貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員資源配置公平性研究*

江世英 ，梁鑫鑫，胡晗

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院 公共衛(wèi)生與健康學(xué)院，湖北 十堰 442000;2.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地衛(wèi)生管理與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心)

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村居民的健康守護(hù)者，是我國(guó)三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)的網(wǎng)底。鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)著基本醫(yī)療、疾病預(yù)防、婦幼保健、健康教育等初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，在保障廣大農(nóng)民就近獲得基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)等方面具有重要作用，是落實(shí)國(guó)家基層首診政策的重要骨干力量[1]。黨的十九大明確把脫貧攻堅(jiān)作為實(shí)現(xiàn)全面小康社會(huì)的重要內(nèi)容，而鄉(xiāng)村醫(yī)生作用的發(fā)揮將直接影響這一環(huán)的質(zhì)量與成效。2015年以來，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》，貴州省也出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》，這兩個(gè)意見均明確就加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)提出了具體要求[2,3]。

本文的創(chuàng)新點(diǎn)在于，目前有關(guān)衛(wèi)生人員配置研究，研究對(duì)象主要集中在衛(wèi)生人力資源配置、護(hù)理人力資源配置等方面，很少有文獻(xiàn)針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開展研究[4-9，12-15]。貴州省農(nóng)村常駐人口占常駐人口的52%，貴州省農(nóng)村人口數(shù)量多，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的需求量很大，其鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)直接關(guān)系著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的和脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)略的實(shí)施。

1 資料來源

貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)量和貴州省省各區(qū)域劃分參照2015～2019年《貴州省統(tǒng)計(jì)年鑒》；各地區(qū)人口數(shù)據(jù)和面積數(shù)據(jù)源于2015～2019年的《貴州省統(tǒng)計(jì)年鑒》，其中各市區(qū)包括：貴陽市、六盤水市、遵義市、安順市、畢節(jié)市、銅仁市；各州區(qū)包括：黔西南州、黔東南州、黔南州。全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)據(jù)來自于2015～2019年的《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

1.2.1 洛倫茲曲線。洛倫茲曲線以按各地區(qū)的累計(jì)人口(面積)的百分比為 X 軸，以衛(wèi)生資源的累計(jì)百分比為 Y 軸繪制而成[4]，其對(duì)角線為絕對(duì)公平線。洛倫茲曲線越接近絕對(duì)公平線，表示資源配置的公平性越高，洛倫茲曲線的彎曲程度越大，則表示資源配置越不平等[5]。

基尼系數(shù)越接近 0，說明公平性越好[7]，越接近 1 則公平性越差。根據(jù)聯(lián)合國(guó)有關(guān)組織的規(guī)定：基尼系數(shù) <0.2 表示絕對(duì)公平，0.2-0.3 表示相對(duì)公平，0.3-0.4 表示較為合理，0.4 為警戒線，>0.4 為警戒狀態(tài)，0.4-0.5 表示不公平，如果基尼系數(shù)≥ 0.6 則屬高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)[8]。本研究按鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員以及常住人口和地理面積的累計(jì)百分比繪制洛倫茲曲線并計(jì)算基尼系數(shù)，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員資源配置按常住人口分布和按地理面積分布的公平性進(jìn)行定量分析。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。數(shù)據(jù)的錄入和整理，洛倫茲曲線的繪制及基尼系數(shù)的計(jì)算均由 Excel 2010 完成。貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)量與貴州省各縣(市、區(qū))常住人口、地理面積的相關(guān)關(guān)系分析則利用SPSS 22.0完成。

2 結(jié)果

2.1 2014～2018年貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員配置概況

2014～2018年貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員的數(shù)量分別是 16460人、36019人、34684人、35109人、34097人，可以看出2014～2018年，貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員在2014～2015年間增長(zhǎng)速度較快，而在2015～2018年間增長(zhǎng)速度緩慢[12]，出現(xiàn)平行增長(zhǎng)甚至下降趨勢(shì)。每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)分別為0.469人、1.020人、0.975人、0.980人、0.947人，與每年鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生人員數(shù)量的增長(zhǎng)趨勢(shì)相同。根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》中指出“原則上每千人口應(yīng)有一名鄉(xiāng)村醫(yī)生”，可見在2014～2018年間貴州省符合該規(guī)定的僅有2015年達(dá)標(biāo)，其余年份每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生人員數(shù)量均小于1。2014～2018年貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)每平方千米分別為：0.093,0.204,0.196,0.199,0.193。

2.2 2018年貴州省各市州鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員配置情況

2018年畢節(jié)市鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)量最多，為8101人，貴陽市鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員最少，為1638人。每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)量大于1的地區(qū)有，畢節(jié)市、銅仁市、黔東南州，其余各市及州區(qū)均小于1。每平方千米鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)中，最低的是黔南州，最高的是畢節(jié)市。(見表1)

表1 2018年貴州省各市州鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員配置情況(人)

2.3 2014～2018年貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員按人口和按面積的洛倫茲曲線和基尼系數(shù)

圖1顯示，2014-2018年貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員按常住人口分布的洛倫茲曲線分布與絕對(duì)公平線有偏離，但偏離度較小。按地理面積分布的洛倫茲曲線分布亦與絕對(duì)公平線也有偏離，偏離度也較小[9]。根據(jù)基尼系數(shù)計(jì)算公式，計(jì)算得到2014-2018年貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員按常住人口分布的基尼系數(shù)分別是0.138、0.170、0.184、0.168和0.190，按地理面積分布的基尼系數(shù)分別是0.261、0.185、0.183、0.185和0.178。

2.4 貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)量與常住人口數(shù)/地理面積的關(guān)系

貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)量與常住人口數(shù)存在顯著性強(qiáng)相關(guān)關(guān)系(rs=0.923，P<0.001)，貴州省常住人口數(shù)越多，鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)量越多；貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)量與地理面積不存在顯著性相關(guān)(rs=0.546，P=0.069)。這表明貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)量的配置主要依據(jù)是常住人口數(shù)，而不是地理面積。

3 討論

3.1 貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員比例高于全國(guó)平均水平

根據(jù)結(jié)果，結(jié)合《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，2014～2018年，在每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)方面，全國(guó)的平均值為0.77、0.75、0.72、0.70和0.65。除了2014年外，在2015年～2019年期間，貴州省一直高于全國(guó)平均水平。貴州省衛(wèi)生健康管理部門一直重視民間醫(yī)生隊(duì)伍，采取各種措施來引導(dǎo)其合理發(fā)展。貴州省是全國(guó)苗族人口聚集最多的省份，產(chǎn)生于“神農(nóng)嘗百草”的蚩尤九黎時(shí)代的苗醫(yī)藥行業(yè)比較發(fā)達(dá)。2018年，貴州省苗醫(yī)醫(yī)院正式掛牌成立，標(biāo)志著作為鄉(xiāng)村醫(yī)生重要組成部分的苗醫(yī)，獲得了正式認(rèn)可，并擁有了正規(guī)機(jī)構(gòu)。正因?yàn)橘F州省政府部門重視鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，因此其比例高于全國(guó)平均水平。

3.2 貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)量未達(dá)到國(guó)家基本標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》提出的基本要求，每千常住人口應(yīng)不少于1名鄉(xiāng)村醫(yī)生[2]。貴州省也出臺(tái)了《貴州省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》，要求原則上每千人應(yīng)有一名鄉(xiāng)村醫(yī)生，居住分散的行政村可以適當(dāng)增加。就貴州全省范圍來看，在2014～2018年間僅在2015年達(dá)到了該標(biāo)準(zhǔn)，其它年度均沒有達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，這與山東省的情況相似[10]。就貴州省各區(qū)域來看，2018年每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)量大于1的地區(qū)僅有畢節(jié)市、銅仁市和黔東南州等3個(gè)市州，其余各市及州區(qū)均小于1。由此可見貴州省在鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量配置方面仍有很大的改進(jìn)空間。

3.3 貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)量波動(dòng)幅度大

從表2的數(shù)據(jù)來看，2014～2015年，貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生人員數(shù)量有了大幅度的提升，但在2016年出現(xiàn)了下降，2017年又出現(xiàn)了輕度上升，卻在2018年又再次出現(xiàn)下降，出現(xiàn)了較大程度的波動(dòng)。2015年國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》，可能在貴州省政府及相關(guān)部門的努力下得到了有效的實(shí)施，因此其數(shù)量有了大幅度增長(zhǎng)。但是可能大部分新增的鄉(xiāng)村醫(yī)生不愿意留在鄉(xiāng)村，導(dǎo)致了下一年大幅度的下降，這與南京市的情況較為相似[11]。從表2可以看出，2014～2018年貴州省農(nóng)村人口一直處于下降態(tài)勢(shì)。2018年，貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生人員數(shù)量下降比例為2.88%，而同期貴州省農(nóng)村人口下降比例為2.23%。對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，前者下降速度快于后者下降速度。因此，在未來的一定時(shí)期，貴州省可能會(huì)面臨著鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量短缺，引發(fā)醫(yī)療服務(wù)不到位的問題。

3.4 貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員配置處于絕對(duì)公平狀態(tài)

表2 貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員和農(nóng)村人口數(shù)量變化分析(2014-2018)

2014～2018年貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員按常住人口分布的基尼系數(shù)分別是0.138、0.170、0.184、0.168和0.190，按地理面積分布的基尼系數(shù)分別是0.261、0.185、0.183、0.185和0.178。從基尼系數(shù)來看，按人口配置基尼系數(shù)小于0.2；按照按地理面積配置來看，2014年基尼系數(shù)大于0.2，2015～2018年基尼系數(shù)都小于0.2。根據(jù)基尼系數(shù)的判斷準(zhǔn)則，基尼系數(shù)若低于0.2表示絕對(duì)公平，0.2～0.3表示比較公平，0.3～0.4之間表示相對(duì)合理?？梢钥闯鼋?年來，貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員在按常駐人口配置方面處于絕對(duì)公平狀態(tài)。一般來講，按人口配置的基尼系數(shù)部分年份低于0.2是存在的，但是大部分地區(qū)按地理面積配置的基尼系數(shù)均大于0.3，有的地區(qū)甚至在0.4以上[12-14]。因此，從按人口和按面積兩個(gè)方面來看，貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員配置均處在絕對(duì)公平狀態(tài)，說明貴州省在公平性配置方面做得非常好，可以為全國(guó)其它地區(qū)提供學(xué)習(xí)借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

3.5 貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員按人口配置公平性與按面積配置公平性相當(dāng)

從基尼系數(shù)來看，2104年、2105年和2107年三個(gè)年份，出現(xiàn)按常住人口分布的基尼系數(shù)略小于按照地理面積配置的基尼系數(shù)的狀況，而在2016年出現(xiàn)了兩者幾乎相等的情況，2018年又出現(xiàn)稍微大于按照地理面積配置的基尼系數(shù)情況?？傮w來看，兩者的基尼系數(shù)幾乎相等。因此，根據(jù)這一波動(dòng)情況可以認(rèn)為，貴州省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員按人口配置公平性與按面積配置公平性相當(dāng)。這與國(guó)內(nèi)很多按人口配置公平性優(yōu)于按地理面積配置的公平性的研究結(jié)論是不同的[15，16]。原因可能在于貴州省衛(wèi)生健康部門重視鄉(xiāng)村醫(yī)生的公平化配置，另一方面也可能在于貴州省多為山地、高原、丘陵、盆地等地勢(shì)，導(dǎo)致人口分布多為“大雜居，小聚居”的模式，人口分布相對(duì)分散。因此，按照地理面積配置的公平性較高。

4 結(jié)論與建議

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是全面建成小康社會(huì)的重要組成部分，也是實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重要一環(huán)，而鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的核心主體，應(yīng)該重視其配置和建設(shè)問題。

4.1 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展時(shí)代，衛(wèi)生資源、衛(wèi)生人員的流向越來越緊跟市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)，向經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)和城市集中。從2018年全國(guó)各省及直轄市GDP總量和人均GDP排名來看，貴州省排名靠后，屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)。隨著城市化的不斷推進(jìn)，大量農(nóng)村的年輕人涌入城市，越來越少的人愿意留在農(nóng)村，鄉(xiāng)村醫(yī)生亦是如此[17]。另一方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入也一直處于較低狀態(tài)，與其勞動(dòng)投入不能形成有效匹配，這進(jìn)一步加劇了鄉(xiāng)村醫(yī)生的流失。2018年數(shù)據(jù)顯示貴州省農(nóng)村常駐人口占常駐人口的52%，貴州省農(nóng)村人口數(shù)量多，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的需求量很大。因此，需要提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入，留住現(xiàn)有人員，防止其大量流失，同時(shí)也吸引潛在從業(yè)者，從而更好地為貴州省龐大的農(nóng)村人口提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)、鎮(zhèn)級(jí)等四級(jí)衛(wèi)生健康部門，要加大村級(jí)衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)轉(zhuǎn)移支付力度，采取多級(jí)負(fù)擔(dān)方式，共同為提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的合理收入而努力。應(yīng)及時(shí)和足額發(fā)放藥品零差價(jià)補(bǔ)貼、公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼。根據(jù)服務(wù)年限、崗位職責(zé)、學(xué)歷水平等，合理確定補(bǔ)助額度。對(duì)于做出突出貢獻(xiàn)、獲得助理職業(yè)醫(yī)師資格的，要進(jìn)一步提高其收入。

4.2 多途徑培養(yǎng)吸引鄉(xiāng)村醫(yī)生人才

政府部門結(jié)合地理環(huán)境及少數(shù)民族文化等因素，合理調(diào)整和布局鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量，提高偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員的待遇，建立完善的保障體系，構(gòu)建起科學(xué)合理的鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員隊(duì)伍。使得當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)村人口能夠方便就醫(yī)，并享受到較好的醫(yī)療資源服務(wù)。應(yīng)該大力推進(jìn)中等職業(yè)醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，以及全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生后備人才庫，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生后繼有人。同時(shí)，可以與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委員會(huì)、衛(wèi)生院或村委會(huì)聯(lián)系，簽訂定向培養(yǎng)協(xié)議。此外，也可以采取多項(xiàng)措施吸引城市退休醫(yī)生、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作。

4.3 解決鄉(xiāng)村醫(yī)生身份問題

鄉(xiāng)村醫(yī)生的亦醫(yī)亦農(nóng)身份，長(zhǎng)期以來沒有得到明確。村醫(yī)既不屬于事業(yè)單位身份，也有別于完全從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的農(nóng)民身份，這使得村醫(yī)的合法權(quán)益得不到保障，其社會(huì)地位沒有得到認(rèn)同，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿意到農(nóng)村就業(yè)[18]。已經(jīng)有地區(qū)開始解決鄉(xiāng)村醫(yī)生身份問題，2020年5月，山西省天鎮(zhèn)縣人民政府發(fā)布《2020年“鄉(xiāng)招村用”公開招聘鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生公告》，確定擬聘用人員為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編醫(yī)生，享受事業(yè)單位待遇。因此，建議在出臺(tái)鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入制度和績(jī)效考核制度的基礎(chǔ)上，盡可能將現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的事業(yè)單位編制。同時(shí)，要對(duì)其開展職稱評(píng)定工作，提高患者對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任度，從而促使農(nóng)村居民愿意選擇村衛(wèi)生室作為首診機(jī)構(gòu)。