS評分為參考，分為良好（可正?；謴?fù)工作，CT檢查血腫清除、中線無明顯偏移）、中殘（生活自理能力基本恢復(fù)伴有部分精神障礙，CT顯示基本正常）、重殘（無生活自理能力，意識呈清醒狀態(tài)，CT顯示部分好轉(zhuǎn)）、植物生存（持續(xù)昏迷狀態(tài)、呈植物狀態(tài)，癥狀無改善甚至加重）、死亡（無生命體征）五個(gè)等級，對應(yīng)GOS評分分別為5分、4分、3分、2分、1分；③并發(fā)癥發(fā)生情況：外傷性腦膨出、腦梗死、腦脊液漏、腦口疝切、外傷性癲癇、顱內(nèi)感染、腦積水等發(fā)生病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0，其中“（±s）”用于計(jì)量資料輸入，以“%”錄入計(jì)數(shù)資料。計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料的檢驗(yàn)分別為t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05表述無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)比對。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，觀察組顱內(nèi)減壓效果明顯優(yōu)于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)壓變化對比（±s）

表1 兩組術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)壓變化對比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2 d 術(shù)后4 d 術(shù)后6 d 術(shù)后8 d觀察組 32 35.38±4.62 24.13±3.21 20.53±3.38 17.49±3.57 15.39±4.14對比組 32 35.72±5.15 30.03±3.05 28.18±3.12 25.61±4.38 23.11±1.28 t-0.2779 7.5374 9.4078 9.9858 10.0778 P-0.7891 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001

2.2 兩組7個(gè)月后臨床療效對比。兩組患者經(jīng)不同手術(shù)方法治療后，觀察組術(shù)后死亡率6.25%明顯低于對照組25%，在恢復(fù)良好、中殘、重殘及植物生存發(fā)生率上對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組療后7個(gè)月臨床療效對比[n(%)]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況。對比兩組發(fā)生情況得出，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

重型顱腦外傷所引起的神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生及分泌障礙都有可能危害患者生命安全，同時(shí)傷后顱內(nèi)壓增高，是導(dǎo)致病情惡化致死的主要原因，保守治療根本無法控制顱內(nèi)壓增高的腦疝，醫(yī)學(xué)上常通過開顱去骨瓣減壓救治。手術(shù)一方面對壞死腦組織進(jìn)行清理，以此清除顱內(nèi)占位減壓；另一方面同時(shí)去骨瓣，擴(kuò)大顱腔容積，達(dá)到進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓，保護(hù)生命中樞的目的[5]。傳統(tǒng)骨瓣減壓以血腫部位骨窗進(jìn)行血腫清除為主要目的，但對于腦組織腫脹減壓的問題難以解決，原因在于骨瓣大小不夠、離顱低位置較高，減壓不夠充分、減壓效果比不上大骨瓣減壓，不能更加有效減壓腦疝對生命中樞腦干的壓迫，不能較好提高手術(shù)治療效果。而大骨瓣骨窗尺寸可達(dá)12×15 cm，相對于傳統(tǒng)骨瓣開顱選取6×8 cm骨瓣，手術(shù)視野更佳，在保護(hù)腦組織的同時(shí)，也可進(jìn)行腫脹的清除。大骨瓣骨窗大，有效擴(kuò)大顱腔容積，充分有效減壓解決腦腫脹，更為重要的是骨窗達(dá)中顱底，腦干得以減壓，緩解腦疝達(dá)到救命的目的。研究結(jié)果顯示，觀察組顱內(nèi)壓下降幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對照組（P＜0.05），去大骨瓣減壓更為充分有效。

綜上所述，在綜合因素影響之下，觀察組患者在保證其他治療效果的同時(shí)，進(jìn)一步提升了顱內(nèi)減壓效果，死亡風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低。