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    指端皮膚軟組織缺損患者皮瓣修復(fù)的治療方法與體會(huì)

    2021-09-25 01:31:54魏振強(qiáng)
    醫(yī)藥前沿 2021年23期
    關(guān)鍵詞:島狀患指指端

    魏振強(qiáng)

    (上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院 上海 201601)

    手是人類(lèi)生活和從事生產(chǎn)的最重要器官之一,隨著機(jī)械現(xiàn)代化、工業(yè)以及農(nóng)業(yè)的發(fā)展手外傷屢見(jiàn)不鮮,手指皮膚軟組織缺損后神經(jīng)、骨及肌腱外露,如不能及時(shí)覆蓋修復(fù),后期會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面感染、外露肌腱及骨壞死、骨髓炎等并發(fā)癥。以往常簡(jiǎn)單行殘端修整手術(shù)治療?,F(xiàn)隨著醫(yī)療技術(shù)的提高以及人們生活條件的提高,人們對(duì)手指的功能及美觀要求越來(lái)越高,對(duì)于該類(lèi)患者皮瓣修復(fù)手術(shù)不失為一種合適的治療選擇。而選取指固有動(dòng)脈逆行導(dǎo)狀皮瓣及指背筋膜逆行導(dǎo)狀皮瓣修復(fù)患指創(chuàng)面術(shù)式簡(jiǎn)單[1],方法易于掌握,血運(yùn)可靠,術(shù)后皮瓣美觀,患指功能良好,而且修復(fù)后的皮瓣耐壓、耐寒、耐熱、耐磨,即保留了患指長(zhǎng)度,又可恢復(fù)患指的功能。

    1.資料與方法

    1.1 一般資料

    選取本院自2019年10月—2020年7月收治的40例指端皮膚軟組織缺損患者為研究對(duì)象,其中女20例,男20例;年齡20~65歲,平均年齡31歲;切割傷20例,壓榨傷20例,伴甲床缺損及末節(jié)指骨骨折部分缺損9例,10例伴有肌腱斷裂,其中3例于屈肌腱止點(diǎn)斷裂(一期行屈肌腱止點(diǎn)重建,吻合斷裂肌腱);40例患者均于急診清創(chuàng)后行皮瓣修復(fù)手術(shù)治療。

    1.2 方法

    1.2.1指固有動(dòng)脈逆行導(dǎo)狀皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損 (1)麻醉起效后,患肢置止血帶,患指創(chuàng)面仔細(xì)清創(chuàng),一期吻合斷裂肌腱,咬骨鉗咬除指端部分外露指骨,如患指有甲床殘留,其殘端指骨修整至略低于甲床斷端,以防止皮瓣成活數(shù)月后,部分因皮瓣萎縮導(dǎo)致殘端再次骨外露,結(jié)扎指端指動(dòng)脈斷端。(2)于患指指根部設(shè)計(jì)皮瓣(中環(huán)指于尺、橈側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣均可,食指一般于尺側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣,小指于橈側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣),用美蘭勾畫(huà)出皮瓣的形狀及大小,以指固有動(dòng)脈走行為軸線(xiàn),旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)近端0.5 cm處,沿皮瓣背側(cè)向掌側(cè)切開(kāi)皮瓣,深至筋膜層,銳性分離至掌側(cè),探及指固有神經(jīng)及指固有動(dòng)脈,夾閉指固有動(dòng)脈近端松止血帶見(jiàn)患指血運(yùn)正常,于指固有動(dòng)脈近端給以結(jié)扎并切斷,保護(hù)好指固有神經(jīng),將指固有動(dòng)脈包含于皮瓣內(nèi)自患指近端至遠(yuǎn)端銳性分離直至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。切取皮瓣過(guò)程中需注意:皮瓣的側(cè)方禁止超過(guò)手指掌側(cè)及背側(cè)方中線(xiàn)(易導(dǎo)致因皮瓣過(guò)大而缺血壞死,如肌腱外露必須保留肌腱腱膜組織,否則如果皮瓣供區(qū)面積足夠大需要植皮易導(dǎo)致移植皮片壞死,或即使成活易發(fā)生皮膚與肌腱粘連,影響患指功能)[2]。(3)將所切取島狀皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋患指指端創(chuàng)面,于創(chuàng)緣間斷減張縫合數(shù)針,絲線(xiàn)縫合余創(chuàng)口。(4)如皮瓣供區(qū)創(chuàng)面足夠大不能一期縫合閉合術(shù)口,可于同側(cè)前臂內(nèi)側(cè)切取適量皮片,絲線(xiàn)縫合皮片供區(qū),修整皮片縫合于患指皮瓣供區(qū),留置長(zhǎng)線(xiàn)打包加壓包扎。(5)如患者患指無(wú)骨折及無(wú)肌腱損傷,患者術(shù)后即可馬上恢復(fù)功能鍛煉。術(shù)后10 d可拆除植皮加壓包觀察植皮皮片成活情況,術(shù)后14 d拆除縫線(xiàn)(圖1)。

    圖1 術(shù)后14 d拆除縫線(xiàn)病例資料

    1.2.2指背筋膜逆行導(dǎo)狀皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損 (1)麻醉起效后,患者平臥于手術(shù)臺(tái),患肢置止血帶,患指創(chuàng)面仔細(xì)清創(chuàng),反復(fù)沖洗創(chuàng)面,一期吻合斷裂肌腱,咬骨鉗咬除部分外露指骨,如患指有甲床殘留,其殘端指骨修整至略低于甲床斷端,以防止皮瓣成活數(shù)月后,部分因皮瓣萎縮導(dǎo)致殘端再次骨外露,結(jié)扎指端指動(dòng)脈斷端。(2)一般于患指近節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣,用美蘭勾畫(huà)出皮瓣的形狀及大小,依次切開(kāi)皮膚、皮下組織,直至伸肌腱腱膜,自患指近端至遠(yuǎn)端銳性分離直至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)近端0.5 cm以?xún)?nèi)。切取皮瓣過(guò)程中需注意:皮瓣近、遠(yuǎn)端均不要超過(guò)指間關(guān)節(jié)(術(shù)口愈合后易致指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限);皮瓣兩側(cè)方均不要超過(guò)手指?jìng)?cè)方中線(xiàn)(易導(dǎo)致皮瓣壞死,必須保留伸肌腱腱膜組織,否則所取皮瓣足夠大需要植皮覆蓋皮瓣供區(qū)時(shí)易致皮瓣供區(qū)移植覆蓋皮片壞死,或即使成活易發(fā)生皮膚與肌腱粘連,影響手指功能);指背筋膜瓣蒂部一般不少于1 cm寬,以防止因筋膜瓣蒂部過(guò)窄影響皮瓣血運(yùn),從而導(dǎo)致皮瓣缺血壞死[3-4]。(3)將所切取的指背筋膜島狀皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋患指指端創(chuàng)面,于創(chuàng)緣間斷減張縫合數(shù)針,絲線(xiàn)縫合余術(shù)口。(4)如患指所取皮瓣足夠大需要植皮覆蓋皮瓣供區(qū)時(shí),于同側(cè)前臂內(nèi)側(cè)以手術(shù)刀切取適量皮片,間斷縫合取皮區(qū)術(shù)口,修整皮片縫合于皮瓣供區(qū),留置長(zhǎng)線(xiàn)打包加壓包扎。(5)如患者患指無(wú)骨折及無(wú)肌腱損傷,患者術(shù)后即可馬上恢復(fù)功能鍛煉。術(shù)后10 d可拆除植皮加壓包以觀察植皮皮片成活情況,術(shù)后2周拆除縫線(xiàn)(如圖2所示)。

    圖2 術(shù)后2周拆除縫線(xiàn)病例資料

    2.結(jié)果

    40例指端皮膚軟組織缺損病例,均于急診清創(chuàng)后行皮瓣修復(fù)術(shù)治療。皮瓣均成活,術(shù)后隨訪皮瓣外形良好,質(zhì)地柔軟,不臃腫,皮瓣顏色與周?chē)つw無(wú)顯著差異,供區(qū)創(chuàng)面愈合良好,患指功能無(wú)明顯影響。

    3.討論

    雙手是健康人群完成日常工作和生活的最重要器官。隨著機(jī)械現(xiàn)代化、工業(yè)以及農(nóng)業(yè)的發(fā)展手外傷屢見(jiàn)不鮮,手指皮膚軟組織缺損后神經(jīng)、骨及肌腱外露,如不能及時(shí)覆蓋修復(fù),后期會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面感染、外露肌腱及骨壞死、骨髓炎等并發(fā)癥。以往由于醫(yī)療技術(shù)落后常簡(jiǎn)單行殘端修整手術(shù)治療,雖然手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)時(shí)間快,但其導(dǎo)致的患指短縮即影響患指美觀,又影響患指功能,同時(shí)所造成的患指部分缺失又是其一生的遺憾。現(xiàn)隨著醫(yī)療技術(shù)的提高以及人們生活條件的提高,人們對(duì)手指的功能及美觀要求越來(lái)越高,對(duì)于該類(lèi)患者皮瓣修復(fù)手術(shù)不失為一種合適的治療選擇。

    可以選取修復(fù)的皮瓣較多,如:鎖骨下皮瓣,指背筋膜逆行島狀皮瓣,腹股溝皮瓣、魚(yú)際皮瓣、指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、腹部隨意皮瓣、各種游離皮瓣等[5],但考慮到患者術(shù)后的舒適性、患指局部美觀以及是否利于患者術(shù)后患指早日功能鍛煉,對(duì)于指端皮膚軟組織缺損,可以采取指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣和指背筋膜逆行島狀皮瓣進(jìn)行手術(shù)治療。指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣及指背筋膜逆行島狀皮瓣具有手術(shù)操作難度小,皮瓣易成活,術(shù)后患指功能及外觀均較滿(mǎn)意等特點(diǎn)。

    綜上所述,對(duì)于指端皮膚軟組織缺損患者,指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣及指背筋膜逆行島狀皮瓣修復(fù)不失為行之有效的皮瓣修復(fù)手段。手術(shù)操作難度小,皮瓣血運(yùn)可靠,術(shù)后皮瓣易成活,皮瓣外形良好,質(zhì)地柔軟,不臃腫,皮瓣顏色與周?chē)つw無(wú)顯著差異,供區(qū)創(chuàng)面愈合良好,患指功能無(wú)明顯影響,適合于基層醫(yī)院開(kāi)展應(yīng)用。

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