基于風險管理理論的醫(yī)保定點醫(yī)院ICD編碼上傳規(guī)范化研究*

詹亞梅，宣昭鵬，竇義臣，劉鴻聲

(1.吉林大學附屬一醫(yī)院 ，吉林 長春 130000；2.吉林省社會保險事業(yè)管理局)

國際疾病分類(ICD)編碼是疾病分類、信息統(tǒng)計的重要依據，ICD編碼的正確性對醫(yī)院醫(yī)療信息的準確度有重要影響[1,2]。因滿足醫(yī)院管理和醫(yī)療付款的需求，ICD編碼作為醫(yī)療付費相關疾病分組的依據，被廣泛用于醫(yī)療保險管理部門的付費管理。目前醫(yī)療保險結算基本上采用單病種限額結算，醫(yī)保定點醫(yī)院需上報給醫(yī)保局ICD編碼，病案首頁疾病的主要診斷選擇和ICD編碼正確率直接影響醫(yī)保機構支付的費用[3,4]。因此，醫(yī)保定點醫(yī)院ICD編碼上傳規(guī)范化對保障定點醫(yī)院、醫(yī)保中心和參保人員的利益至關重要。本研究在分析吉林省內6家醫(yī)保定點三甲醫(yī)院上傳ICD編碼的現狀的基礎上，基于風險管理理論識別醫(yī)院上傳ICD編碼正確率低的原因，并結合關鍵風險點提出編碼上傳規(guī)范化改進措施，旨在促進醫(yī)院ICD編碼上傳的規(guī)范化。

1 醫(yī)保定點醫(yī)院上傳編碼的現狀分析

1.1 資料與方法

隨機抽取2019年吉林省內6家醫(yī)保定點三甲醫(yī)院上傳至省醫(yī)保局1800份患者病案資料，由編碼員檢查每份患者病案，按照《病案信息學》中主要診斷選擇的標準，審核主要診斷選擇和ICD編碼情況，每份病案ICD編碼經4位編碼員確認一致，對照確認的編碼與醫(yī)保定點醫(yī)院上傳至省醫(yī)保局的ICD編碼，比較主要診斷選擇正確率和ICD編碼上傳正確率。

1.2 結果

抽取的1800份病案中，主要診斷選擇正確率為78.17%，上傳至醫(yī)保局的ICD編碼正確率僅為51.61%，6家醫(yī)保定點醫(yī)院主要診斷選擇正確率與ICD編碼正確率差異顯著(P<0.05)，主要診斷選擇正確但上傳至醫(yī)保局的編碼錯誤比率高達26.56%(見表1)。國家衛(wèi)健委《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2020版)》要求嚴格落實國家有關法律法規(guī)以及病歷書寫、分類編碼、管理與應用相關規(guī)定，建立門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質量控制制度。

2 醫(yī)保定點醫(yī)院上傳ICD編碼的風險管理

ICD編碼是醫(yī)療付費相關疾病分組的依據，編碼錯誤率高對規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用有一定影響，也不利于醫(yī)院數據的統(tǒng)計和病案信息的利用。因此需要識別編碼上傳流程中的關鍵風險點，提高ICD編碼上傳的規(guī)范性。風險管理理論能通過風險識別、風險量化等步驟識別醫(yī)保定點醫(yī)院上傳ICD編碼過程中的關鍵風險點?；诖?，本研究將風險管理理論用于分析醫(yī)院上傳ICD編碼正確率低的原因，并針對識別的關鍵風險點結合現狀予以改進以提高上傳編碼的正確率。

表1 定點醫(yī)院主要診斷選擇與ICD編碼上傳情況比較

2.1 風險識別

醫(yī)保定點醫(yī)院ICD編碼上傳規(guī)范化涉及到信息系統(tǒng)、人員配備及工作流程等多個環(huán)節(jié)，本研究選取6家醫(yī)保定點三甲醫(yī)院的編碼員、醫(yī)師、醫(yī)?？迫藛T等共計90名人員，通過訪談的形式，識別了醫(yī)院ICD編碼上傳規(guī)范化過程中的11個關鍵風險點，具體見表2。

表2 醫(yī)保定點醫(yī)院上傳ICD編碼過程中的風險識別及編碼

2.2 風險量化

根據風險識別確認的關鍵風險點，對選取的6家醫(yī)保定點三甲醫(yī)院的編碼員、醫(yī)師、醫(yī)?？迫藛T等90名人員采用問卷調查法進行各風險點的風險量化，問卷包括發(fā)生可能性和發(fā)生后果兩個維度，根據可能性和嚴重程度采用里克特5點計分，得到各風險點的分值，具體見表3。

表3 醫(yī)保定點醫(yī)院上傳ICD編碼過程中各風險點量化計分

根據風險量化計分結果，建立ICD編碼上傳規(guī)范化“緊急-重要”矩陣：

①緊急且重要：3.5分<可能性≤5分且3.5分<后果≤5分；分布風險點包括Risk04、Risk05、Risk09、Risk10、Risk11。

②不緊急但重要：0分<可能性≤3.5分且3.5分<后果≤5分；分布風險點包括Risk01、Risk02、Risk06、Risk08。

③緊急但不重要：3.5分<可能性≤5分且0分<后果≤3.5分；分布風險點包括Risk03。

④不緊急且不重要：0分<可能性≤3.5分且0分<后果≤3.5分；分布風險點包括Risk07。

2.3 醫(yī)保定點醫(yī)院ICD編碼上傳正確率低原因分析

根據ICD編碼上傳規(guī)范化“緊急-重要”矩陣，分析醫(yī)保定點醫(yī)院ICD編碼上傳正確率低原因：

目前，較多醫(yī)院ICD編碼上傳工作主要由臨床醫(yī)師完成，信息中心直接上傳醫(yī)師生成的ICD編碼，由于臨床醫(yī)師未接受過ICD編碼專業(yè)培訓，缺乏對編碼知識的了解，而ICD各系統(tǒng)疾病章節(jié)中的雙重分類編碼、假定分類編碼等不同分類編碼規(guī)則未經過系統(tǒng)培訓很難掌握[5,6]。醫(yī)師因未掌握ICD編碼規(guī)則，通常只能調用編碼庫的診斷名稱進行編碼，導致上傳ICD編碼正確率不高。

主要診斷選擇和ICD編碼工作經由具有編碼資質的專業(yè)編碼員審核是提高ICD編碼正確率的關鍵[7,8]。編碼員是ICD編碼工作的主要負責人員，編碼員的業(yè)務素質是上傳編碼正確率的決定性因素。當前，大多數編碼員由醫(yī)技人員或非醫(yī)學專業(yè)人員改行組成，并未經過正規(guī)系統(tǒng)化培訓，ICD編碼專業(yè)素質水平不高。由于部分人員缺乏醫(yī)學知識，編碼的對照主觀性較大，影響編碼的準確性。同時，由于醫(yī)保費用結算是總額預付制，編碼上傳的質量不影響醫(yī)保定點醫(yī)院的自身利益，醫(yī)院對ICD編碼上傳質量重視程度不高，在一定程度上影響了上傳ICD編碼的正確率[9]。

經調查研究發(fā)現，不同醫(yī)保定點醫(yī)院使用的ICD編碼庫有所不同，同時編碼庫中的編碼細目也不統(tǒng)一，個別醫(yī)院對編碼庫的更新不及時，這些信息系統(tǒng)方面存在的不足導致上傳至醫(yī)保管理部門的ICD編碼規(guī)范化程度不高。

3 醫(yī)保定點醫(yī)院ICD編碼上傳規(guī)范化改進措施

通過ICD編碼上傳規(guī)范化“緊急-重要”矩陣可以發(fā)現，醫(yī)保定點醫(yī)院在工作流程、人員配備和信息系統(tǒng)方面存在不同的風險點，國內研究者關于黑龍江、廣西等醫(yī)保定點醫(yī)院ICD編碼上傳規(guī)范化的研究也證實普遍存在編碼員專業(yè)技能欠缺、編碼員審核病案不仔細等問題[10]，也基本印證了本研究識別的醫(yī)保定點醫(yī)院上傳ICD編碼錯誤率高的關鍵風險點，因此，需要針對風險點的不同類別從工作流程、人員培訓和信息系統(tǒng)改善方面進行改進，提高醫(yī)保定點醫(yī)院ICD編碼上傳的規(guī)范性。

3.1 建立編碼管理制度，完善編碼上傳工作流程

嚴謹科學的工作流程能夠提高醫(yī)院上傳ICD編碼的質量，定點醫(yī)院應建立編碼管理制度，完善編碼上傳工作流程，充分發(fā)揮編碼員的作用[11]。首先，要明確ICD編碼工作主要由編碼員完成，增強編碼員工作過程中的責任心。編碼員要通讀患者病案，審核主要診斷，若主要診斷選擇正確，選擇與主要診斷匹配ICD編碼，完成ICD編碼上傳工作；若主要診斷選擇錯誤，與臨床醫(yī)師溝通并重新確認主要診斷，及時完成編碼上傳工作。編碼員在編碼的過程中要認真閱讀病案資料，仔細查閱手術記錄、病程記錄和病理報告等相關記錄，保證病案首頁信息準確。其次，建立編碼員互查小組，實行編碼員編碼工作互查。編碼員相互間隨機檢查上月上傳的ICD編碼，若對編碼有異議，則小組內共同討論以確定準確編碼，對互查發(fā)現的問題進行集中講解，促進編碼水平不斷提高。再次，編碼員與醫(yī)師間建立溝通機制。編碼員與醫(yī)師的充分溝通能有效提高編碼的準確性，編碼員在編碼工作中常會在疾病種類、疾病性質、手術術式等方面遇到理解困難，及時與醫(yī)師溝通，能夠解決編碼過程中的理解疑問，提高編碼準確性[12,13]。同時，能夠將病案中發(fā)現的書寫不規(guī)范等問題及時反饋給醫(yī)師，提高其疾病診斷書寫的規(guī)范性。

3.2 完善編碼培訓制度，提高編碼員和醫(yī)師編碼知識水平

高業(yè)務素質的編碼員需要進行長期培養(yǎng)，編碼員需加強醫(yī)學及專業(yè)知識的繼續(xù)教育以不斷提高自身素質[14]。編碼員可以通過向臨床醫(yī)師求教、自學等方式豐富醫(yī)學知識。醫(yī)保定點醫(yī)院應安排編碼員定期參加國內ICD編碼知識學習和培訓。在院內或科內組織以病案管理崗位職責及相關法律法規(guī)、國際疾病分類知識、手術操作分類知識等內容為中心的培訓，并將編碼正確率納入編碼員的個人績效考核。

臨床醫(yī)師由于未接受過ICD 編碼知識的系統(tǒng)性學習和培訓,對ICD分類基本原則的了解不夠充分，一定程度上制約著ICD編碼的質量[15]。醫(yī)保定點醫(yī)院應面向全院臨床醫(yī)師普及ICD編碼知識，講解病案首頁填寫規(guī)范、ICD分類知識，掌握ICD編碼對病案首頁填寫規(guī)范的具體要求，豐富ICD分類知識，更好地支持ICD編碼工作進行，從而保障ICD 編碼上傳的規(guī)范化。

3.3 建立統(tǒng)一的ICD編碼數據庫，保證上傳編碼的準確性

采用標準的、統(tǒng)一的ICD-10數據庫是保證ICD編碼上傳質量的基礎[16]。醫(yī)保管理部門和醫(yī)保定點醫(yī)院應加強溝通，采用適應我國臨床實際需要的疾病診斷名稱的統(tǒng)一ICD編碼，進一步推進信息系統(tǒng)的標準化和規(guī)范化建設，為醫(yī)保定點醫(yī)院ICD編碼上傳的規(guī)范化工作奠定基礎，做好醫(yī)保基金支出的有效控制。

醫(yī)保定點醫(yī)院要安排專人負責ICD編碼庫的及時維護更新，做好醫(yī)院庫與標準庫的連接轉換工作。建立疑難編碼討論制度，對于院內碼的添加或停用，必須由編碼人員共同討論決定。

3.4 醫(yī)保局加強上傳編碼質量監(jiān)管，提高醫(yī)院對編碼工作的重視程度

醫(yī)保管理部門應組織編碼專業(yè)人員定期檢查醫(yī)保定點醫(yī)院病案的主要診斷選擇和上傳ICD編碼質量，及時將檢查中發(fā)現的問題反饋給醫(yī)院管理部門，督促醫(yī)保定點醫(yī)院的管理者提高對上傳ICD編碼質量的重視程度，并將上傳ICD編碼的質量作為考核指標納入對醫(yī)院的年度考核，獎優(yōu)罰劣，不斷促進ICD編碼上傳工作的規(guī)范化。