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    雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大部分切除術(shù)患者優(yōu)甲樂不同應(yīng)用方法的效果觀察

    2021-09-25 01:32:04
    醫(yī)藥前沿 2021年23期
    關(guān)鍵詞:功能手術(shù)

    陳 龍

    (珠海市金灣中心醫(yī)院普通外科 廣東 珠海 519000)

    結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是現(xiàn)代人們的常見病和多發(fā)病[1],其主要原因是受各種因素影響而引起促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH)等內(nèi)分泌物質(zhì)增多后作用甲狀腺組織,致使甲狀腺組織過度增生而形成。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有的在單側(cè),有的在雙側(cè),當(dāng)其增大到一定體積常常需要手術(shù)治療,尤其是雙側(cè)甲狀腺腫的患者,選擇的術(shù)式常常為雙側(cè)甲狀腺大部分切術(shù)[2],但甲狀腺腫手術(shù)切除后常常伴隨不同程度的甲狀腺功能減低,且容易復(fù)發(fā),是困擾臨床醫(yī)師的一大難題。有關(guān)研究資料表明,我國的甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)到18%~30%,明顯要比發(fā)達(dá)國家的10%~15%左右要高。因此采取方法來減少甲狀腺腫的術(shù)后復(fù)發(fā)率是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問題。目前減少術(shù)后復(fù)發(fā)的主要手段是個體化口服優(yōu)甲樂(左甲狀腺素鈉片)[3-4],該藥主要是使甲狀腺內(nèi)的游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)等甲狀腺激素的水平維持正常,抑制TSH的釋放,從而減少對甲狀腺組織的刺激增生來減少甲狀腺腫的復(fù)發(fā),但其療效在國內(nèi)外仍然存在一定的爭議。本文選取行雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)的雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者,術(shù)后根據(jù)患者本身情況予口服左甲狀腺素鈉片,進(jìn)行個體化治療,以探究優(yōu)甲樂對術(shù)后復(fù)發(fā)的作用,報(bào)道如下。

    1.資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018年1月—2020年12月我院收治的80例雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者,根據(jù)患者術(shù)后應(yīng)用優(yōu)甲樂的方法不同分為兩組,各40例。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用優(yōu)甲樂的為觀察組,術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能降低時(shí)才應(yīng)用優(yōu)甲樂的患者為對照組。對照組中男21例,女19例,年齡25~51歲,平均年齡(35.32±5.19)歲,結(jié)節(jié)直徑大小約為1.1~5.8 cm,平均(2.9±0.8)cm。觀察組中男19例,女21例,年齡22~49歲,平均年齡(36.27±5.38)歲,結(jié)節(jié)直徑大小約1.2~5.4 cm,平均有(3.1±0.78)cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本具體方案已上報(bào)我院備案,且由醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后已核準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn):患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查后均確診為雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;患者及其家屬均要求手術(shù)治療;患者入院時(shí)檢驗(yàn)的FT3、FT4及TSH均處于正常范圍;患者均完全知情簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):患者有嚴(yán)重肝腎功能不全、難治性高血壓和糖尿病、心臟病、精神性疾病等基礎(chǔ)性疾?。恍g(shù)后治療拒絕配合患者;存在認(rèn)知障礙以及溝通障礙者;術(shù)前已有甲亢病史;術(shù)中快速病理診斷為非結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,如腺瘤、甲狀腺癌等。

    1.2 方法

    所有患者治療上的手術(shù)方式均為雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù),麻醉方式:氣管插管靜脈復(fù)合全麻,具體過程:麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾,沿頸靜脈切跡上方約兩橫指處頸正中處切開皮膚,逐層切開分離后充分暴露甲狀腺,用超聲刀小心切除左右側(cè)甲狀腺大部分及甲狀腺峽部,切除左右側(cè)甲狀腺時(shí)注意暴露喉返神經(jīng)以避免損傷。術(shù)中切除后送快速冰凍病理檢查,待結(jié)果確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫后關(guān)閉縫合術(shù)區(qū)切口。

    觀察組在術(shù)后每日常規(guī)給予優(yōu)甲樂(左甲狀腺素鈉片,Merck KGaA, Darmstadt,國藥準(zhǔn)字:J20160065,規(guī)格:50 μg×100片)治療,依據(jù)患者個體差異用藥,起始用藥量為25 μg,術(shù)后1個月內(nèi)每周檢查1次甲狀腺功能水平,以調(diào)整用藥維持FT3、FT4處于正常范圍,用藥均1次/d。對照組則根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況,當(dāng)發(fā)生甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)FT3、FT4減低時(shí)及時(shí)應(yīng)用優(yōu)甲樂,保持這2個指標(biāo)的正常。術(shù)后1~6個月內(nèi)則每個月復(fù)測1次甲功水平評估,術(shù)后持續(xù)治療并隨訪6個月后復(fù)查甲狀腺彩超,只要彩超發(fā)現(xiàn)術(shù)后有甲狀腺結(jié)節(jié)增生則視為術(shù)后復(fù)發(fā)。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)兩組患者術(shù)后6個月內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)增生情況。(2)甲狀腺功能:甲功水平對比的時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個月時(shí)抽血檢測甲功的結(jié)果,均采用同一型號的免疫分析儀進(jìn)行檢測。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率[n(%)]表示,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.結(jié)果

    2.1 甲狀腺功能水平對比

    手術(shù)前,兩組患者甲狀腺功能相關(guān)激素FT3、FT4和TSH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在術(shù)后1周、6個月時(shí),觀察組的FT3、FT4高于對照組,而TSH水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組手術(shù)前后的甲狀腺功能相關(guān)激素水平對比(±s)

    表1 兩組手術(shù)前后的甲狀腺功能相關(guān)激素水平對比(±s)

    組別 觀察組(n=40)對照組(n=40) t P FT3/(pmmol·L-1) 術(shù)前 5.12±0.33 5.21±0.42 0.129 0.479術(shù)后1周6.21±0.77 5.12±1.01 5.119 0.012術(shù)后6月5.34±0.51 4.41±0.74 4.617 0.001 FT4/(pmmol·L-1) 術(shù)前 16.55±1.77 16.10±1.43 0.145 0.647術(shù)后1周20.01±2.49 17.56±2.82 6.526 0.001術(shù)后6月17.17±1.73 14.71±1.68 5.112 0.001 TSH/(μIU·L-1) 術(shù)前 1.02±0.29 1.14±0.32 0.623 0.433術(shù)后1周0.84±0.41 2.31±0.52 12.421 0.001術(shù)后6月1.03±0.39 1.76±1.09 4.243 0.001

    2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)情況

    術(shù)后6個月內(nèi),觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)1例(2.5%)少于對照組復(fù)發(fā)的7例(17.5%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況對比[n(%)]

    3.討論

    甲狀腺結(jié)節(jié)是人們體檢中比較容易發(fā)現(xiàn)的問題,已成為困擾人們生活質(zhì)量的一大問題。甲狀腺結(jié)節(jié)最常見的表現(xiàn)是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,當(dāng)代人們生活方式多種多樣,飲食習(xí)慣、放射刺激等引起內(nèi)分泌紊亂是引起甲狀腺組織增生,從而形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫[5]。

    目前結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療幾乎只能用手術(shù)的方式,保守治療尚未發(fā)現(xiàn)有很好的手段。甲狀腺內(nèi)的結(jié)節(jié)常常有多個,尤其是雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,因此手術(shù)方式常常會選擇雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)[6],以減少增生結(jié)節(jié)殘留概率,從而達(dá)到減少復(fù)發(fā)的良好治療作用。但手術(shù)切除了大部分甲狀腺組織,殘余少量的甲狀腺組織分泌FT3、FT4等會明顯下降,致使對神經(jīng)垂體負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱,TSH容易分泌過多而刺激殘余甲狀腺濾泡增生,導(dǎo)致甲狀腺術(shù)后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)。優(yōu)甲樂是最早人工應(yīng)用的左甲狀腺素鈉片之一,是一種人工合成的甲狀腺激素,與甲狀腺自然分泌的甲狀腺素相同,它與內(nèi)源性激素一樣,在外周器官中被轉(zhuǎn)化為T3,然后通過與T3受體結(jié)合發(fā)揮其特定作用,從而反饋抑制TSH的釋放,減少對甲狀腺組織的刺激增生來減少甲狀腺腫的復(fù)發(fā)。本文在行甲狀腺大部分切除手術(shù)的同時(shí)予以左甲狀腺素鈉片治療,可抑制術(shù)后TSH的增多,甚至可將機(jī)體中TSH水平降到忽略不計(jì)的水平,進(jìn)而有效預(yù)防參與甲狀腺組織的增生復(fù)發(fā)。

    左甲狀腺素鈉片口服吸收入人體后與特定的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的結(jié)合,結(jié)合率超過99%,吸收入血漿中發(fā)揮作用時(shí),已結(jié)合的左甲狀腺素與游離的交是非常迅速的,表明作用效率高;而且它的平均半衰期約為7 d,能穩(wěn)定有效地維持較長的血藥濃度,因此具有極高的生物利用度[7]。本次發(fā)現(xiàn)雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者行甲狀腺大部分切除術(shù)后口服左甲狀腺素鈉片可明顯降低甲狀腺腫的復(fù)發(fā)率,而且術(shù)后的FT3、FT4、TSH水平均低于未口服的患者,表明左旋甲狀腺素能使術(shù)后患者甲狀腺功能更好地恢復(fù)。但左甲狀腺素鈉片的長半衰期、高蛋白結(jié)合率和高效的轉(zhuǎn)換率,在不同的患者具有不同的耐受情況,患者實(shí)際體質(zhì)量、年齡與心臟情況等都會影響患者的藥物效率和內(nèi)分泌變化[8],一般需要從小劑量開始,慢慢增加明確患者適合的完全劑量,尤其是合并較重的心功能不全類疾病或甲狀腺功能異常時(shí)。

    綜上所述,優(yōu)甲樂在行雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)的雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中常規(guī)應(yīng)用,能有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)率,更好地使甲狀腺功能恢復(fù)。

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