王 弦,李 寧,吳燕妮,劉鵬飛,齊保健
(首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院 北京 100043)
變應(yīng)性鼻炎(AR)實(shí)質(zhì)即過(guò)敏性鼻炎,典型癥狀即噴嚏、鼻癢、鼻黏膜腫脹、鼻分泌亢進(jìn),而鼻息肉作為變應(yīng)性鼻炎的常見合并癥,若得不到有效治療會(huì)因息肉的異常變大導(dǎo)致鼻腔通氣被阻斷,對(duì)通氣功能造成影響[1]。因內(nèi)鏡技術(shù)的日漸成熟,鼻內(nèi)鏡下高選擇性鼻后外側(cè)神經(jīng)切斷術(shù)在該疾病治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2]。為了進(jìn)一步了解該手術(shù)方式的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)將手術(shù)開展的相關(guān)要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)并將其匯報(bào)如下。
選取我院2016年1月—2018年1月接診的70例中-重度變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者為對(duì)照組,其中男36例、女34例,年齡19~53歲,平均年齡(39.3±0.2)歲;以2018年5月—2020年9月該院接診的70例中-重度變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者為研究組,其中男37例、女33例,年齡20~56歲,平均年齡(38.5±0.4)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①通過(guò)典型表現(xiàn)、變應(yīng)原特異性IgE陽(yáng)性檢查、鼻分泌物涂片嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性檢查判定為變應(yīng)性鼻炎;②經(jīng)影像學(xué)檢查確定存在鼻息肉;③為保證研究的準(zhǔn)確性,所選患者年齡均在18周歲以上。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有支氣管哮喘且正處于急性發(fā)作階段者;②因其他肺部疾病導(dǎo)致肺功能異常者;③伴有肝腎功能異常、急性感染或凝血障礙等不能耐受手術(shù)者;④伴有精神類疾病者。
對(duì)照組行鼻息肉切除與鼻竇開放術(shù)治療。具體流程為:患者全身麻醉平臥位,鼻內(nèi)鏡下將鼻息肉切除留送病理,經(jīng)Messrklinger術(shù)式將鉤突切除,保持篩泡充分顯露且用直頭咬鉗鉗破篩泡壁,再達(dá)前后組篩竇,擴(kuò)大蝶竇、上頜竇、額竇自然開口;若患者存在鼻中隔偏曲而誘發(fā)通氣與引流障礙者應(yīng)先作鼻中隔偏曲矯正術(shù),經(jīng)電凝止血,手術(shù)結(jié)束后用可吸收膠原蛋白海綿及膨脹海綿行竇腔及中鼻道填塞,并給予抗感染治療,1~2 d后將膨脹海綿取出,鼻腔局部糖皮質(zhì)激素、鼻腔沖洗等一系列治療,口服促排劑。定期行鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔換藥,到術(shù)腔組織上皮化則停止換藥。研究組在對(duì)照組患者治療基礎(chǔ)上輔以鼻內(nèi)鏡下高選擇性鼻后外側(cè)神經(jīng)切斷術(shù)治療。具體流程為:協(xié)助患者取仰臥位,借助鼻內(nèi)鏡經(jīng)中鼻道,通過(guò)低溫等離子于中鼻甲后端前外側(cè)取縱切口,貼骨面沿腭骨垂直板剝離黏膜,直至篩棘、腭骨蝶突及眶突,暴露蝶腭孔,顯露蝶腭動(dòng)脈和其周圍包繞的神經(jīng)束,用單極針狀電刀、雙極電凝或等離子刀頭在蝶腭孔附近360°選擇性的將翼管神經(jīng)鼻甲分支、顎骨垂直板側(cè)壁分支、鼻中隔分支進(jìn)行切除。手術(shù)結(jié)束后將可吸收膠原蛋白海綿填塞于術(shù)腔,其余圍手術(shù)期處理同對(duì)照組。
將兩組患者治療期間臨床療效、肺功能狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生情況等進(jìn)行比較。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)歸納為:顯效:噴嚏、鼻癢等臨床癥狀完全消失,通過(guò)內(nèi)鏡檢查可見竇口暢通,黏膜上皮化,沒有膿性分泌物,嗅覺恢復(fù)正常;有效:噴嚏、鼻癢等臨床癥狀有所改善,通過(guò)內(nèi)鏡檢查竇口腔黏膜伴有肥厚癥狀,且可見少量小粒肉芽組織,黏膜上皮存在少量膿性分泌物;無(wú)效:臨床癥狀無(wú)任何改善。臨床療效(總有效率)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。肺功能指標(biāo)包括1 s用力呼氣量(FEV1)、FEV1占用力肺活量比(FEV1/FVC)與用力肺活量(FVC)。
采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率[n(%)]表示,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
研究組患者治療后效果更顯著,總有效率高于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者臨床療效與并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]
兩組患者治療后肺功能均有所改善,但研究組患者治療后肺功能指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者經(jīng)不同方案治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比(±s)
表2 兩組患者經(jīng)不同方案治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比(±s)
FVC/L治療前 治療后 治療前 治療后研究組70 1.54±0.18 1.98±0.36 2.23±0.15 1.81±0.16對(duì)照組70 1.55±0.09 1.77±0.20 2.17±0.22 2.13±0.21 t 0.41 4.26 1.88 10.14 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù)FEV1/L FEV1/FVC(%)治療前 治療后研究組70 50.71±5.83 69.14±8.28對(duì)照組70 50.27±6.52 61.16±7.35 t 0.42 6.03 P>0.05 <0.05組別 例數(shù)
變應(yīng)性鼻炎屬于鼻炎治療中較棘手的類型之一,得到了醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注和重視[3],輕度患者僅通過(guò)藥物保守治療可取得不錯(cuò)的控制效果,但若長(zhǎng)期治療效果不佳會(huì)進(jìn)展為中重度變應(yīng)性鼻炎,甚至?xí)喜⒈歉]炎、支氣管哮喘、中耳炎與鼻息肉等癥狀,而中重度變應(yīng)性鼻炎伴鼻息肉因同時(shí)具備鼻炎和鼻息肉雙重問(wèn)題,故而增加了患者痛苦,使得生活質(zhì)量大大下降。
有資料顯示,變應(yīng)性鼻炎鼻息肉長(zhǎng)期得不到有效的治療會(huì)對(duì)下呼吸道功能造成影響導(dǎo)致肺功能受到損傷,病理機(jī)理即:第一、患者鼻黏膜里有各類IgE介導(dǎo)的炎性細(xì)胞,當(dāng)炎性因子達(dá)下呼吸道時(shí)則會(huì)誘發(fā)炎癥,干擾肺通氣功能;第二、患者鼻黏膜清除防御功能降低,可能會(huì)張口呼吸,而沒有通過(guò)加溫加濕以及過(guò)濾的冷空氣和粉塵等會(huì)為鼻黏膜造成刺激,誘發(fā)呼吸道神經(jīng)源性炎癥,增加黏液分泌量,導(dǎo)致肺阻力加重,而為肺功能指標(biāo)造成影響,故而需給予及時(shí)有效的治療來(lái)保障機(jī)體健康。
鼻息肉切除與鼻竇開放術(shù)是該疾病治療的最佳方式。研究表明,神經(jīng)因素在變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中扮演著重要角色[4],當(dāng)變應(yīng)性鼻炎發(fā)生時(shí),鼻腔內(nèi)的神經(jīng)肽物質(zhì)影響血管腺體分泌,同時(shí)經(jīng)由神經(jīng)反射傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng),后者在完成相關(guān)信號(hào)整合后,作用于靶器官的末梢組織導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)[5]。支配鼻腔的副交感神經(jīng)來(lái)源于巖淺大神經(jīng),該神經(jīng)在破裂孔處與巖深神經(jīng)(含有交感神經(jīng))會(huì)合于翼管中,成為翼管神經(jīng)。手術(shù)切斷翼管神經(jīng)可緩解由其支配的腺體分泌功能亢進(jìn),改善變應(yīng)性鼻炎臨床癥狀。近年來(lái),隨著翼管神經(jīng)切斷術(shù)的開展,變應(yīng)性鼻炎患者的治療取得了不錯(cuò)成效,但該術(shù)式由于完全切斷了翼管神經(jīng),常易導(dǎo)致淚腺分泌物減少而出現(xiàn)干眼癥。
隨著對(duì)鼻腔顱底解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的日漸深入以及內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步,鼻內(nèi)鏡下高選擇性鼻后外側(cè)神經(jīng)切斷術(shù)在臨床的應(yīng)用更加廣泛,該手術(shù)主要是將翼管神經(jīng)對(duì)鼻腔交感與副交感神經(jīng)支配的分支神經(jīng)切除,緩解杯狀細(xì)胞與黏液腺刺激從而讓鼻腔分泌物減少,同時(shí)可讓鼻黏膜上皮細(xì)胞固有層水腫得到改善,利于炎癥介質(zhì)的吸收,實(shí)現(xiàn)肺功能的改善與恢復(fù)。同時(shí)不切斷支配淚腺的自主神經(jīng),從而避免出現(xiàn)并發(fā)癥。因此我們對(duì)70例中-重度變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者采用鼻息肉切除與鼻竇開放術(shù)治療的同時(shí),又輔以鼻內(nèi)鏡下高選擇性鼻后外側(cè)神經(jīng)切斷術(shù)治療,研究結(jié)果顯示,研究組患者臨床療效與肺功能指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
綜上所述,對(duì)中-重度變應(yīng)性鼻炎鼻息肉患者可結(jié)合病情需要選擇鼻內(nèi)鏡下高選擇性鼻后外側(cè)神經(jīng)切斷術(shù)進(jìn)行輔助治療利于肺功能改善,在臨床有應(yīng)用價(jià)值。