大數(shù)據(jù)共性分析模型在病種費(fèi)用控制中的應(yīng)用

張儉，陳莉莎，謝飛林，廖紅霞，顏日陽(yáng)，劉洪偉

（河源市中醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科，廣東 河源 517000）

0 引言

按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域[1]。2020年10月份，國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于印發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局按病種分值付費(fèi)Diagnosis-Intervention Packet（DIP）技術(shù)規(guī)范和病種目錄庫(kù)（1.0）的通知》[2]要求，對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保患者開展按病種分值付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。而在河源市2019版本醫(yī)保分值庫(kù)中股骨粗隆間骨折的分值中，手術(shù)分值為424分，每分單價(jià)約為47.88元。按2019年至2020年期間167股骨粗隆間骨折（股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）的人均費(fèi)用為38342元，實(shí)際的住院費(fèi)用與醫(yī)保資金返還醫(yī)院的分值費(fèi)用相差甚遠(yuǎn)，導(dǎo)致患者醫(yī)藥費(fèi)用較高，醫(yī)保資金消耗大，處于虧損狀態(tài)，舉步維艱。因此，研究一種切實(shí)可行的應(yīng)對(duì)按病種分值付費(fèi)的控費(fèi)策略，控制病種費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，醫(yī)院開源節(jié)流，維持醫(yī)保經(jīng)費(fèi)良好運(yùn)行勢(shì)在必行[3]。在先行研究中，國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者對(duì)此進(jìn)入了深入研究，認(rèn)為關(guān)鍵是控制各種費(fèi)用的因子以及權(quán)重系數(shù)，從而更好控制成本與費(fèi)用，以及為醫(yī)保資金運(yùn)營(yíng)管理提供參考。目前，醫(yī)院病種費(fèi)用管理的研究主要有：袁淑婷等[4]的兩種病種成本測(cè)算方法的對(duì)比實(shí)證研究，基于患者收費(fèi)情況測(cè)算成本核算；趙彩蓮等[5]的基于DRG醫(yī)保付費(fèi)的膀胱疾患住院費(fèi)用分析，運(yùn)用E-CHAID算法的決策樹模型，建立膀胱疾患的DRG分組方案和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，基于本土化的樣本數(shù)據(jù)對(duì)DRG精細(xì)化分組方案及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)證和優(yōu)化[5]。上述研究理論無(wú)疑對(duì)病種費(fèi)用研究提供了研究方向以及深度[6-7]，本文試從從大數(shù)據(jù)方向及病種共性項(xiàng)目使用方面探討，研究簡(jiǎn)單可行，指標(biāo)獲取方便，費(fèi)用靈活控制的病種費(fèi)用控制模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2019年1月至2020年12月，167例編碼為（S72.1）股骨粗隆間骨折并行股骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的病例。提取的數(shù)據(jù)包含病案號(hào)、姓名、住院天數(shù)、總費(fèi)用、主要診斷、主要手術(shù)、開具的收費(fèi)項(xiàng)目規(guī)格、單價(jià)、項(xiàng)目次數(shù)等數(shù)據(jù)，使用Excel工具建立數(shù)據(jù)庫(kù)。167例患者的平均費(fèi)用所需要的11個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目組成數(shù)據(jù)作為對(duì)照組，基于大數(shù)據(jù)分析模型，附加使用率60%得到的11個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目組成數(shù)據(jù)作為實(shí)驗(yàn)組。兩組項(xiàng)目組成相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 研究方法。對(duì)照組為直接提取167例患者費(fèi)用，依據(jù)總費(fèi)用除以總?cè)藬?shù)方法，得到人均住院費(fèi)用38342元。再根據(jù)38342元的項(xiàng)目組成情況，選取335項(xiàng)小收費(fèi)項(xiàng)目，分類至11項(xiàng)大收費(fèi)項(xiàng)目，收集每個(gè)組別的費(fèi)用頻率及占比數(shù)據(jù)，見表2。

表2 費(fèi)用總額及分類結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組為采用透視表數(shù)據(jù)歸類合并以及轉(zhuǎn)換，數(shù)值區(qū)域以具體收費(fèi)次數(shù)為主，項(xiàng)目未開的顯示為0，并計(jì)算167個(gè)病例中，開具每個(gè)項(xiàng)目的平均數(shù)，由于病種數(shù)據(jù)中存在偏差較大數(shù)據(jù)，因此在留存數(shù)據(jù)中，選擇去掉最大值最小值10%的平均數(shù)，開展項(xiàng)目平均數(shù)、開展項(xiàng)目使用率等作為主要計(jì)算指標(biāo)[8]。依據(jù)醫(yī)保返還20301元，約占70%患者報(bào)銷金額，預(yù)估病種總費(fèi)用為29001元。按每個(gè)收費(fèi)大類開展的百分比進(jìn)行費(fèi)用組合，進(jìn)而根據(jù)60%使用率的標(biāo)準(zhǔn)將費(fèi)用限制在29001元進(jìn)行費(fèi)用定額定項(xiàng)目，最后得到該病種11個(gè)大項(xiàng)的費(fèi)用及占比，見表3。

表3 占比60%以上項(xiàng)目匯總結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組模型計(jì)算方法X、a、F通過(guò)模型X＝Σ（X1，X2，…Xm），設(shè)m=60%（使用率超過(guò)60%的標(biāo)準(zhǔn)），由于a為價(jià)格，F(xiàn)為項(xiàng)目開具的校正后的人均次數(shù)，兩者之和amfm為該項(xiàng)目的合計(jì)費(fèi)用。而m的條件設(shè)定為（0～1），即項(xiàng)目使用率，最高100%，最低0%。每個(gè)小項(xiàng)目amFm進(jìn)行匯總，得到每個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用，再通過(guò)Xn得到大類的總費(fèi)用，最后根據(jù)X=Σ（X1，X2，…Xm）設(shè)m=60%（使用率超過(guò)60%的條件），得到病種費(fèi)用之和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料（每個(gè)項(xiàng)目費(fèi)用頻數(shù)在總費(fèi)用中的占比）采用R＊C卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

基于大數(shù)據(jù)分析模型的實(shí)驗(yàn)組控費(fèi)后費(fèi)用項(xiàng)目占比明顯優(yōu)于對(duì)照組的費(fèi)用項(xiàng)目占比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 項(xiàng)目費(fèi)用占比表[n（%）]

續(xù)表4

3 討論

3.1 材料類分析（包含治療、檢查、手術(shù)用耗材）。167個(gè)股骨粗隆間骨折（股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）患者中，材料類費(fèi)用一共有22項(xiàng)小類目。而60%以上使用率的項(xiàng)目主要為鎖定釘、克氏針、鎖定螺釘?shù)仁中g(shù)必備用品。在本類項(xiàng)目中，胰島素筆式注射器、負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料、功能重復(fù)的鎖定螺釘、髓內(nèi)釘、接骨板等需要被排除在方案內(nèi)容外。

3.2 藥品類分析（包含西藥、中成藥、中草藥）。167個(gè)股骨粗隆間骨折（股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）患者中，一共有376項(xiàng)藥品類小類目。在這些藥品費(fèi)用中，保留了駁骨片、去傷片、止痛片等活血化瘀止痛等術(shù)后康復(fù)理療的藥品，排除人血白蛋白、止痛膏、用糜蛋白酶等輔助性、預(yù)防性用藥、功能重復(fù)且單價(jià)較高的藥品。依據(jù)使用率納入的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步壓縮藥品費(fèi)用空間，從而達(dá)到降藥比、精準(zhǔn)用藥的目的，有利于控費(fèi)結(jié)余醫(yī)保資金的作用[9]。

3.3 病種費(fèi)用計(jì)算方式分析

3.3.1 模型優(yōu)點(diǎn)：在167個(gè)股骨粗隆間骨折（股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）患者所有收費(fèi)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，依據(jù)大數(shù)據(jù)項(xiàng)目共性，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行使用率統(tǒng)計(jì)，結(jié)合臨床實(shí)際，根據(jù)使用率對(duì)費(fèi)用項(xiàng)目進(jìn)行挑選和病種費(fèi)用控制，排除非必要且收費(fèi)昂貴的收費(fèi)項(xiàng)目，達(dá)到客觀系統(tǒng)評(píng)價(jià)費(fèi)用組成的目的[10]。對(duì)比醫(yī)保公布的病種分值，能有效對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行控制，轉(zhuǎn)虧為盈。并且該模型，能有效規(guī)避病種項(xiàng)目費(fèi)用設(shè)置過(guò)程中，耗材、藥品使用的主觀性問(wèn)題，避免價(jià)格昂貴、功能不突出且功能重復(fù)的收費(fèi)項(xiàng)目。另一方面，如需要增加收費(fèi)項(xiàng)目，可參照該大數(shù)據(jù)病種共性使用模型，按照使用率高低，進(jìn)行納入和排除[11]。

3.3.2 模型缺點(diǎn)：在模型提取、運(yùn)算、項(xiàng)目挑取的過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)存在以下困難，如同類耗材較多，需要挑選性價(jià)比較高、通用性的耗材。而在藥品項(xiàng)目選擇上，雖然能較好控制西藥、成藥的使用，但是對(duì)中藥的選擇，由于患者辨證施治的方法不一樣，對(duì)中藥的選擇需較大的空間。并且收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)據(jù)整理上，需要一定數(shù)量的常見病種，具有大數(shù)據(jù)的特征才可以整理成病種共性分析模型；而開錯(cuò)項(xiàng)目，漏開項(xiàng)目等行為，這對(duì)數(shù)據(jù)的精確性、共線性等具有一定影響[12]。

綜上所述，基于大數(shù)據(jù)共性分析模型的病種費(fèi)用管理不僅在各項(xiàng)成本費(fèi)用的控制上更具與操作性，在按病種分值的適應(yīng)上也更具有實(shí)用性，并且可以依據(jù)使用率的調(diào)整適應(yīng)分值的調(diào)整，有效控制成本費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，有效提高醫(yī)保資金的使用效率。在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)保資金管理等方面，提供了新的研究方向，也為醫(yī)院科學(xué)、合理設(shè)定病種費(fèi)用控制方案提供了參考。