DRGs支付方式改革前后醫(yī)院技術(shù)效率比較研究*——以F市為例

李超凡，何佳琳，楊燕綏

(清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，廣東 深圳 518000)

提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率是深化醫(yī)改和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要目標(biāo)，對(duì)實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃目標(biāo)具有重要意義。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是撬動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生效率提升的重要杠桿。本研究旨在測(cè)算并比較F市實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)支付方式改革前后醫(yī)院技術(shù)效率的變化情況，為繼續(xù)推廣DRGs支付方式改革和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供依據(jù)。

1 資源來源與研究方法

1.1 資料來源

F市2018年開始對(duì)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有的103家醫(yī)院實(shí)施DRGs付費(fèi)。為對(duì)DRGs付費(fèi)績(jī)效進(jìn)行系統(tǒng)全面評(píng)估，課題組根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)和地理位置，共收集了62家醫(yī)院2017～2018年的統(tǒng)計(jì)年報(bào)表。經(jīng)過數(shù)據(jù)整理和清洗后，獲得45家樣本醫(yī)院的投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(Data Envelopment Analysis, DEA)是一種多投入多產(chǎn)出的非參數(shù)方法，其原理是通過線性規(guī)劃技術(shù)構(gòu)建所有決策單元的有效生產(chǎn)前沿面，各決策單元與生產(chǎn)前沿面之間距離的比值即為各決策單元的相對(duì)效率[1, 2]。DEA具有無需假定生產(chǎn)函數(shù)、不用考慮隨機(jī)誤差、便于分解和分析影響因素等優(yōu)點(diǎn)，因此被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、體系或區(qū)域的效率測(cè)量研究中[3, 4]。本文采用C2R和BC2模型測(cè)量醫(yī)院的技術(shù)效率和純技術(shù)效率，技術(shù)效率除以純技術(shù)效率得到規(guī)模效率值。為提高效率測(cè)量的準(zhǔn)確性，本文采用Bootstrap法對(duì)傳統(tǒng)模型進(jìn)行糾偏[5]。

1.3 投入產(chǎn)出指標(biāo)的選擇

參考國(guó)內(nèi)外醫(yī)院效率研究中選用頻率較多的指標(biāo)[6-8]，以及樣本醫(yī)院各指標(biāo)間的相關(guān)性，本文選取了床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)療成本作為投入指標(biāo)，選取出院人數(shù)、門急診人次數(shù)、醫(yī)療收入作為產(chǎn)出指標(biāo)。

1.4 數(shù)據(jù)處理與分析

應(yīng)用Stata16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，應(yīng)用R語(yǔ)言的Benchmarking包計(jì)算Bootstrap-DEA，Bootstrap過程放回抽樣2000次。連續(xù)性指標(biāo)應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；不同類型醫(yī)院效率的比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 樣本醫(yī)院基本特征

納入分析的45個(gè)樣本醫(yī)院，主要是二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)及以下的醫(yī)院，占比分別為47%和33%，三級(jí)醫(yī)院有9個(gè)(20%)。非營(yíng)利性醫(yī)院34個(gè)，占比76%，數(shù)量和占比明顯高于營(yíng)利性醫(yī)院。綜合醫(yī)院25個(gè)，占比超過50%，中醫(yī)院、?？漆t(yī)院和其他類型醫(yī)院占比均低于20%。結(jié)果見表1。

表1 樣本醫(yī)院基本特征描述(N, %)

2.2 樣本醫(yī)院投入產(chǎn)出指標(biāo)情況

投入指標(biāo)方面，2017年～2018年，樣本醫(yī)院平均床位數(shù)增加了17張，衛(wèi)生技術(shù)人員增加了20人，醫(yī)療成本增加了2400萬元。不同級(jí)別醫(yī)院的投入產(chǎn)出指標(biāo)變化具有不同趨勢(shì)，一級(jí)及以下醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院的平均床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)呈下降趨勢(shì)，而三級(jí)醫(yī)院的床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別增長(zhǎng)66張和47人。其他類型醫(yī)院的投入與總體趨勢(shì)保持一致。(見表2)

表2 2017～2018年樣本醫(yī)院投入情況

產(chǎn)出方面，樣本醫(yī)院平均出院人數(shù)和門急診人次數(shù)分別減少了12和5170人次，但醫(yī)療收入有所增長(zhǎng)，平均上漲了2300萬元。相比于一級(jí)及以下醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院平均出院人數(shù)門急診人次數(shù)雖然也在下降，但下降幅度較小。(見表3)

2.3 基于Bootstrap-DEA的醫(yī)院技術(shù)效率分析

2017年樣本醫(yī)院技術(shù)效率均值為0.804,純技術(shù)效率均值為0.864，規(guī)模效率均值為0.928；2018年樣本醫(yī)院技術(shù)效率均值為0.782，純技術(shù)效率均值為0.836，規(guī)模效率均值為0.933。技術(shù)效率和純技術(shù)效率小幅下降，規(guī)模效率小幅提升。(見表4)

橫向比較發(fā)現(xiàn)，一級(jí)及以下醫(yī)院的技術(shù)效率最低，其次是二級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)效率值最高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非營(yíng)利性醫(yī)院的技術(shù)效率和純技術(shù)效率均高于營(yíng)利性醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；綜合醫(yī)院和其他類型醫(yī)院的技術(shù)效率值較高，?？漆t(yī)院較高，中醫(yī)院技術(shù)效率最低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 2017～2018年樣本醫(yī)院產(chǎn)出情況

分解分析發(fā)現(xiàn)，純技術(shù)效率和規(guī)模效率低下是導(dǎo)致技術(shù)效率低下的共同原因，而且純技術(shù)效率值低于規(guī)模效率值，是技術(shù)效率低的主要原因。

表4 2017～2018年醫(yī)院技術(shù)效率值

基于Bootstrap-Malmquist-DEA 的醫(yī)院全要素生產(chǎn)率分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于2017年，2018年樣本醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率降低了1.7%，技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率也呈下降趨勢(shì)，分別降低了4.0%、1.8%和2.2%，但技術(shù)變動(dòng)呈進(jìn)步趨勢(shì)，一定程度上抵消了技術(shù)效率的下降。三級(jí)醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院全要素生產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)，分別上升了0.4%和0.2%；三級(jí)醫(yī)院和綜合醫(yī)院的純技術(shù)效率呈上升趨勢(shì)，分別增長(zhǎng)了1.4%和0.4%；中醫(yī)院的規(guī)模效率增長(zhǎng)了0.3%。雖然技術(shù)效率整體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但所有醫(yī)院的技術(shù)變動(dòng)都呈現(xiàn)為技術(shù)進(jìn)步。

表5 2017～2018年樣本醫(yī)院全要素生產(chǎn)率及其變動(dòng)分解情況

3 討論與建議

3.1 整體上醫(yī)院技術(shù)效率未明顯改善

本文研究結(jié)果表明，DRGs支付方式改革后，醫(yī)院短期內(nèi)沒有提高技術(shù)效率。關(guān)于DRGs支付方式改革影響醫(yī)院效率的研究，世界各國(guó)的研究結(jié)果非常復(fù)雜，研究結(jié)論不一致：在瑞典、葡萄牙等國(guó)家的研究發(fā)現(xiàn)DRGs支付改革后醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率提升；而美國(guó)和奧地利等國(guó)家的研究發(fā)現(xiàn)DRGs支付方式改革后醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率無明顯變化[9, 10]。醫(yī)院的管理能力、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和外部環(huán)境等因素都會(huì)影響DRGs支付方式后效率的變化趨勢(shì)[11-13]。

本研究中，推測(cè)醫(yī)院技術(shù)效率未明顯提升的原因：(1)DRGs支付方式改革效應(yīng)的傳導(dǎo)路徑長(zhǎng)，需要經(jīng)過醫(yī)院收入、醫(yī)院管理制度、科室、醫(yī)生行為等多個(gè)環(huán)節(jié)，而且醫(yī)院運(yùn)營(yíng)比較復(fù)雜，涉及利益相關(guān)者眾多[14, 15]。改善醫(yī)療流程、優(yōu)化績(jī)效考核和薪酬管理制度、改變醫(yī)院定位合理收治病人等措施，短期內(nèi)無法實(shí)現(xiàn)，所以在改革后一年，醫(yī)院的技術(shù)效率未明顯改善。(2)從投入指標(biāo)描述可知，樣本醫(yī)院仍在擴(kuò)大規(guī)模，增加床位和技術(shù)人員數(shù)量，但大多數(shù)醫(yī)院處于規(guī)模無效狀態(tài)，提示由于路徑依賴和歷史慣性，醫(yī)院仍然在走規(guī)模擴(kuò)張型發(fā)展路線，沒有及時(shí)提高內(nèi)部管理和效益。

3.2 醫(yī)院技術(shù)效率的變化具有異質(zhì)性

非營(yíng)利性醫(yī)院的技術(shù)效率高于營(yíng)利性醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院在DRGs支付方式改革后，全要素生產(chǎn)率和純技術(shù)效率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，而其他醫(yī)院一般是下降趨勢(shì)，說明不同級(jí)別和性質(zhì)的醫(yī)院在效率變化趨勢(shì)方面具有異質(zhì)性，三級(jí)醫(yī)院、非營(yíng)利性醫(yī)院更趨向于改進(jìn)技術(shù)效率。已有研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院性質(zhì)、管理方式、級(jí)別、補(bǔ)償機(jī)制、法人治理模式等因素都可以影響醫(yī)院的技術(shù)效率[16-22]，與本研究的結(jié)論相似。

發(fā)生異質(zhì)性的原因是：(1)不同類型醫(yī)院對(duì)支付方式改革的敏感度不同。級(jí)別越高的醫(yī)院、醫(yī)保支付占醫(yī)院收入比例越高的醫(yī)院，對(duì)支付方式或補(bǔ)償機(jī)制改革的敏感度越高[20]。在本研究中，三級(jí)醫(yī)院、非營(yíng)利性醫(yī)院的收入主要來源就是醫(yī)保支付，因此對(duì)支付方式的敏感性高，在實(shí)施DRGs支付方式改革后，通過改革醫(yī)院管理制度和技術(shù)進(jìn)步以維持自身收入不受損失的迫切性更嚴(yán)重，所以表現(xiàn)為技術(shù)效率提高。(2)醫(yī)院改進(jìn)效率的能力有差異。技術(shù)進(jìn)步源于新技術(shù)新項(xiàng)目新藥品的開發(fā)應(yīng)用、大型醫(yī)療設(shè)備的配置和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，純技術(shù)效率提升源于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)院內(nèi)外治理機(jī)制的完善和管理模式現(xiàn)代化[16, 17]。三級(jí)醫(yī)院不僅采用新技術(shù)、配備大型醫(yī)院設(shè)備，規(guī)范住院醫(yī)師培訓(xùn)，而且具備較高的管理能力，可以積極開發(fā)臨床路徑、優(yōu)化就醫(yī)路程，控制住院天數(shù)，提高病床周轉(zhuǎn)率，所以實(shí)施DRGs支付方式改革后技術(shù)效率會(huì)有改善。另一方面，樣本醫(yī)院中營(yíng)利性醫(yī)院主要是二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院，醫(yī)保支付占比低，對(duì)DRGs支付方式改革的影響不夠敏感，所以短期內(nèi)沒有提升效率。

3.3 相關(guān)策略與建議

首先，衛(wèi)生與醫(yī)保部門協(xié)同建立綜合、長(zhǎng)效的績(jī)效考核指標(biāo)體系。醫(yī)院外部，多部門協(xié)同，對(duì)實(shí)施DRGs付費(fèi)改革的醫(yī)院建立績(jī)效考核指標(biāo)(包括但不限于醫(yī)療質(zhì)量安全、患者體驗(yàn)、醫(yī)院定位與發(fā)展等)，將考核結(jié)果與醫(yī)院支付、評(píng)價(jià)和院長(zhǎng)選聘掛鉤，共同引導(dǎo)醫(yī)院改變定位和內(nèi)部管理制度。在醫(yī)院內(nèi)部，改革績(jī)效考核與薪酬管理制度。DRGs不僅是一個(gè)醫(yī)保支付方式，更是一套醫(yī)療管理工具，可以對(duì)急性住院病例的資源消耗、診療難度、質(zhì)量安全進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，以提高各科室或醫(yī)生工作績(jī)效的可比性。建議醫(yī)院內(nèi)部建立與DRGs支付相對(duì)接的績(jī)效考核與薪酬支付制度，將醫(yī)保支付的影響效果有效傳導(dǎo)給醫(yī)生，進(jìn)而影響醫(yī)生行為，激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)節(jié)約成本和投入，控制住院時(shí)間，提高效率。

第二，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。一是控制醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，提升規(guī)模效率。目前醫(yī)院仍然處于規(guī)模擴(kuò)張和規(guī)模無效階段[23]，建議控制大醫(yī)院規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)張，規(guī)模效率低的一級(jí)醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院應(yīng)該做好醫(yī)院定位，在人口老齡化背景下積極轉(zhuǎn)型發(fā)展康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理、內(nèi)科和老年病科等科室的床位。二是應(yīng)用現(xiàn)代化管理工具，提高純技術(shù)效率。純技術(shù)效率的提升源自醫(yī)院內(nèi)部制度創(chuàng)新和管理創(chuàng)新。建議醫(yī)院首先根據(jù)病組制定臨床路徑，應(yīng)用品管圈持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)臨床路徑，控制病例成本和住院日；其次，開展醫(yī)院內(nèi)部流程優(yōu)化，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)與管理，加快病床周轉(zhuǎn)率；第三，在醫(yī)院管理中充分應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，打破醫(yī)療信息壁壘，整合院內(nèi)信息，應(yīng)用信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，如智能語(yǔ)音識(shí)別錄入、智能診斷、智能閱片、藥物管理、智能導(dǎo)診等，為醫(yī)院決策和內(nèi)部管理提供數(shù)據(jù)支持，同時(shí)減少不必要的浪費(fèi)和人工成本，建設(shè)智慧醫(yī)院。